L accreditamento di eccellenza: l esperienza della Joint Commission negli USA

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1 L accreditamento di eccellenza: l esperienza della Joint Commission negli USA di Marco Elefanti * e Antonello Zangrandi ** 1. Premessa Il tema della ricerca della qualità nella sanità è tema al centro dell attenzione da molti anni e in prospettiva appare elemento essenziale per realizzare non solo un migliore servizio, ma anche per destinare (in modo più selettivo) più selettivamente le risorse, per selezionare programmi pubblici capaci di incidere in modo significativo sulle strutture di offerta, favorendo non solo una migliore appropriatezza nel trattamento dei casi, ma anche una selezione opportuna degli erogatori in base al livello di qualità dei servizi (erogati) offerti. In altri termini i sistemi di miglioramento della qualità rappresenteranno nel futuro il fulcro per realizzare un effettivo cambiamento strategico. In questa direzione appare interessante sviluppare una riflessione sui sistemi di miglioramento della qualità in campo sanitario che si sono sviluppati in questi anni e che possono divenire un utile punto di partenza per realizzare questo obiettivo. Il miglioramento della qualità è sicuramente connesso alla misurazione dei fenomeni sanitari, quali gli input (le caratteristiche delle risorse), le prestazioni erogate, i risultati delle cure sanitari, nonché i processi (le modalità attraverso cui gli input le risorse- sono trasformate in output prestazioni-). La bibliografia su questi temi è ampia e approfondita e sviluppa riflessioni approfondite sugli scopi, sulle misurazioni nonché sui rispettivi impatti gestionali e organizzativi. Autori provenienti da varie discipline hanno sviluppato approfondimenti che hanno messo in evidenza con efficacia i molteplici aspetti dell improvement della qualità nelle strutture sanitarie. Da questa molteplicità e ricchezza di approcci emerge il tema dell accreditamento inteso come elemento che permette tipicamente ad un organismo terzo di valutare la qualità di una struttura sanitarie attraverso una centratura su di una verifica a volte delle condizioni di input, a volte di processo e a volte di output e outcome. Le terminologie sono molto diverse e gli usi proposti anche dal legislatore non sono sempre univoci, così accreditamento e certificazione, eccellenza e miglioramento di qualità assumono nei vari contesti significati particolari e non sempre confrontabili. E perciò necessario innanzi tutto esplicitare il significato attribuito ai vari concetti così da rendere possibile sviluppare specifiche argomentazione. * Professore di Programmazione e controllo Università degli Studi di Parma ** Professore di Economia delle Aziende Pubbliche Università degli Studi di Parma

2 2. L accreditamento di eccellenza e quello istituzionale. Tra le molte definizioni di accreditamento utilizzate, riportiamo nella tabella 1 alcune delle più significative, anche perché formulate da alcuni tra gli organismi più autorevoli sul tema. Tabella 1 Definizioni di Accreditamento JCI (Joint Commission International) L accreditamento è un processo nel quale una organizzazione esterna alle strutture sanitarie, usualmente non governativa, valuta un organizzazione sanitaria per determinare se corrisponda ad un insieme di standard finalizzati a mantenere e migliorare la qualità dell assistenza sanitaria. L accreditamento è solitamente volontario. Gli standard di accreditamento sono normalmente considerati ottimali e raggiungibili. L accreditamento fornisce all organizzazione un mandato visibile per migliorare la qualità delle cure fornite ed assicurare un ambiente di cura sicuro. (International Accreditation Standard for Hospitals, Preview Edition, Joint Commission on Accreditation of Heath Care Organizations, 1999) ExPeRT (External Peer Review Techniques). Processo con il quale un soggetto abilitato valuta un individuo, una organizzazione, un programma od un gruppo, e ne attesta la corrispondenza rispetto a requisiti quali standard o criteri. (ExPeRT Bulletin 1996) ISQua (International Society for Quality in Health Care) L accreditamento è il processo di autovalutazione e di revisione esterna fra pari utilizzato dalle organizzazioni sanitarie per valutare accuratamente il proprio livello di performance relativamente a standards prestabiliti e per attivare modalità di miglioramento continuo del sistema sanitario. Regole operative della federazione, Nelle definizioni riportate si evidenzia come i programmi si basano su processi di autovalutazione e di revisione tra pari, focalizzati comunque sul miglioramento continuo. Questi processi valutativi sono finalizzati ad indirizzare i processi, i risultati e le strutture al miglioramento continuo dei sistemi di erogazione dell assistenza sanitaria. L attivazione dei programmi di accreditamento si può riportare a tre motivazioni di fondo: 1. Interesse delle strutture sanitarie e dei professionisti di essere oggetto di una valutazione oggettiva circa i propri livelli qualitativi. 2. Orientamento delle associazioni professionali e delle Società Scientifiche ad attivare processi di miglioramento che vedano i professionisti come parte attiva, favoriscano la crescita culturale degli operatori, garantiscano i migliori risultati sui pazienti. 3. Esigenza di sottoporre le strutture sanitarie, da parte dei soggetti pagatori, a verifiche di corrispondenza a determinati livelli qualitativi per ottenere l ammissione ai sistemi di pagamento.

