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1 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA DA L L E E V I D E N Z E A L L A C L I N I C A 2010 A CURA DI IHSG Italian HPV Study Group SILVANO COSTA PAOLO CRISTOFORONI LUCIANO MARIANI MASSIMO ORIGONI PAOLO SCIRPA MARIO SIDERI

2 Copyright 2009 by Elsevier srl Elsevier srl Via Paleocapa Milano, Italia Tel Fax I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Redazione: Alessandra Mazzone - Torino Grafica e impaginazione: T&T studio - Milano Stampa: Vela Web Binasco (MI) Contributo educazionale di Fuori commercio La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo stato dell arte, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dal l evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l attualità e l esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sul riassunto delle caratteristiche del prodotto allegato ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di ottobre 2009

3 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA DA L L E E V I D E N Z E A L L A C L I N I C A GUIDA PRATICA2010 SOMMARIO Prefazione... 3 Livelli di evidenza e qualità dell evidenza HPV DNA test nello screening del carcinoma cervicale Gestione del Pap test borderline Follow-up delle pazienti trattate per CIN2-3 e lesioni ghiandolari in situ (AIS) Genotipizzazione Rapporto costo/beneficio dello screening con HPV DNA test Counseling L HPV DNA test nella pratica clinica Bibliografia... 29

4 AUTORI Silvano Costa Unità Operativa di Ginecologia e Ostetricia, Policlinico S. Orsola- Malpighi, Bologna Paolo Cristoforoni Ginecologia Oncologica, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro (IST), Genova Luciano Mariani Ginecologia Oncologica, Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma Massimo Origoni Clinica Ostetrica e Ginecologica Università Vita-Salute San Raffaele, Milano Paolo Scirpa Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Mario Sideri Ginecologia Preventiva, Istituto Europeo di Oncologia (IEO), Milano 2

5 PREFAZIONE Il test HPV è un raggio di luce che illumina diagnostica e clinica di una frequente patologia ginecologica, favorendo nitida lettura e comprensione di alcuni importanti aspetti della profilassi primaria del carcinoma del tratto genitale inferiore. Il test HPV consolida con oggettive evidenze l eziopatogenesi degli stati precancerosi dell epitelio di rivestimento di genitali esterni, canale vaginale e cervice uterina. Questa revisione sinottica dei fondamentali sull applicazione clinica del test HPV, elaborata dai Colleghi Costa, Cristoforoni, Mariani, Origoni, Scirpa e Sideri, è la dimostrazione di quanto passione, dedizione, serietà e professionalità nella ricerca clinica, perseguite nel tempo con tenacia, si traducano in aiuto indispensabile, razionale e di semplice comprensione per l attività quotidiana di ogni ginecologo. Questa guida pratica e aggiornata informa esaurientemente il ginecologo perché a sua volta possa così come è suo dovere trasmettere informazioni semplici, chiare e comprensibili alla donna che lo interroga. Il testo è un utile vademecum dei docenti per la didattica frontale e per l attività tutoriale nella Scuola di Specializzazione in Ostetricia e Ginecologia e nella Laurea di Ostetricia, nonché un prezioso strumento di facile lettura e ripetuto ripasso per ogni discente. Costantino Mangioni Professore Ordinario di Ginecologia e Ostetricia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano Bicocca 3

6 LIVELLI DI EVIDENZA A B C D E Buona evidenza per efficacia e sostanziali benefici clinici ne supportano l utilizzo Moderata evidenza per efficacia o solo limitati benefici clinici ne supportano l utilizzo L efficacia dell evidenza è insufficiente a supportarne la raccomandazione pro o contro il suo utilizzo, ma può essere utilizzata per altri settori Evidenza moderata per mancanza di efficacia o per risultati avversi e contrari al suo utilizzo Buona evidenza per mancanza di efficacia o per risultati avversi e contrari al suo utilizzo QUALITÀ DELL EVIDENZA I II III Evidenza da almeno 1 trial controllato randomizzato Evidenza da almeno 1 trial non randomizzato, da coorti o studi analitici case-controlled (preferibilmente da più di 1 centro) o da studi multipli time-series o risultati drammatici da esperimenti non controllati Evidenze basate su opinioni di Autorità accreditate basate sull esperienza clinica, studi descrittivi, o relazioni di comitati di esperti 4

7 CAPITOLO 1 HPV DNA TEST NELLO SCREENING DEL CARCINOMA CERVICALE Benché l incidenza del cervicocarcinoma sia ancora elevata, con una stima di nuovi casi nella sola Europa, nei Paesi dell Occidente europeo si è assistito, negli ultimi anni, a un decremento consistente di tale incidenza. Ciò si deve, in questi Paesi, all introduzione dei programmi di screening organizzato e all uso sistematico del Pap test da parte della popolazione femminile. Quando confrontato con la citologia convenzionale, l HPV DNA test risulta dotato di una sensibilità maggiore per le lesioni intraepiteliali di alto grado (CIN2+). Tale aumento della sensibilità per CIN3 e tumori non si deve, tuttavia, a una sovradiagnosi, ma, come dimostrato da diversi studi, a un anticipazione diagnostica, dal momento che nei round di screening successivi si osserva una riduzione di incidenza della malattia. Due sono le implicazioni cliniche importanti di tale aumento della sensibilità: diminuzione della mortalità e aumento degli intervalli di screening, con un conseguente aumento del tasso di adesione allo screening e una riduzione dei costi. Due studi di recente pubblicazione hanno confermato queste due importanti implicazioni: riduzione della mortalità e aumento dell intervallo di screening. È noto che lo screening per il cervicocarcinoma può essere effettuato attraverso l impiego di strategie diverse, tra cui: VIA, Pap test e HPV DNA test. Tuttavia, in un recente studio condotto sulla popolazione rurale indiana, non sottoposta a programmi di screening sistematico, solo l HPV DNA test con metodo Hybrid Capture 2 (HC2), ma non le altre due strategie, è risultato in grado di ridurre significativamente il numero di tumori cervicali avanzati e i casi di morte ad esso correlate (endpoint primario dello studio) rispetto al gruppo senza screening. Tale riduzione significativa dell endpoint primario, registrata con l HPV DNA test, ma non con Pap test e VIA, va probabilmente ascritta alla maggiore sensibilità dell HPV DNA test nell identificazione delle lesioni di alto potenziale oncogeno rispetto al Pap test oppure al VIA. Una metanalisi che ha preso in considerazione 7 studi europei ha, inoltre, dimostrato che lo screening eseguito con l HPV DNA test ogni 6 anni mantiene un VPN doppio rispetto a quello del Pap test eseguito una volta ogni 3 anni, come da attuale indicazione. L HC2 è stato utilizzato come test di screening primario in 6 dei 7 studi inclusi nella metanalisi. Come illustrato nella Tab. 1, l incidenza cumulativa di CIN3+ dopo 6 anni tra le donne con HPV DNA test negativo all inizio dell osservazione è risultata dello 0,27% (IC al 95% 0,12-0,45%), mentre l incidenza cumulativa di CIN3+ tra le donne con un Pap test negativo dopo 3 anni era dello 0,51% (IC al 95% 0,23-0,77%). L incidenza cumulativa di CIN3+ nelle donne con Pap test negativo e HPV DNA test positivo era in costante aumento, arrivando al 10% dopo 6 anni; mentre nelle donne con Pap test positivo e HPV DNA test negativo l incidenza cumulativa di CIN3+ rimaneva sotto il 3%. Tali risultati portano a ritenere che le strategie di screening che includono un HPV DNA test ogni 6 anni siano sicure ed efficaci (Fig. 1). 5

