APPARATO URINARIO INFERIORE

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1 APPARATO URINARIO INFERIORE G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

2 Apparato urinario inferiore: riferimenti anatomici L apparato urinario inferiore è costituito dalla vescica e dall uretra che consentono il convogliamento dell urina all esterno attraverso la minzione La vescica è un organo impari, muscolo-membranoso del bacino con funzione di serbatoio. A pieno riempimento presenta una forma grossolanamente ovoidale, in cui si distinguono un apice rivolto in alto ed in avanti, una base ed un corpo; quando si svuota, il viscere si appiattisce, le sue pareti collabiscono ed il lume si riduce ad una fessura Nel bacino maschile è delimitata in avanti dal pube, lateralmente dai muscoli otturatori interni e dal muscolo elevatore dell ano, indietro dalle vescichette seminali, dall ultima porzione dei dotti deferenti e dal tratto terminale degli ureteri, in basso dalla prostata Vescica maschile in sezione sagittale Mazzucato fig pag

3 Apparato urinario inferiore: riferimenti anatomici Nel bacino femminile, la base della vescica prende rapporto con la parete anteriore della vagina, con la porzione sopravaginale del collo uterino e con il tratto terminale degli ureteri I mezzi di fissità della vescica sono costituiti dal peritoneo, dalla fascia vescicale, da numerosi legamenti e dall uretra Il peritoneo, addossato alla parete addominale anteriore, si porta a rivestire la faccia superiore della vescica; da questa si riflette lateralmente sulla parete laterale della piccola pelvi, formando bilateralmente il cavo laterovescicale. Posteriormente, mentre nell uomo il peritoneo riveste la faccia anteriore del retto (cavo vescico-rettale del Douglas), nella donna passa sulla faccia anteriore dell utero (cavo vescico-uterino) Vescica femminile in sezione sagittale Mazzucato fig pag

4 Apparato urinario inferiore: riferimenti funzionali La superficie interna della vescica si presenta liscia nel giovane ed irregolare nell anziano Nella base vescicale è apprezzabile un area triangolare priva di pliche mucosa, il trigono vescicale, il cui apice mostra l orifizio interno dell uretra, mentre i due angoli posteriori corrispondono agli sbocchi degli ureteri; posteriormente al trigono esiste una depressione, maggiormente sviluppata nell anziano, detta bassofondo vescicale Vescica maschile in sezione assiale La minzione è un atto volontario condizionato dal grado di riempimento della vescica; esso comporta la contrazione del muscolo detrusore ed il rilasciamento degli sfinteri vescicali. La distensione del viscere, infatti, causando lo scatenarsi di impulsi propriocettori, determina l eccitamento riflesso del muscolo detrusore. Al contrario, l inibizione di tale muscolo e la contrazione dello sfintere favorisce il contenimento delle urine da parte dell organo Mazzucato fig pag

5 APPARATO URINARIO INFERIORE: CISTOGRAFIA G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

6 Apparato urinario inferiore: cistografia La cistografia ascendente o retrograda consente di valutare le reali condizioni morfologiche della vescica quando l indagine per via discendente (urografia) non abbia fornito sufficienti ragguagli Oltre che per tali indicazioni, l esame può rappresentare il presupposto più valido per la ricerca di eventuali reflussi vescicoureterali (cistouretrografia minzionale) L esame viene effettuato con il paziente in posizione supina sul tavolo radiografico (posizione ginecologica) per facilitare l introduzione del catetere uretrale, previo indispensabile vuotamento vescicale da parte del paziente e preliminare radiogramma a vuoto Al paziente viene iniettato, tramite il catetere uretrale, 500 ml di MdC iodato opportunamente diluito. Durante l iniezione si eseguono radiogrammi mirati dalla vescica a vari riempimenti Le proiezioni si eseguono in AP, LL ed oblique

7 Apparato urinario inferiore: cistografia Radiogramma a vuoto Radiogramma durante iniezione di MdC Radiogramma durante iniezione di MdC Carriero fig. 1 e 2 pag. 216 Radiogramma durante iniezione di MdC Carriero fig. 1 e 2 pag. 217

8 Apparato urinario inferiore: cistografia Radiogramma a massimo riempimento Radiogramma in proiezione obliqua Carriero fig. 3 e 4 pag. 217 Radiogramma in proiezione LL Carriero fig. 1 pag. 218

9 Apparato urinario inferiore: cistografia Se l esame interessa lo studio (in fase minzionale) del grado e tipo di abbassamento della base vescicale e dell angolo vescico-uretrale posteriore, vengono ripresi radiogrammi in LL prima e durante la minzione, nella stazione eretta (cistouretrografia minzionale) Cistografia con catenella Si tratta di una variante della cistografia retrograda in cui, prima del riempimento vescicale, si introduce nell uretra e nella vescica una catenella radiopaca Essa ha la funzione di tracciare il decorso dell uretra durante lo studio in LL dell angolo vescico-uretrale posteriore il cui grado di abbassamento massimo viene valutato, anziché in fase minzionale, in apnea di Vansalva (in fase inspiratoria, contraendo i muscoli addominali a glottide chiusa) o con il semplice ponzamento (in fase espiratoria)