3 Le prime due motivazioni restano alla base dei programmi di accreditamento professionale, mentre la terza costituisce il fattore determinante la diffusione dei programmi di accreditamento obbligatorio o istituzionale. Ma, volendo fare oggi una riflessione sulle metodologie di miglioramento e di garanzia della qualità, si deve soprattutto considerare come il contesto socio-culturale e professionale sia profondamente modificato. In tutti i settori, i cittadini sono andati sviluppando una maggiore coscienza dei propri diritti, una crescente richiesta di informazioni e di possibilità di scelta. A fronte di questo profondo cambiamento, i sistemi ed i tecnici dei diversi settori fanno fatica ad adeguarsi, e ciò vale per i più vari settori, dalla burocrazia ai trasporti, dalle telecomunicazioni alla scuola. Nel settore sanitario il processo è di particolarmente significativo e rilevante. Infatti sia il livello di spesa sanitaria da un lato e la maggiore consapevolezza dell utente portano a promuovere sistemi in grado di valutare la qualità. Da quanto detto, nasce l esigenza di nuovi modelli di riferimento, che non abbiano solo una valenza interna, ovvero utilizzabile e riconosciuta solo dai tecnici, ma interna ed esterna o, se si preferisce, trasversale, ovvero riconosciuta come valida ed appropriata sia dagli operatori che dai clienti, verificabile, comparabile, in grado di rassicurare sui livelli qualitativi dell organizzazione e del prodotto, ma anche sull attenzione al cliente (in senso esteso) e sul miglioramento continuo. Le fondamentali esperienze del mondo anglofono si sono storicamente focalizzate sui processi tecnici ed organizzativi, sul coinvolgimento dei professionisti, approfondendo poi aspetti come l integrazione dei servizi e delle attività, in uno sforzo di crescente centratura dell azione organizzativa sui bisogni dell utente. Più recentemente (specie da parte di australiani e statunitensi) si è cercato di identificare una serie di indicatori (di processo e di esito) che dovrebbero meglio informare sui livelli qualitativi degli esiti degli interventi delle organizzazioni, e che queste sono richieste di raccogliere per monitorare le proprie attività. Questa linea di sviluppo è particolarmente interessante e stimolante, ma i risultati prodotti dalle ricerche e dalle sperimentazioni sono ancora limitati. Elemento comune ai diversi modelli resta la promozione del miglioramento continuo, ovvero la ricerca delle condizioni con cui stimolare gli operatori all analisi dei servizi ed al loro miglioramento, in particolare: favorire il coinvolgimento dei professionisti in programmi di miglioramento; sollecitare la analisi delle organizzazioni e, ove, necessario, la riprogettazione delle stesse; fornire consulenza, aiutare i professionisti e le organizzazioni sanitarie a migliorare la qualità delle cure per i pazienti; promuovere l autovalutazione, come strumento di costante monitoraggio e di riflessione sulla propria realtà operativa; l autovalutazione non è sostitutiva della valutazione esterna, ma integrativa, al fine di mantenere attiva l attenzione sulla qualità comparando l autovalutazione (che è continua) con la valutazione esterna (che è periodica); creare le condizioni per un continuo miglioramento dei risultati, ovvero produrre i migliori risultati possibili.