8 6 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA TABELLA 1 Incidenza cumulativa di CIN3+ a 3 e a 6 anni in funzione del risultato dello screening: dati europei Risultato dello screening Incidenza cumulativa di CIN3+ IC al 95% HPV HC2 DNA test 0,27% a 6 anni 0,12-0,45% Pap test 0,51% a 3 anni 0,23-0,77% HPV HC2 DNA test/ Pap test +/ 10% a 6 anni HPV HC2 DNA test/pap test /+ < 3% a 6 anni Altro dato preoccupante emerso dalla metanalisi è la variabilità dell interpretazione del Pap test, evidenziata dalla diversa percentuale di positività del test rilevata in ogni Paese (Tab. 2). Un altro valore aggiunto dell HPV DNA test, e in particolare dell HC2, è l elevata riproducibilità, superiore se confrontata con quella del Pap test. L HPV DNA test, inoltre, essendo un test di laboratorio/quantitativo e non morfologico/qualitativo, è molto più facile da sottoporre a controllo di qualità; fornisce un risultato obiettivo ed è facilmente automatizzabile. Per quanto riguarda la sensibilità, a fronte di una variabilità molto elevata del Pap test (dal 33,8% in Germania al 94% in Cina; Fig. 2), l HPV DNA test mostra invece variazioni meno ampie (dall 84% in Sud Africa al 97,6% in Cina). Carozzi e coll. hanno confermato l elevata affidabilità e riproducibilità dell HC2. Indagando la riproducibilità dell HC2 intralaboratorio e interlaboratorio nell ambito dello studio NTCC, che ha coinvolto 7 laboratori con diversa esperienza nella lettura del test, tali Autori hanno dimostrato un elevata attendibilità del test in tutti i laboratori esaminati. Nel loro Incidenza di lesioni CIN3+/ Citologia HPV Citologia /HPV Tempo dal test (mesi) Modificata da: Dillner J, et al. BMJ 2008;337:a1754 FIGURA 1 Incidenza cumulativa di lesioni CIN3+

9 Modificata da Cuzick J, et al. Int J Cancer 2006;119: PAP HPV Schneider 25 Ratnam Blumenthal Salmeron Cuzick 50 Wright Sanka Kuhn 75 Kulasingam Schiffman Cuzick Cuzick 100 Belison Petry Clavel % CAPITOLO 1 HPV DNA test nello screening del carcinoma cervicale 7 TABELLA 2 Pap test: positività del test nei diversi Paesi europei inclusi nella metanalisi Paese Positività del Pap test (%) Svezia 2% Germania (Hannover) 4% Spagna 4% Regno Unito 5% Francia 7% insieme, questi dati fanno considerare l opportunità di utilizzare l HPV DNA test al posto del Pap test come unico test di screening primario. Sebbene l elevato valore predittivo negativo dell HPV DNA test rispetto al Pap test sia ben stabilito, la gestione clinica delle pazienti positive al test di screening è ancora argomento di vivace dibattito. Il problema è decidere quale strategia utilizzare nella donna che risulti positiva all HPV DNA test, perché il test è molto più sensibile del Pap test, ma meno specifico; di conseguenza, inviare subito alla colposcopia tutte le donne positive all HPV DNA test di screening, come si fa con il Pap test, potrebbe essere causa di un aumento indiscriminato degli esami di secondo livello, come le biopsie cervicali, e dei trattamenti, come le DTC oppure gli interventi escissionali con ansa o laser. Sono state pertanto proposte diverse soluzioni, che sono state confrontate nell ambito di uno studio di recente pubblicazione: in tale studio è stato evidenziato che, rispetto al Pap test da solo, lo screening primario con HPV DNA test, seguito da triage citologico in caso di positività virale e ripetizione dell HPV DNA test a un anno in quelle donne risultate positive al primo test, ma con Pap test di triage negativo, aumenta la sensibilità per CIN3+ del 30% (IC al 95% 9-54%) mantenendo un buon VPP (VPP relativo 0,87, IC al 95% 0,60-1,26), con un aumento del solo 12% dei test di screening; gli Autori hanno pertanto concluso che questa sembra essere la strategia più fattibile. In pratica, nei casi di HPV DNA test di screening positivo, si deve procedere al Pap test e, in caso di positività al Pap test, la paziente va inviata alla colposcopia; dal momento che è noto che il Pap test ha una sensibilità ridotta rispetto all HPV 100 Cuzick Schiffman Belison Clavel Petry Cuzick % Cuzick HPV PAP Kuhn Ratnam Wright Schneider Modificata da Cuzick J, et al. Int J Cancer 2006;119: Blumenthal Kulasingam Salmeron Sanka FIGURA 2 Variabilità della sensibilità del Pap test e dell HPV DNA test a confronto.