10 Apparato urinario inferiore: cistografia Radiogramma durante minzione (LL) Radiogramma durante minzione (LL) Carriero fig. 2 e 3 pag. 218 Radiogramma post-minzionale Carriero fig. 4 pag. 218

11 APPARATO URINARIO INFERIORE: CISTOGRAFIA G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

12 APPARATO URINARIO INFERIORE: URETROCISTOGRAFIA G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

13 Apparato urinario inferiore: riferimenti anatomici L uretra maschile è un condotto della lunghezza di circa 18 cm nell adulto, che ha inizio a livello del meato uretrale interno della vescica e termina alla sommità del glande del pene Nel suo decorso compie una curva a concavità antero-superiore e presenta diversi porzioni: un segamento intramurale, corrispondente al tratto che attraversa la parete vescicale un segmento prostatico, contenuto nella ghiandola omonima un segmento membranoso, compreso nello spessore del trigono urogenitale un segmento cavernoso (o anteriore, avvolto dalle formazioni cavernose del pene Uretrografia ascendente Mazzucato fig pag. 1128

14 Apparato urinario inferiore: riferimenti anatomici L uretra maschile presenta una serie di restringimenti di calibro (a livello del meato interno, della porzione membranosa e del meato esterno) e di dilatazioni del lume (porzione prostatica, tratto iniziale e porzione terminale del segmento cavernoso) L uretra femminile è un condotto della lunghezza di 3-4 cm che ha inizio a livello del meato uretrale interno della vescica e termina in corrispondenza del tetto del vestibolo vaginale. Nel suo decorso, obliquo in basso ed in avanti, prende rapporto anteriormente con la sinfisi pubica, posteriormente con la parete anteriore della vagina, lateralmente col muscolo elevatore dell ano e, nel suo tratto terminale, con la radice dei corpi cavernosi del clitoride Schema anatomo-radiografico di uretrografia ascendente Mazzucato fig pag. 1128

15 Apparato urinario inferiore: uretrocistografia Esistono due metodiche di studio dell uretra (soprattutto maschile), una ascendente o retrograda e l altra discendente o minzionale Si tratta di due metodi in relazione tra loro che vanno di solito applicati uno dopo l altro per completare l indagine radiologica dell uretra nei suoi due principali segmenti, l anteriore ed il posteriore Uretrocistografia ascendente o retrograda Consiste nell iniettare, attraverso il meato uretrale esterno, il MdC radiopaco sotto una pressione moderata (allo scopo di non indurre spasmi o fissurazioni della mucosa), ma sufficiente a riempire l uretra anteriore (peniena e perineale), forzare la resistenza dello sfintere striato a livello del diaframma urogenitale (uretra membranosa) ed iniettare l uretra posteriore (membranosa e prostatica) Questa metodica mette bene in evidenza la parte anteriore dell uretra

16 Apparato urinario inferiore: uretrocistografia Posizione del paziente nella uretrografia ascendente Il paziente è supino sul tavolo radiologico con una gamba flessa sulla coscia che è ruotata verso l esterno con appoggio sul piano del tavolo; l altro arto rimane esteso Con tale manovra si ha la rotazione del bacino che si dispone obliquamente, mentre l uretra viene a trovarsi quasi di profilo (risulterebbe ideale la proiezione LL, resa tuttavia impossibile nella sua realizzazione per il sovrapporsi delle massicce strutture del bacino) Mazzucato fig pag. 1127

17 Apparato urinario inferiore: uretrocistografia Il MdC utilizzato è di solito un composto idrosolubile trijodato Prima dell iniezione del MdC si esegue un radiogramma diretto Durante l iniezione si attuano alcuni radiogrammi con la tecnica della seriografia Molto utile è, quando possibile, l esecuzione di una seriografia a uno o più fotogrammi al secondo Uretrocistografia ascendente con spot camera Mazzucato fig pag. 1130

18 Apparato urinario inferiore: uretrocistografia Uretrocistografia discendente o minzionale Segue di norma l uretrografia ascendete Con essa si mette meglio in evidenza la parte posteriore dell uretra, fornendo ragguagli più precisi dal collo vescicale allo sfintere membranoso, che risulta la parte più stretta di tutto il canale uretrale dopo il meato esterno L attuazione di questa metodica implica il riempimento della vescica; si tratta quindi di una cistouretrografia Il paziente viene messo in stazione eretta e si dispone come nella fase precedente, trovando un appoggio sull arto flesso e ruotato Una bacinella reniforme, tenuta dallo stesso paziente, dà una giusta disposizione alla verga peniena oltre che consentire la raccolta dell urina Durante la minzione si eseguono alcuni radiogrammi, preferibilmente con tecnica seriografica (> 1fotogr./sec)

19 Apparato urinario inferiore: uretrocistografia Cistouretrografia minzionale (seriografia con fotocamera CCD a 1 seriogramma/sec) Mazzucato fig pag. 1137

20 APPARATO URINARIO INFERIORE: URETROCISTOGRAFIA G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A