4 Per realizzare questi obiettivi, si è fatto uno sforzo particolare sugli strumenti di valutazione/comparazione, ovvero sui criteri di buona qualità, che devono avere alcune caratteristiche 1 : o misurabilità: possibilità di verificare se la condizione sia o meno presente, o addirittura una sua determinazione graduata, intesa come diversi livelli di adesione al criterio stesso; o riproducibilità: identico giudizio espresso davanti alla stessa condizione da parte di osservatori diversi, o dallo stesso osservatore in momenti diversi; o accettabilità: i soggetti coinvolti devono accettare che determinati fattori vengano sottoposti a valutazione; o congruenza: correlati a fattori di qualità ed agli obiettivi del programma; o specificità: permettono di misurare i fattori di qualità che interessa, e solo quelli; in altre parole, sono influenzati solo dagli elementi previsti, e non invece da altri estranei agli obiettivi dello studio. Nelle esperienze di accreditamento volontario i criteri non vogliono indicare la situazione attuale/statica, ma una linea di tendenza sulla quale coinvolgere il maggior numero possibile di soggetti, e le informazioni raccolte e le interpretazioni elaborate durante la visita sono trasmesse ai visitati per aiutarli a capire meglio la loro realtà aziendale. Nell esperienza della SIVRQ (Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria), i primi elenchi di criteri sviluppati erano stati essenzialmente un lavoro di sintesi, tra i documenti stranieri e le specificità del contesto italiano. Tra il 1994 ed il 1996 venne approfondito il lavoro di ricerca e di elaborazione teorica, per definire un modello generale, utilizzando l analisi sistemica come chiave di lettura dell organizzazione sanitaria, alla luce di numerose esperienze anche italiane sul tema. La focalizzazione si era spostata maggiormente sugli aspetti organizzativi, specie quelli generali. Nella definizione dei diversi documenti si è seguito un percorso che ha visto il confronto tra esperti di settore, con una discussione guidata da esperti di metodologia della qualità e dell accreditamento. Gli specialisti hanno fornito le loro conoscenze per identificare gli elementi più critici per garantire la qualità dello specifico settore, ma la discussione era filtrata da esperti di metodologia per evitare eccessi tecnici e visioni troppo ristrette. Le esperienze od i tentativi in questo campo nel nostro Paese sono stati vari, in alcuni casi, per altro limitati, si sono elaborati solo esercizi di stile o modelli teorici poco praticabili, ma nella maggioranza dei casi le esperienze sono state quanto meno occasione di riflessione dei professionisti su quelle che sono le loro realtà operative, i fattori condizionanti i livelli qualitativi, le proposte per il miglioramento. Il nuovo modello proposto recentemente dalla Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria (VRQ), si configura come strumento volontario di supporto alle organizzazioni ed agli operatori, per aiutarli a valutare, individuare opportunità di miglioramento nel definire obiettivi e percorsi, misurare risultati. Il documento si articola in una parte comune e una serie di parti di settore. La parte comune è un insieme di criteri organizzativi trasversali, ovvero che devono essere soddisfatti da qualunque soggetto (Ospedale, Poliambulatorio, ma anche singolo servizio/unità operativa) voglia fare il percorso di accreditamento volontario. Vi è poi un capitolo sui criteri generali di struttura ospedaliera, seguito da capitoli di settore (direzione medica ospedaliera, pronto soccorso); a 1 Si veda C. Liva, L accreditamento volontario professionale: l espereinza italiana, in F. Di Stanislao e C. Liva, Accreditamento dei servizi sanitari, Centro scientifico editore, Torino 1998.

5 questi confidiamo potranno seguire molti altri, per le specifiche esigenze settoriali, anche se tendenzialmente è preferibile una maggiore trasversalità dei criteri, limitando le specificità agli aspetti essenziali. La proposta può essere utilizzata come semplice di griglia di valutazione e progettazione per le proprie realtà, me più opportunamente queste dovrebbero essere seguite da una valutazione esterna svolta da professionisti esperti ( revisione tra pari ), che siano in grado di formulare giudizi oggettivi ed eventuali osservazioni e consigli. A questi potranno seguire azioni di miglioramento e riprogettazione più oggettive ed appropriate. E comunque necessario che la struttura si dia un organizzazione adeguata, dove la qualità sia identificata come priorità strategica, costituisca la base per tutte le valutazioni ed i programmi, sia condivisa e diffusa. Ciò può essere ottenuto progressivamente, iniziando con obiettivi limitati, da estendere progressivamente su di una linea di priorità/fattibilità definita di volta in volta, ma avendo chiaro l'obiettivo finale complessivo, che è quello indicato dal documento nel suo insieme. L inserimento del processo di accreditamento nella norma italiana, realizzato con il D,Lgs 502/92 ha evidenziato come tutto il processo di crescita che si era sviluppato nel mondo era stato recepito anche dal legislatore nazionale come un valido strumento di superamento della autoreferenzialità del sistema sanitario e della mancanza di verifiche sostanziali, ed in particolare sul piano tecnico ed organizzativo. In questi anni vi sono stati alcuni tentativi di realizzazione di programmi di accreditamento da parte di alcune (poche) regioni, ma quelle che lo hanno fatto hanno giustamente guardato con grande attenzione alle esperienze esistenti. I modelli proposti sono stati diversi, ma l esperienza dell accreditamento, sia internazionale che nazionale, è stata costantemente presente. Il processo volontario e il processo obbligatorio sono, nella procedura e nei contenuti, inevitabilmente diversi, seppure in grado variabile. Ciò deriva anche da alcuni elementi, come illustrato nella Tabella 2.