10 8 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA DNA test (intorno al 70%), una certa quota di donne con HPV DNA test positivo e Pap test negativo ha in realtà una lesione; questa parte di patologia identificata dall HPV DNA test ma sfuggita al Pap test potrà essere recuperata da un HPV DNA test effettuato l anno successivo solo in questo piccolo gruppo di pazienti (donne che l anno precedente avevano un HPV DNA test positivo ma un Pap test negativo), perché questa volta verranno inviate alla colposcopia se risulteranno ancora positive all HPV DNA test. Negli Stati Uniti, l American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ha suggerito, invece, la genotipizzazione per realizzare il triage delle donne positive all HPV DNA test con Pap test negativo; in questo gruppo la colposcopia sarebbe indicata se il genotipo risulta HPV 16 e/o 18, mentre il controllo con HPV DNA test a un anno di distanza sarebbe riservato solo alle donne positive ai genotipi oncogeni escluso il 16 e/o il 18. Carozzi e coll. hanno invece studiato la determinazione della proteina p16-ink4a (p16) per realizzare il triage di donne positive all HPV DNA test; in questo caso viene effettuata la rilevazione della proteina p16 nelle donne risultate positive al test HPV di screening e vengono quindi inviate alla colposcopia solo le pazienti positive alla p16, mentre per le altre rimarrà il controllo dell HPV DNA test a un anno, come nell opzione precedente. Questa strategia ha dimostrato di possedere lo stesso valore predittivo positivo del Pap test (cioè senza un aumento sostanziale del riferimento alla colposcopia), conservando l elevato VPN dell HPV DNA test. Infine, analizzando i dati dello studio prospettico NTCC, Ronco e coll. hanno concluso che, nelle donne di età compresa fra 35 e 65 anni, utilizzando l HC2 come test di screening primario è possibile inviare a colposcopia direttamente tutte le donne positive (si considera positivo il cut-off del metodo a RLU 2). In questo modo la perdita di specificità è minima se confrontata con il Pap test, ma rispetto alle altre opzioni si risparmia il secondo controllo a un anno per le pazienti che risultano negative al test di triage (al Pap test, oppure alla p16, oppure al genotipo HPV 16 e/o 18, a seconda della strategia prescelta). Una possibile alternativa all uso del solo HPV DNA test come test di screening primario è il suo uso combinato con il Pap test. Negli Stati Uniti, le linee guida dell Ame - rican Cancer Society e dell American Society for Colposcopy and Cervical Pathology menzionano la possibilità di utilizzare Pap test e HPV DNA test insieme. Un modello di screening con la combinazione dei due test offre un elevato VPN (99-100%), il massimo oggi possibile, senza una riduzione statisticamente significativa del VPP (VPP relativo 0,76, IC al 95% 0,52-1,10), che comunque è ridotto rispetto ai due test utilizzati da soli. Tuttavia, se si confronta la combinazione dei due test (Pap test + HPV DNA test) con l HPV DNA test da solo, il piccolo incremento di sensibilità portato dal Pap test è gravato da un incremento di quasi il doppio del numero dei test globali. In conclusione, l evidenza esistente indica che: l HPV DNA test come test di screening primario ha dimostrato di essere più sensibile rispetto al Pap test (livello di evidenza AI); l HC2 ha dimostrato di essere superiore al Pap test nella riduzione della mortalità per cancro della cervice uterina nell unico studio prospettico randomizzato specificatamente disegnato per verificare l efficacia dei test di screening sulla mortalità per tumore cervicale (livello di evidenza AI);

11 CAPITOLO 1 HPV DNA test nello screening del carcinoma cervicale 9 secondo una recente metanalisi, il VPN dell HPV DNA test eseguito ogn 6 anni è doppio rispetto a quello del Pap test eseguito ogni 3 anni (livello di evidenza AI); 6 dei 7 studi analizzati hanno utilizzato l HC2 come test di screening; è appropriato realizzare progetti screening utilizzando l HPV DNA test come unico test di screening primario in donne di età superiore a 30 anni; la gestione clinica efficace della donna positiva all HPV DNA test come unico test di screening primario rimane un punto ancora controverso. Il triage citologico di donne positive all HPV DNA test con la ripetizione dell HPV DNA test dopo un anno in quelle con HPV DNA test positivo e Pap test negativo rimane l opzione che raccoglie maggiore consenso (livello di evidenza AI). Altre opzioni includono: genotipizzazione per HPV 16 e 18 (livello di evidenza AII), triage utilizzando la determinazione della p16 nel preparato citologico (livello di evidenza AI), invio a colposcopia delle pazienti HPVpositive nel gruppo di età anni con cut-off a RLU 2 se si utilizza HC2 come test primario (livello di evidenza AI); la combinazione dei due test, Pap test e HPV DNA test, nello screening primario offre il VPN più elevato a fronte dell esecuzione di un numero sensibilmente maggiore di test e pertanto di un costo anch esso maggiore: la combinazione dei due test non altera, comunque, significativamente il VPP di un unico test (non aumenta significativamente l esecuzione di colposcopie) (livello di evidenza AI); l HPV DNA test è superiore al Pap test per quanto riguarda la variabilità intra- e interosservatore (livello di evidenza AI). È molto importante che l HPV DNA test venga condotto con metodiche clinicamente validate per assicurare che i risultati siano riproducibili e obiettivi; l HC2 è clinicamente validato come test per lo screening (livello di evidenza AI) e mostra alta riproducibilità intra- e interosservatore. È inoltre considerato come test di riferimento per la validazione di nuovi test virali.