6 Tabella 2: Gli elementi di distinzione tra accreditamento istituzionale e d eccellenza. Accreditamento Istituzionale Accreditamento volontario all eccellenza Obiettivo selezione fornitori SSR Promozione qualità Opzione obbligatoria Volontaria Ricaduta economica (accesso al Prestigio, immagine mercato) Livello qualità adeguato, non eccellente (ottimizzazione risultati) ricercato nominale Diffusione tra gli tutti Pochi operatori Soggetto Gestore regioni Soggetti terzi Modalità di attribuzione del valutazione conformità Valutazione conformità e consulenza riconoscimento Contenuti istituzionali e tecnica tecnici e scientifici Riferimenti normativa, pianificazione, scientifici stato dell arte ed evidenza scientifica Un possibile elemento di confusione è legato al fatto che talora non si distingue tra autorizzazione e accreditamento. Il processo autorizzativo è focalizzato sulla verifica della rispondenza alle norma esistenti, ed in particolare ad aspetti di sicurezza, impiantistica, norme edilizie ed igienistiche. Ciò non per scelte minimalistiche, ma perché la procedura autorizzativa serve a dare corpo al diritto alla libera iniziativa riconosciuto come diritto fondamentale, che può essere limitato solo da norme specifiche, in questo caso di tipo tutelare. L accreditamento istituzionale è invece un processo di selezione da parte di un acquirente, che nel caso specifico è il Servizio Sanitario Regionale, il quale detta le regole ed i criteri di selezione. Tale processo è finalizzato ad assicurare- attraverso requisiti e standard che si configurano come ulteriori rispetto a quelli autorizzativi- una più elevata qualità delle prestazioni erogate, oltre che una congruenza con i mandati del servizio stesso. Tutto ciò è stato ben definito nel Piano Sanitario Nazionale L istituto dell accreditamento risponde all esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di qualità dell assistenza. Viene realizzato in armonia con le esigenze di programmazione della rete dei servizi, tenuto conto dei bisogni della popolazione assistita, dei livelli di assistenza da garantire e delle risorse finanziarie disponibili. L accreditamento delle strutture pubbliche e private rappresenta il presupposto per la individuazione dei soggetti che, secondo appositi accordi negoziali, concorrono alla erogazione delle prestazioni previste dai piani annuali e pluriennali di attività elaborati dalle Aziende USL. Le caratteristiche essenziali dell istituto dell accreditamento, come definite dal d.lgs 502/92 e successive modificazioni e dal Dpr 14 gennaio 1997, sono le seguenti: l accreditamento si applica, allo stesso titolo, alle strutture sanitarie pubbliche e private; i requisiti funzionali all attuazione dell istituto dell accreditamento sono diversi e ulteriori rispetto ai requisiti minimi autorizzativi, definiti dal DPR 14 gennaio 1997; il compito di definire i criteri per l accreditamento è di conferire lo stato di struttura sanitaria accreditata compete alle singole regioni e Province Autonome.

7 I programmi di accreditamento istituzionali regionali, pur se in maggioranza ancora sperimentali, sono stati occasioni di confronto in diversi contesti ed anche di sperimentazione di modelli diversi, talvolta con scoperta di difficoltà impreviste o sottovalutate. Particolare rilevanza hanno avuto nel richiamare l attenzione degli organi istituzionali sui problemi qualitativi, sull organizzazione efficace, la trasparenza, la affidabilità dei sistemi. Ciò ha trovato particolare evidenza nel recente decreto legislativo 229/99 che ha approfondito la tematica dell accreditamento, dando una serie di indicazioni, e soprattutto riconoscendone le capacità di promozione e garanzia della qualità, oltre che di qualificato strumento di selezione dei fornitori di prestazioni per criteri di qualità. Un punto particolare è quello ove si prevede la partecipazione delle strutture a programmi di accreditamento professionale tra pari (art. 8 quater, comma 4), aspetto interessante, che potrà trovare occasioni di sperimentazioni e di sviluppo, specie laddove gli organismi istituzionali non riuscissero a fornire le risposte adeguate. Questo aspetto è particolarmente rilevante, specie nella fase di applicazione di una norma con evidenti conseguenze significative sul sistema, norma che comunque introduce una nuova metodologia, fortemente innovativa. Va considerato che non è nella tradizione delle nostre organizzazioni sanitarie e nemmeno dei professionisti l abitudine alle valutazioni esterne né all autovalutazione secondo modelli predefiniti. Inoltre vi è una scarsa abitudine a documentare le attività ( cosa si fa ) o le corrette procedure ( come si deve fare ). Ciò viene spesso ritenuto un appesantimento burocratico-formale, e si devono prevedere indubbie difficoltà nella applicazione. E necessario però comprendere che non vi può essere valutazione oggettiva senza precisi elementi di giudizi, e che molta della documentazione richiesta tornerà utile ai servizi stessi (es. livelli di responsabilità, procedure per la manutenzione, per la sanificazione degli ambienti ecc). In questo ambito le esperienze fatte con diverse società scientifiche italiane sono state importantissime, per permettere di capire quali erano le cose che si potevano fare o le cose che non era ragionevole ipotizzare, in quanto o non erano state praticabili od il rapporto costo/beneficio era poco conveniente. Nella nostra esperienza abbiamo potuto verificare come le aziende che hanno potuto contare su professionisti che avevano partecipato ad esperienze di accreditamento volontario hanno avuto mo0lte meno difficoltà ad iniziare rapidamente il processo e raggiungere i migliori risultati Si può rilevare come nella stessa normativa nazionale l accreditamento istituzionale non si limiti a essere solo uno strumento di selezione (anche se questo è il suo primo mandato) ma possa/debba divenire uno strumento di promozione e di garanzia, sia per la regione che per il cittadino/utente. Infatti, il Servizio Sanitario è chiamato non solo a garantire servizi e prestazioni, ma anche efficacia, efficienza, accessibilità, trasparenza, qualità tecnica, e l accreditamento è uno strumento per promuovere e mantenere nel tempo tali componenti, elementi sicuramente comuni anche all accreditamento volontario. Le finalità dell accreditamento conferiscono ai requisiti di qualità un carattere dinamico, in quanto devono essere costantemente aggiornati in relazione alla evoluzione delle tecnologie e delle pratiche sanitarie. I requisiti per l accreditamento devono essere selezionati in quanto effettivamente correlati al processo e, soprattutto, ai risultati finali dell assistenza in termini di efficacia e sicurezza per il paziente. Devono, inoltre, includere la programmazione e la realizzazione di attività formative del personale orientate alla promozione e al mantenimento della qualità assistenziale, nonché l uso appropriato delle prestazioni e dei trattamenti

8 Peraltro, l accreditamento all eccellenza, grazie alla volontarietà di adesione, il diretto coinvolgimento dei professionisti, la riservatezza sui risultati, la assenza di sanzioni, permette di svolgere sperimentazioni su criteri e metodi difficilmente praticabili in altro modo e su ambiti così vasti; però i risultati di queste esperienze possono essere recepiti, come è già ripetutamente avvenuto, anche nell accreditamento istituzionale, semplificando di molto i tempi ed i metodi di realizzazione dei programmi, e permettendo di selezionare come requisiti obbligatori solo elementi già sperimentati, riducendo al minimo le possibili ricadute negative. 2. L esperienza dell accreditamento negli Stati Uniti: L evoluzione dell azione e dell attività della Joint Commission. L esperienza americana dell accreditamento delle strutture sanitarie è il risultato di una serie di azioni promosse dalla professione medica sotto la spinta del dott. Ernest Codman.. Costui nel 1910 sviluppò quello che esgli stesso definì il sistema del risultato finale dell organizzazione ospedaliera. Il sistema si era dato l obiettivo di promuovere negli Ospedali azioni dil follow-up di ogni paziente preso in cura, allo scopo di stabilire l efficacia del trattamento. Questa esperienza dell inizio secolo ultimò con la costituzione della Fondazione dell American College of Surgeon avvenuta nel Nel corso del 1917 l American College of Surgeon predispose il programma per la Standardizzazione degli Ospedali (Hospital Standardization Programme), con l obiettivo di garantire che le istituzioni con i più alti ideali ricevano appropriato riconoscimento dalla professione e quelle meno attrezzate o meno eccellenti possano essere stimolate a elevare la qualità del proprio lavoro. In questo modo i pazienti riceveranno il miglior tipo di trattamento e il pubblico avrà i mezzi per riconoscere le istituzioni votate ai più alti ideali della medicina. (Roberts, James S., Coale Jack G. and Redman, Robert R, A history of the Joint Commission on Accreditation of Hospital, The Journal of the american Medical Association 1987) Tra i requisiti stabiliti dall American College of Surgeons per ottenere l associazione assunse un particolare rilievo la capacità di produrre un adeguata documentazione clinica sui casi trattati a dimostrazione della capacità chirurgica espressa. L adeguamento a tale requisito si rivelò subito particolarmente impegnativo in quanto la propensione espressa dalle diverse strutture di procedere ad una adeguata compilazione delle cartelle era bassa. In particolare nell ambito di un indagine condotta negli ospedali di Stati Uniti e Canada, con il supporto dell Amercian Hospital Association e della Catholic Hospital Conference, emerse la frequente assenza di una adeguata documentazione clinica. L iniziativa promossa e sviluppata da Ernst Codman rispondeva in realtà ad un processo di profonda trasformazione della scienza medica che, negli Stati uniti stava attraversando un periodo di profonda evoluzione e sarebbe di li a poco consacrata al rango di scienza. Gli standard nell approccio Joint Commission costituiscono una serie di requisiti attesi che definiscono alcuni attributi delle strutture sanitarie e dei processi di organizzativi e di cura che devono essere adottati dalle organizzazioni che perseguono la qualità della cura (che è costituita dalla capacità di produrre buoni