12 CAPITOLO 2 GESTIONE DEL PAP TEST BORDERLINE Negli ultimi decenni, i sistemi classificativi del Pap test hanno subito numerose evoluzioni e, attualmente, lo standard è rappresentato dal Bethesda System nella sua ultima revisione del Dei circa 50 milioni di Pap test che vengono eseguiti ogni anno negli Stati Uniti, piu del 5% viene refertato come anormale. Sebbene esista un consenso generale a proposito della gestione delle lesioni intraepiteliali di alto grado (HSIL), che vengono indirizzate alla valutazione colposcopica e istologica, per lungo tempo non è stato disponibile un altrettanto condiviso management dei circa 2 milioni di Pap test che presentano anomalie citologiche non identificabili (ASC-US) e che costituiscono la più frequente causa di anormalità in ambito di screening per il carcinoma cervicale. È dimostrato che la citologia ASC-US è, per sua natura, difficilmente riproducibile, anche tra citologi esperti. Il rischio di un carcinoma invasivo nelle pazienti con citologia ASC-US è molto basso e varia tra lo 0,1% e lo 0,2%. Tuttavia, nel 5-17% di queste pazienti e nel 24-94% di quelle con citologia ASC-H è presente una lesione preneoplastica di alto grado (CIN2-3) alla biopsia. Nella Tab. 1 vengono illustrate le 3 opzioni di gestione della citologia ASC-US utilizzate negli Stati Uniti. A questo proposito è indispensabile fare riferimento allo studio ALTS, che ha rappresentato la chiave di volta in questo ambito: tale studio multicentrico, randomizzato, sponsorizzato dal National Cancer Institute, ha previsto il confronto, in termini di sensibilità/specificità, delle tre opzioni terapeutiche. Sono state reclutate complessivamente 3488 pazienti con Pap test ASC-US, con lo scopo di identificare la prevalenza di lesioni CIN2-3. Come atteso, la prevalenza cumulativa delle lesioni CIN3 confermate dall istologia è stata del 5%. L HPV HC2 DNA test ha identificato il 96,3% delle lesioni CIN3, inviando il 56% delle pazienti alla colposcopia. Una singola tornata di citologia, utilizzando un cut-off di triage per HSIL, ha identificato il 44,1% delle lesioni CIN3, inviando il 6,9% delle TABELLA 1 Citologia ASC-US: possibili opzioni per la sua gestione in uso negli USA Opzione Colposcopia immediata Citologia ripetuta HPV HC2 DNA test Caratteristiche/razionale È stata identificata come l opzione più sicura, ma con lo svantaggio dei costi elevati e della potenziale sovrastima dei trattamenti necessari È stata proposta al fine di ovviare alla sensibilità relativamente bassa di una singola tornata di citologia convenzionale Numerosi studi ne hanno valutato la performance nella gestione dell ASC-US, evidenziando una sensibilità nei confronti delle lesioni CIN2-3 che oscilla tra l 83% e il 100% 10

13 CAPITOLO 2 Gestione del Pap test borderline 11 pazienti alla colposcopia; con un cut-off inferiore (ASC-US), il Pap test ha identificato l 85,3% delle lesioni CIN3, con un invio alla colposcopia del 58,6% delle pazienti. Questi risultati hanno confermato l eccellente sensibilità del test HC2 per l identificazione dei precursori del carcinoma cervicale. Questa sensibilità, associata a una soddisfacente specificità, identifica l HPV HC2 DNA test come l opzione raccomandata per il triage della citologia ASC-US (livello di evidenza AI). Questa conclusione è stata recepita dall American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus Conference. Lo sudio ALTS ha fornito anche interessanti risultati di follow-up a 2 anni dei casi ASC-US: un singolo HPV DNA test risulta essere più efficace rispetto sia alla colposcopia sia ai controlli citologici semestrali (livello di evidenza AI). Anche dal punto di vista dei costi/benefici, dati pubblicati dal Journal of the National Cancer Institute indicano che l HPV DNA test rappresenta un opzione economicamente valida per il triage dei casi ASC-US (livello di evidenza AI). Risultati analoghi a quelli dello studio ALTS, in termini di sensibilità/specificità, hanno rafforzato l evidenza che l HPV HC2 DNA test rappresenta l opzione migliore per la gestione della citologia ASC-US (Tab. 2). TABELLA 2 Accuratezza delle opzioni di triage della citologia ASC-US Colposcopia Pap test soglia HSIL Pap test soglia ASC-US HC2 Sensibilità 86,1% 55,5% 77,7% 100% Specificità 65,8% 99,1% 74,9% 63,3% VPP 16,2% 71,4% 10,3% 19% VPN 98,4% 98,3% 98,9% 100% Origoni M, et al. Data in press Una recente metanalisi ha rilevato come il test HC2 sia attualmente valido e utile in 3 applicazioni cliniche: nello screening primario, nel triage dell ASC-US e nel follow-up di casi trattati per CIN2-3 (livello di evidenza AI). Le pazienti con citologia ASC-US che risultano negative all HPV DNA test possono essere inviate a un follow-up citologico annuale (livello di evidenza BII); quelle che risultano invece positive dovrebbero essere gestite alla stessa stregua dei casi LSIL e inviate all esame colposcopico (livello di evidenza AII). L HPV DNA test non dovrebbe essere eseguito a intervalli inferiori a 12 mesi tra 2 test (livello di evidenza EIII).