9 risultati e i migliori esiti con le risorse disponibili) 3. Tre degli standard erano orientati ad incidere sul funzionamento e sull organizzazione della struttura di supporto con lo scopo di assicurare che fossero i medici stessi, collettivamente, a determinare le regole e le direttive riguardanti il lavoro professionale dell ospedale e ad avere il potere di escludere i colleghi considerati non sufficientemente qualificati e competenti. Il quarto standard riguardava invece le procedure e le regole con cui gestire la documentazione clinica e, quindi, in particolare le modalità di compilazione del le cartelle cliniche, mentre il quinto mirava ad assicurare che le risorse tecniche necessarie per l esercizio della medicina - cioè le attrezzature diagnostiche e terapeutiche appropriate - fossero disponibili. Nel tempo si è moltiplicato il numero degli standard adottati dalla Joint Commission per l accreditamento degli Ospedali oltrechè l oggetto di riferimento dei processi di accreditamento con una estensione dell attività ad altre strutture sanitarie quali le strutture di lungodegenza, l assistenza a domicilio, le strutture per l assistenza psichiatrica. Il numero degli Ospedali accreditati è andato progressivamente aumentando. 4 Nel frattempo il programma di accreditamento era ormai divenuto troppo costoso per essere sostenuto in esclusiva dal College of Surgeons (nel 1950 era costato più di 2 milioni di dollari, interamente coperti con le quote di iscrizione al College of Surgeons). Di conseguenza l American College of Surgeons propose all American College of Physicians e all American Hospital Association di costituire insieme la Joint Commission on Accreditation of Healtheare Organization (nel 1988 ribattezzata Joint Commission on accreditation of Health care Organizations JCAHO a fronte della sua progressiva estensione alle strutture sanitarie non Ospedaliere). I professionisti medici dominavano l organizzazione, anche se è rappresentata l American Hospital Association. Fino al 1993 il Board of Commissioners, forte di 24 seggi, era composto di membri nominati dall American Medical Association, dall American College of Suugeons, dall American Dental Association, dall American Hospital Association e da un rappresentante dei consumatori. Nel 1993 la JCAHO ha raggiunto 4 nuovi seggi al proprio BOARD, occupati da 3 membri pubblici e un infermiere. Dagli ultimi mesi del 2000 il Board della JCAHO è composto: American College of Physicians 3 componenti American College of Surgeons 3 componenti American Dental Association 1 componente American Hospital Association 7 componenti American Medical Association 7 componenti Public Members 6 componenti At Large Nursing Representative 1 componente Totale 28 componenti 3 La definizione di standard adottata dalla Joint Commission. 4 A tutto il 2000 erano circa le strutture sanitarie accreditate dalla Jiont Commission negli USA tra cui: strutture ambulatoriali, 1635 strutture per l assistenza psichiatrica, laboratori analisi, 45 network per l assistenza sanitaria (Management Care), strutture per l assistenza domiciliare, Ospedali, strutture per la lungodegenza, 223 strutture per l assistenza in regime di lungodegenza di tipo farmaceutico.

10 Il sistema di accreditamento JCAHO ha nel frattempo sviluppato una serie di punteggi per stabilire quanto un ospedale sia conforme agli standard. All inizio degli anni 90 esso prevedeva 4 livelli di adeguatezza agli standard: accreditamento con lode ( il 5% circa degli ospedali visitati); accreditamento senza raccomandazioni; accreditamento con raccomandazioni; accreditamento sotto condizione per i casi in cui si rilevavano importanti carenze. In quest ultimo caso alla struttura sanitaria venivano concessi 6 mesi di tempo per realizzare progressi sufficienti a essere collocata in una delle altre categorie. E da considerare infine che gli standard Joint Commission sono stati riconosciuti da più di 40 Stati come sufficienti per partecipare ai finanziamenti Medicare. Dei circa 6000 ospedali cui vengono riconosciute le condizioni per la partecipazione a Medicare, il 77% ha partecipato al processo di accreditamento dalla JCAHO. Questo passaggio di grande rilievo appare fondamentale per comprendere il ruolo di Joint commission che detta norme di comportamento (standard) che sono accolte e recepite sia dal Governo Federale sia dai singoli Stati. In linea di principio, le due caratteristiche gemelle che caratterizzano un sistema di accreditamento se paragonato a un sistema di accreditamento istituzionale sono state mantenute. L organismo che definisce e monitorizza gli standard negli Stati Uniti rimane indipendente: la partecipazione al processo è volontaria. Dal 1999 Joint Commission ha sviluppati standard internazionali che hanno come obiettivo quello di sviluppare una presenza di questo metodo di accreditamento volontario a livello internazionale. 3. Gli standard Joint Commission Lo strumento di riferimento per l accreditamento, sia quello storico americano che quello internazionale, è un sistema organico di standard. L obiettivo di ciascuno standard è quello di individuare un comportamento o una serie di comportamenti che permettono di promuovere la qualita. Questi standard definiscono in forma sistematica di aspettative raggiungibili per le attività ospedaliere che ne coinvolgono la struttura, i processi e gli esiti. Tali standard dovrebbero quindi essere complessivamente in grado di esplicitare, dimostrare e misurare la qualità delle cure ospedaliere in contesti diversi. Di conseguenza dovrebbero essere in grado di consentire una organizzata e finalizzata gestione delle attività di miglioramento. L approccio del sistema di standard è definibile olistico. Il sistema JCI prende in considerazione l ospedale nella sua interezza come organizzazione complessa organizzata in base a determinate funzioni, come tale l accreditamento si rivolge necessariamente a tutta la struttura e non a una parte di essa. Al fine di assicurare la adattabilità del modello di accreditamento JCI agli eterogenei sistemi ospedalieri internazionali, questi standard sono stati sviluppati e selezionati da un gruppo di studio cosmopolita. Tale gruppo comprende partecipanti, di diverse professionalità sanitarie e gestionali, provenienti da sette delle maggiore regioni mondiali: Europa Occidentale, Europa Centrale e dell Est, Medio Oriente, America Latina e America Centrale, Asia, Oceania, Africa.