14 CAPITOLO 3 FOLLOW-UP DELLE PAZIENTI TRATTATE PER CIN2-3 E LESIONI GHIANDOLARI IN SITU (AIS) LESIONI CIN 2-3 Anche nel follow-up delle donne trattate per CIN di alto grado l impiego dell HPV DNA test si è dimostrato di indubbia utilità. Infatti, poiché il rischio di persistenza, recidiva o progressione verso il carcinoma invasivo rimane elevato nel medio-lungo termine (5-15%) fra le donne sottoposte a terapia conservativa per CIN2-3, si rende necessaria una continua sorveglianza mediante adeguati protocolli di follow-up. È stato inoltre osservato che la malattia residua o recidivante è di gran lunga più frequente nei casi in cui persiste l infezione da HPV 16/18 dopo terapia, suggerendo diversi livelli di rischio a seconda del genotipo virale individuato (Tab. 1). È quindi evidente che rilevare un infezione persistente da HR HPV consente una più adeguata gestione delle pazienti, focalizzando un assidua sorveglianza sui casi maggiormente a rischio e dilazionando invece i controlli sulle altre pazienti, con indubbio risparmio sui costi gestionali. Per identificare i fattori che possono predire i risultati a lungo termine della clearance virale e della lesione dopo terapia escissionale, è stata analizzata una serie di oltre 250 donne con lesioni CIN 2-3 mediante un rilevamento sequenziale di HPV DNA test, Pap test e colposcopia nel post-trattamento. Nel corso del follow-up si è osservato un notevole decremento della positività all HPV DNA test, che è passata dal 90% al 20% (p < 0,01) già alla seconda visita dopo EC, essendo la persistenza virale strettamente correlata alla persistenza/recidiva della lesione. I fattori indipendenti correlati alla persistenza dell HPV nel modello multivariato di Cox sono indicati nella Tab. 2. Si è quindi concluso che il follow-up post-trattamento dovrebbe includere sia la citologia convenzionale sia l HPV DNA test per identificare le pazienti con un accresciuto rischio di lesione persistente o recidivante (livello di evidenza AII). TABELLA 1 Infezione persistente da genotipi virali ad alto rischio (HR) dopo terapia conservativa per CIN2-3 e frequenza di malattia residua, recidiva o progressione Infezione persistente da HR HPV dopo terapia Persistenza, recidiva, progressione di lesione HPV 16/18 82% HPV 31, 33, 35, 45, 52 e 58 66,7% HPV 39, 51, 56, 59, 68, 26, 53, 66, 73 e 82 14,3% 12

15 CAPITOLO 3 Follow-up delle pazienti trattate per CIN2-3 e lesioni ghiandolari in situ (AIS) 13 TABELLA 2 Fattori indipendenti correlati alla persistenza di HR HPV dopo terapia Fattore correlato Valore p Margine endocervicale coinvolto 0,001 Grado della lesione nel cono 0,004 Lesione di alto grado nella biopsia colposcopica 0,023 Età superiore a 35 anni 0,029 HSIL nello striscio cervicale 0,029 Ulteriori studi hanno ribadito i risultati iniziali confermando l utilità del test virale HC2 abbinato al Pap test nel rilevare sia la persistenza di HR HPV sia la malattia residua o ricorrente. Infatti, tanto la specificità (SP) quanto il valore predittivo positivo (VPP) di HC2 sono risultati significativamente più elevati rispetto al solo Pap test. Nelle recenti metanalisi di Arbyn e coll., la persistenza/recidiva lesionale è stata riscontrata nel 10,2% dei casi trattati (IC al 95% 6,7-13,8) e, nonostante l eterogeneità delle metodiche utilizzate (trattamenti escissionali e ablativi, follow-up solo citologico o colposcopico e citologico) e delle finalità perseguite (clearance dell infezione, della lesione, endpoint CIN1+ o CIN2+), l HPV DNA test ha mostrato una sensibilità (SE) significativamente maggiore nel diagnosticare la CIN residua/ricorrente (ratio 1,27; IC 1,06-1,51) a fronte di una specificità solo lievemente, e non significativamente, inferiore al follow-up convenzionale (ratio 0,94; IC 0,87-1,01). Complessivamente, la combinazione di HR HPV DNA test e Pap test ha quindi dimostrato: SE del 96% (IC al 95% 89-99%); SP dell 81% (IC al 95% 77-84%); VPP del 46% (IC al 95% 38-54%); VPN del 99% (IC al 95% %). Nel follow-up dei trattamenti escissionali, l HPV DNA test ha inoltre mostrato maggiori SE e SP rispetto allo stato dei margini, solitamente considerato il parametro di riferimento per il risultato della terapia, con una SE e una SP relativa rispettivamente di 1,31 (IC al 95% 1,11-1,55) e di 1,05 (IC al 95% 0,96-1,15). Inoltre la combinazione HPV DNA test + Pap test ha mostrato la performance ottimale (livello di evidenza AII). Sulla base di questi dati gli Autori hanno concluso che l HPV DNA test dovrebbe essere sempre eseguito, in combinazione con la citologia convenzionale, per una migliore efficacia nel monitoraggio delle donne trattate per CIN di alto grado (livello di evidenza AII). Tali evidenze potrebbero avere importanti risvolti clinici, suggerendo sostanziali modifiche nei protocolli seguiti a tutt oggi. Infatti, data l elevata SE e l altrettanto elevato valore predittivo negativo (VPN) dell HPV DNA test, si potrebbe, nei casi negativi sia al Pap test sia all HPV DNA test a 6 mesi dal trattamento, posporre il controllo successivo a 12

16 14 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA mesi, con notevoli risparmi sociali (ansia e disagio per la paziente, perdita di ore lavorative ecc.) e sanitari. LESIONI GHIANDOLARI IN SITU (AIS) L efficacia dello screening citologico nel ridurre l incidenza e la mortalità per carcinoma squamoso della cervice uterina è ormai ampiamente riconosciuta. Tuttavia, a fronte di tali successi, negli ultimi venti-trent anni si è registrato nei Paesi occidentali un incremento dell incidenza dell adenocarcinoma cervicale, che è passato dal 5% nel decennio al 20-25% degli anni Novanta (Fig. 1). In Svezia, per esempio, l incidenza è aumentata da 1,59/ ( ) a 2,36/ nei primi anni Novanta. Tale fenomeno interessa in particolare le fasce più giovani di popolazione. Infatti, dal al , il rischio di adenocarcinoma invasivo è raddoppiato nel gruppo di età anni e triplicato nelle donne di età compresa tra 20 e 34 anni. L incremento assoluto e relativo dell incidenza dell adenocarcinoma può essere imputato a diversi fattori. Innanzitutto, la diffusione sempre più capillare degli screening citologici, se da un lato ha consentito la precoce identificazione delle lesioni cervicali squamose, dall altro non ha mostrato, pur confermando un maggiore livello di protezione rispetto alla popolazione non coperta dallo screening, altrettanta efficacia nel prevenire l adenocarcinoma in situ e invasivo. Infatti, la diagnosi citologica dell adenocarcinoma è gravata da una percentuale di falsi negativi del 30-50%, dovuta a errori di campionamento, per la localizzazione e la topografia delle lesioni ghiandolari nel canale endocervicale, o interpretativi per l effettiva difficoltà diagnostica di tali lesioni. Oltre a ciò, l incremento dell adenocarcinoma è dovuto all aumentata incidenza dell infezione da HPV, rilevato nell 88-94% delle forme invasive e nell 86,6-100% delle forme preinvasive % Anni FIGURA 1 Incidenza di AIS e adenocarcinoma cervicale: si noti il drastico aumento negli ultimi decenni, passando dal 5% al 25% di tutti i carcinomi cervicali.

17 CAPITOLO 3 Follow-up delle pazienti trattate per CIN2-3 e lesioni ghiandolari in situ (AIS) 15 Oltre alle problematiche diagnostiche, l AIS pone non poche difficoltà di ordine terapeutico. La relativa rarità di tale lesione non consente l acquisizione di una vasta esperienza clinica per poter stabilire un adeguato management dell AIS, pertanto i principi terapeutici applicati nelle lesioni squamose intraepiteliali non possono essere appropriati per l AIS. L isterectomia extra-fasciale/radicale è stata considerata il trattamento standard di tutte le lesioni ghiandolari in situ, per la possibilità di persistenza della patologia in biopsie escissionali a margini negativi, conseguente a malattia multifocale e alla possibilità di un adenocarcinoma invasivo occulto nelle cripte delle ghiandole endocervicali. Negli ultimi anni, tuttavia, è emersa sempre più evidente la necessità di una chirurgia conservativa mirante a preservare la fertilità, in quanto ci si trova sempre più frequentemente di fronte a giovani donne, spesso nullipare, con desiderio di preservare la capacità riproduttiva. La gestione dell AIS rimane quindi un tema dibattuto e controverso. In una rassegna di 14 studi su 157 pazienti affette da AIS con margini negativi alla conizzazione, il 26% presentava AIS residuo e nel 2% dei casi era dimostrato un carcinoma invasivo non precedentemente diagnosticato. Un altro fattore che aumenta la complessità della gestione è rappresentato dall evidenza, da più parti segnalata, di isterectomie inappropriate, nei casi in cui il trattamento radicale sia stato suggerito esclusivamente sulla base dello stato dei margini del cono. L alternativa conservativa all isterectomia è allora la conizzazione, seguita convenzionalmente da frequenti controlli citologici, colposcopici ed eventualmente istologici da campioni esocervicali o da curettage endocervicale, pur riconoscendo a tali indagini un alto tasso di falsi negativi. Come precedentemente ricordato, la positività all HPV DNA test può indicare lesioni CIN persistenti di alto grado, non riscontrate dalla citologia durante il follow-up delle pazienti trattate per CIN3. Seguendo tali indicazioni, è stato recentemente condotto uno studio sull uso combinato della citologia cervicale e dell HPV DNA test (HC2) volto alla precoce identificazione di malattia residua, ricorrente o adenocarcinoma nel corso del follow-up di donne trattate conservativamente per AIS. I risultati hanno dimostrato che l HC2 ha un VPP significativamente superiore alla citologia, il cui potere predittivo non raggiunge una significatività statistica in ognuna delle visite di follow-up, nel diagnosticare la persistenza di malattia. L HC2 ha inoltre mostrato un migliore VPN, mentre la citologia è risultata più specifica nel rilevare gli AIS residui (livello di evidenza AIII). La combinazione dell HC2 e della citologia raggiunge il 90% di SE nel rilevare lesioni persistenti alla prima visita di follow-up e il 100% di SE alla seconda. Inoltre, il VPN del 100% sembra essere molto utile nel prevenire isterectomie non necessarie (Tab. 3, livello di evidenza AIII). Sono necessari ulteriori studi su casistiche più ampie per convalidare i risultati preliminari, che sembrano tuttavia aprire nuove possibilità terapeutiche per questa sempre più frequente e controversa patologia.

18 16 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA TABELLA 3 Performance della citologia e dell HC2 nel follow-up di pazienti trattate conservativamente per AIS Prima visita di follow-up HC2 Pap test Pap test + HC2 Sensibilità (%) Specificità (%) Valore predittivo positivo (%) Valore predittivo negativo (%) Seconda visita di follow-up Sensibilità (%) Specificità (%) Valore predittivo positivo (%) Valore predittivo negativo (%)

19 CAPITOLO 4 GENOTIPIZZAZIONE Sono stati individuati più di 40 genotipi mucosali di HPV e, di questi, 13 sono stati associati ai tumori del collo dell utero. Secondo i dati ottenuti da studi prospettici a breve termine, il rischio di persistenza e progressione delle lesioni HPV-correlate è notevolmente diverso a seconda del genotipo virale. Quindi, la genotipizzazione fornisce informazioni aggiuntive sul rischio individuale di sviluppare lesioni pre-tumorali e tumorali della cervice uterina rispetto a un generico test di presenza/assenza dei virus oncogeni e stratifica le donne in categorie di rischio differenti. Tuttavia, l utilizzo clinico di questa informazione è vanificata da diverse considerazioni (Tab. 1): gli algoritmi di gestione clinica delle pazienti offrono solo 4 o 5 opzioni (trattamento, colposcopia e biopsia sotto guida colposcopica, follow-up a 6 e a 12 mesi o screening regolare), motivo per il quale risulta difficile utilizzare gli esiti della genotipizzazione in un protocollo differenziato per la gestione clinica della paziente: anche escludendo le infezioni multiple, esistono più di 13 possibili risultati diversi ai quali non possono corrispondere altrettanti atteggiamenti clinici diversi, e quindi l informazione è inutilizzabile. Un algoritmo gestionale basato sulla stratificazione del rischio che includa, oltre all esito del Pap test e della colposcopia, anche il genotipo non è attualmente sorretto dall evidenza scientifica esistente per essere implementato nella pratica clinica; le caratteristiche diagnostiche dei diversi tipi di test è estremamente variabile a seconda sia dei test utilizzati sia dei laboratori che utilizzano lo stesso test; questo fattore abbassa la riproducibilità/affidabilità dei test di genotipizzazione e ne limita l utilizzo generalizzato; i test di genotipizzazione sono eseguiti con il metodo della PCR, che ha una sensibilità per l infezione molto elevata e quindi identifica infezioni irrilevanti dal punto di vista clinico, abbassando il valore predittivo positivo del test; in questo modo crea alla donna più allarme che benefici. Sulla base di queste considerazioni, la genotipizzazione non viene inclusa nelle principali linee guida nazionali e internazionali dove per HPV DNA test s intende un test che identifica genericamente uno o più virus oncogeni. TABELLA 1 Limiti della genotipizzazione nella pratica clinica Scarse opzioni disponibili per la gestione clinica della paziente con infezione da HPV, con conseguente difficoltà di utilizzo degli esiti della genotipizzazione in un protocollo terapeutico differenziato Bassa riproducibilità/affidabilità dei test di genotipizzazione, con conseguente limitazione del loro utilizzo generalizzato Elevata sensibilità del test di genotipizzazione per l infezione, con conseguente abbassamento del suo valore predittivo positivo 17