11 Il consenso sugli standard dato da esponenti di paesi diversi, è essenziale al fine di rendere il sistema applicabile a contesti con proprie specificità culturali, religiose e a sistemi legali ed organizzativi eterogenei, fermo restando il mantenimento di un livello uniforme che garantisca e assicuri alti standard riferiti alla cura del paziente e alla sua sicurezza. Gli standard sono raccolti in un Manuale che viene periodicamente aggiornato e rivisto. Tale pubblicazione intitolata Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals è la base del sistema di accreditamento internazionale. L edizione attualmente in uso è la prima edizione ufficiale pubblicata nell anno Struttura degli standard JCI Il sistema di standard JCI è costruito in modo da prendere in considerazione le principali funzioni orientale al paziente e all organizzazione. I cinque capitoli di standard orientati al paziente prendono in considerazione ciò che viene fatto direttamente o indirettamente per e al paziente. I sei capitoli relativi all organizzazione fanno riferimento a tutto quanto viene fatto dalla struttura e dai suoi leaders per garantire e mantenere la qualità della cura attraverso una corretta organizzazione. Standard orientati al paziente Accesso e continuità cura (ACC) Diritti del paziente e della famiglia (PFR) Valutazione del paziente (AOP) Cura del paziente (COP) Educazione paziente e famiglia (PFE) Standard orientati alla organizzazione Gestione e miglioramento qualità (QMI) Prevenzione e controllo infezioni (PCI) Governo, leadership e direzione (GLD) Sicurezza e gestione struttura (FMS) Formazione qualificazione personale (SQE) Gestione informazioni (MOI) Il sistema di standard JCI è comprensivo di 355 standard. Esistono due tipi di standard in base all importanza, gli uni denominati bold sono quelli più rilevanti. Gli standard bold sono complessivamente 170 e sono considerati standard essenziali ai fini dell accreditamento JCI, le aziende accreditate devono infatti dimostrare un accettabile compliance a tutti gli standard bold. I criteri che stanno alla base sono: tutela dei i diritti fondamentali del paziente e dei famigliari; diretta implicazione sulla sicurezza;

12 riduzione del rischio insito nel processo assistenziale. l numero di standard bold orientati al paziente, specie nei capitoli relativi ai diritti del paziente, alla educazione sanitaria e ai processi di cura e valutazione è particolarmente alto, rispetto ai core standard presenti nei capitoli relativi all organizzazione. Questo a testimonianza di una priorità assegnata alla tutela del paziente dal sistema di accreditamento Joint Commission. Come è costruito uno standard? Ciascuno dei 355 standard internazionali della Joint Commission si compone delle seguenti parti: descrizione intento elementi misurabili La descrizione è il titolo dello standard che ne descrive il contenuto. L intento è una spiegazione del razionale di quello specifico standard. Spiega quindi per quale motivo esiste lo standard, ne descrive le componenti e ne spiega le relazioni. Gli elementi misurabili costituiscono una declinazione puntuale dell intento. Scompongono quindi lo standard nelle sue componenti in forma che sia reso esplicito cosa viene valutato per definire la compliace o meno allo standard. Per esempio si consideri lo standard bold tratto dal capitolo PCI (Prevenzione e controllo delle infezioni) Standard PCI.4 Guanti, mascherine, detergenti e disinfettanti sono disponibili e usati correttamente dove richiesto. Intento Fondamentali ai fini della prevenzione e del controllo delle infezioni sono il lavaggio delle mani, le tecniche di sbarramento delle infezioni e le sostanze disinfettanti. L azienda identifica le situazioni in cui è richiesto l uso di guanti e mascherine e fornisce l addestramento sul loro corretto utilizzo. Detergenti e disinfettanti sono situati nelle aree dove sono richiesti il lavaggio delle mani e le procedure di disinfezione. Il personale è inoltre istruito sul corretto lavaggio delle mani e sulle corrette procedure di disinfezione. Elementi Misurabili 1. L azienda identifica le situazioni in cui è richiesto l uso di guanti e/o di mascherine. 2. Guanti e/o mascherine sono correttamente usate nelle situazioni identificate. 3. L organizzazione identifica le aree dove sono richiesti il lavaggio delle mani e le procedure di disinfezione. 4. Il lavaggio delle mani e le procedure di disinfezione sono correttamente eseguiti in quelle aree. Come viene assegnato un punteggio allo standard? A ciascuno standard viene assegnato un punteggio sulla base delle rilevazioni effettuate durante la visita di accreditamento. Tale visita viene effettuata da un