20 18 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA Le indicazioni formalmente riconosciute per l HPV DNA test sono lo screening, il triage dei risultati ASC-US/LSIL del Pap test e il follow-up dopo il trattamento delle lesioni (Tab. 2). Molti studi sono stati condotti al fine di stabilire i potenziali impieghi e limiti della genotipizzazione in queste situazioni cliniche. SCREENING A tutt oggi, solo le linee guida dell American Society for Colposcopy and Cervical Pathology includono la genotipizzazione nel triage di donne con citologia negativa e HPV DNA positivo, nei casi in cui si usa il co-testing (Pap test e HPV DNA test insieme come screening primario). Le donne con Pap test negativo ma positive all HPV 16 e/o 18 vengono inviate a una colposcopia immediata, mentre le donne negative all HPV 16 e/o 18 ma positive ad altri sottotipi virali ad alto rischio vengono ricontrollate annualmente e inviate alla colposcopia solo se positive all HPV DNA test a distanza di un anno. Esistono parecchi dati che sorreggono questa linea guida (livello di evidenza AII), sulla cui base sono stati approntati test di genotipizzazione che, oltre alla generica positività virale per HPV ad alto rischio, consentono la distinzione di due gruppi: donne positive per i genotipi 16 e/o 18 e donne positive per tutti gli altri HPV oncogeni. TRIAGE DI CITOLOGIA ASC-US/LSIL Numerosi studi hanno rilevato che le donne con citologia ASC-US/LSIL positive per l HPV 16 e/o 18 hanno un rischio aumentato di CIN2+ rispetto a quelle con positività per altri tipi oncogeni di HPV. Nello studio ALTS, le donne con una citologia ASC-US/LSIL e positive per l HPV 16 hanno evidenziato un rischio aumentato per lesioni CIN3 rispetto alle donne HPVnegative (OR 38, IC al 95% 22-68; p < 0,001); il rischio di CIN3 o lesione maggiore è risultato 5 volte più alto nelle donne HPV 16 positive rispetto alle donne positive per altri sottotipi virali ad alto rischio oncogeno (OR 7,2, IC al 95% 4,2-13; p < 0,001) (livello di evidenza CII). Queste osservazioni sono state confermate da altri studi e hanno suggerito che, in certe situazioni cliniche, il trattamento potrebbe essere eseguito basandosi solamente su un TABELLA 2 Genotipizzazione: possibili indicazioni e livello di evidenza a sostegno Indicazione Screening Triage dei risultati ASC-US/LSIL al Pap test* Follow-up post-intervento* Livello di evidenza AII CII CII * Possibilità non indicata in alcuna linea guida.

21 CAPITOLO 4 Genotipizzazione 19 esito del Pap test positivo e sul genotipo, anche perché la colposcopia potrebbe non essere così sensibile da visualizzare piccole lesioni iniziali individuate dai test molecolari. Comunque, questa indicazione rimane allo stato attuale come un suggerimento, poiché non esiste sufficiente evidenza scientifica per modificare la gestione clinica. FOLLOW-UP POST-INTERVENTO L HPV DNA test è stato introdotto nella pratica clinica come un test di cura. Alcuni studi hanno indagato l uso potenziale della genotipizzazione in questa situazione clinica. L evidenza scientifica conferma che la persistenza del genotipo associato alla lesione trattata predice la recidiva a breve termine e che, al contrario, la clearance del genotipo associato alla diagnosi preoperatoria è predittiva dell esito favorevole dell intervento e si associa a un basso rischio di recidiva; questo algoritmo deve comunque ancora essere verificato (livello di evidenza CII). CONCLUSIONI Come tutte le nuove tecnologie, il risultato della genotipizzazione è difficile da gestire, visto che a tutt oggi non ne esistono indicazioni precise per l utilizzo clinico. Purtroppo, molti medici confondono i test di identificazione dell HPV DNA, che sono validati da studi clinici imponenti, con i test di genotipizzazione del virus HPV, che al contrario non hanno alcuna indicazione clinica riconosciuta nelle attuali linee guida. Eseguire la genotipizzazione fuori da protocolli clinici di ricerca comporta il rischio potenziale di aumentare i costi e soprattutto i danni nei confronti della donna senza alcun beneficio; infatti, l informazione acquisita da test molto sensibili e poco riproducibili, come quelli che utilizzano la PCR, specie se non validati da studi clinici di popolazione, rischia di annullare il vantaggio dei test molecolari sul Pap test andando a classificare positive delle donne in realtà a basso rischio, che hanno un infezione irrilevante dal punto di vista clinico.