13 team multi-disciplinare composto da un medico, un infermiere e un esperto amministrativo. Tale verifica viene svolta sulla base della documentazione esistente, ma anche sulla base dell osservazione diretta della realtà ospedaliera, di interviste al personale o a pazienti o a famigliari. L esame delle procedure e dei documenti è quindi solo premessa a cui segue l osservazione pratica della loro diffusione e applicazione. Il punteggio assegnato allo standard risulta dalla media del punteggio assegnato a ciascun elemento misurabile che lo compone. Tale punteggio può essere 0; 5, 10 ; sulla base rispettivamente delle verificata non corrispondenza assoluta della realtà osservata a quanto prescrive lo specifico elemento misurabile o della parziale o totale corrispondenza ad esso. Il punteggio complessivo pesato e aggregato mediante alcuni algoritmi determina il possibile esito della survey, ovvero l accreditamento ( con o senza raccomandazioni) o il non accreditamento della struttura ospedaliera. Il processo di accreditamento Il processo d accreditamento secondo le logiche JCI prevede le seguenti fasi operative: 1. La consulenza. Un team di consulenti JCI, composto da un medico, un infermiere ed un amministrativo analizza l attività della struttura sanitaria nel corso di una visita che dura dai tre ai cinque giorni, secondo le dimensioni. Attraverso analisi di documenti scritti (politiche aziendali, procedure, protocolli), interviste alla direzione, incontri con operatori (medici, infermieri, tecnici, amministrativi), interviste a pazienti, sopralluoghi alle infrastrutture ed ai reparti, si valuta la corrispondenza dei comportamenti agli standard. Nell ultima giornata di consulenza il team, dopo aver reso alla direzione un report finale nel quale sono indicati i punti critici individuati, lavora con gruppi di operatori sulle aree tematiche specifiche e definisce un piano d azione (chi fa che cosa e quando) per sviluppare attività che portino la struttura ad essere in linea con tutti gli standard. 2. La formazione. Il team di consulenti JCI sviluppa un progetto formativo da realizzare con il personale delle strutture oggetto di consulenza. L obiettivo di questo programma è quello di diffondere la logica degli standard internazionali tra il personale, in modo da creare tensione comune verso il miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie ed assistenziali. Durante la fase di formazione possono svilupparsi progetti paralleli finalizzati allo studio ed all applicazione di indicatori di qualità all interno delle strutture oggetto d indagine. 3. L assistenza tecnica Il team di consulenti JCI verifica a distanza di alcuni mesi lo stato di avanzamento dei lavori. Questa fase del lavoro dovrebbe portare la struttura al raggiungimento del livello qualitativo proposto dagli standard.

14 4. La survey. Un team di verificatori JCI a distanza di tempo svolge l attività di verifica e valutazione degli standard per il rilascio dell accreditamento. Conclusioni Gli elementi caratterizzanti l esperienza Joint Commission in estrema sintesi sono i seguenti: un processo di valutazione volontario che comunque genera benefici evidenti (vantaggi) agli ospedali che si sottopongono al processo medesimo; la definizione di standard di comportamento che nascono sostanzialmente da professionisti e che non sono direttamente condizionati da politiche governative processo di accreditamento dell ospedale basato su un percorso di survey definito meticolosamente autonomia dell ente di accreditamento dai livelli di governo, eventuale accettazione da parte dei livelli di governo degli standard e dell accreditamento Joint Commission. Questi quattro elementi rappresentano un aspetto di grande in quanto spingono da un lato gli ospedali a ricercare l accreditamento medesimo e dall altro conferiscono credibilità agli standard medesimi proprio perché espressione delle di professionisti.

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