22 CAPITOLO 5 RAPPORTO COSTO/BENEFICIO DELLO SCREENING CON HPV DNA TEST PREMESSA Grazie all introduzione e all implementazione degli screening citologici organizzati e opportunistici, si è verificata nella gran parte dei Paesi industrializzati una netta riduzione dell incidenza e della mortalità da cervicocarcinoma. Tuttavia, i programmi di prevenzione su base citologica non sono ottimali a causa della loro scarsa sensibilità (incapacità del test di riconoscere tutti i soggetti malati), caratteristica che obbliga quindi alla ripetizione periodica (round) del test medesimo. A sua volta, questa necessità si traduce in un aumento dell onere economico e organizzativo dell intero programma di prevenzione. Un numero significativo di studi internazionali ha messo in luce l elevata sensibilità dell HPV HC2 DNA test nel riconoscimento delle lesioni di alto grado (livello di evidenza AI). Questi risultati hanno posto il retroterra conoscitivo per ipotizzarne l impiego come test primario di screening. A conferma di quanto detto va sottolineato che in India, dopo un solo round di HC2, si è assistito a una riduzione significativa della mortalità per cervicocarcinoma nel gruppo sottoposto al test rispetto al gruppo di controllo. Viceversa, né la citologia né l applicazione di VIA ha comportato una significativa riduzione della mortalità per cancro. Le sperimentazioni con i due vaccini preventivi contro l HPV hanno dimostrato un elevata efficacia (livello di evidenza AI) nei confronti dell infezione e delle lesioni precancerose associate a due genotipi virali, l HPV 16 e l HPV 18. Qualsiasi futura modifica allo screening per il cervicocarcinoma dovrà tenere conto dei programmi di vaccinazione e delle conseguenze clinico-epidemiologiche di questo intervento preventivo nei prossimi anni (es. riduzione della prevalenza di alcuni genotipi virali). MODELLI MATEMATICI La necessità di effettuare un analisi costo/beneficio per uno screening basato sull HPV DNA testing si fonda sui seguenti punti chiave: è necessaria una validazione in termini di costo/beneficio rispetto alla pratica corrente, in modo da metterne in luce il differenziale economico e i vantaggi clinici; i risultati clinici non sono osservabili prima di alcuni decenni. Inevitabilmente, quindi, ogni decisione in merito a modifiche dello screening dovrà prendere in considerazione degli obiettivi intermedi e dei modelli matematici in grado di calcolarne le variazioni e di predirne l efficacia. I sistemi di modelling utilizzano variabili multiple che simulano la dinamica della storia naturale del cervicocarcinoma: l HPV è presente nel modello matematico predittivo come gruppo ad alto rischio, ovvero con genotipi separati gli uni dagli altri (in particolare HPV 16/18 rispetto ai restanti tipi); 20

23 CAPITOLO 5 Rapporto costo/beneficio dello screening con HPV DNA test 21 i modelli devono essere disegnati in base alle specifiche caratteristiche delle singole popolazioni-target dei programmi di screening. Questo vuol dire che i modelli possono differenziarsi significativamente per prevalenza dell infezione, peso specifico di altre variabili di rischio per il cervicocarcinoma (abitudine al fumo, MST, contraccezione orale ecc.) e altri fattori come tenore socio-economico ovvero, all interno dei Paesi industrializzati, anche in relazione ai singoli programmi nazionali di salute pubblica. Sul territorio italiano sono al momento in essere alcuni studi in ordine a determinare l entità di queste specifiche variabili; copertura e adesione allo screening sono i due fattori che maggiormente ne condizionano l efficacia, e che quindi vengono tenuti nel massimo conto. Benché i modelli di simulazione siano considerati di grande utilità e predittività, le future applicazioni cliniche devono trovare le giuste conferme nel mondo reale, come recentemente stabilito dalle European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, e in studi di post-marketing. PERFORMANCE DELL HPV DNA TEST Le variabili più rilevanti utilizzate nei modelli matematici per analizzare il costo/beneficio dello screening basato sull HPV DNA test sono gli indicatori della performance del test: sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo (Tab. 1). Molti studi clinici hanno riportato una più elevata sensibilità di HC2 rispetto alla citologia convenzionale, seppure con una minore specificità. Una recente metanalisi sull utilizzo dell HC2 nello screening primario in Europa e in Nord America ha riportato una sensibilità complessiva del 97,9%. In uno studio prospettico italiano la sensibilità dell HC2 è risultata pari al 97,3%, rispetto al 74% della citologia su strato sottile (livello di evidenza AI). L elevata sensibilità dell HC2 implica una maggiore identificazione delle lesioni di alto grado HPV-correlate, mentre la minore specificità ne condiziona l aumentato numero di falsi positivi, con conseguente incremento degli esami colposcopici, maggiore ansietà nella TABELLA 1 Indicatori di performance di un test: citologia convenzionale vs HPV HC2 DNA test Indicatore di performance Citologia convenzionale HPV HC2 DNA test Sensibilità Più bassa Più elevata Specificità Più elevata Più bassa* Valore predittivo positivo Più basso Più elevato Valore predittivo negativo Più basso Più elevato *Perdita di specificità relativamente contenuta nella donna oltre i 35 anni di età.

24 22 TEST HPV E PREVENZIONE DEL CARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA donna e aumento dei costi di gestione. Tuttavia, nella donna di oltre i 35 anni di età, la perdita di specificità è relativamente contenuta: 93,3% con HC2 rispetto a 97,1% con citologia convenzionale. Il valore predittivo negativo dell HC2 è stato ripetutamente riportato in letteratura come estremamente elevato, suggerendo quindi che la frequenza dello screening HPV-basato possa con sicurezza essere prolungata a 3-5 anni oppure a 6 anni e oltre, in accordo con i recenti aggiornamenti dello studio HART o dello studio ARTISTIC (livello di evidenza AI). RISULTATO DELL ANALISI COSTO/BENEFICIO Gli studi in merito all analisi costo/beneficio sono raggruppabili secondo tre strategie di screening (Tab. 2). In considerazione della dinamica epidemiologica e della storia naturale dell infezione da HPV, è possibile disegnare la strategia di screening secondo la variabile età (Tab. 3). Visti il costo e la minore specificità dell HC2 rispetto alla citologia convenzionale, è opportuno disegnare strategie caratterizzate da una minore frequenza di screening, con un allungamento dell intervallo di screening poiché molti studi clinici hanno ripetutamente dimostrato un elevatissimo valore predittivo negativo in donne con HC2 negativo (livello di evidenza AI). TABELLA 2 Strategie di screening e analisi costo/beneficio Citologia come screening primario, seguito da triage con HC2 HC2 come screening primario, seguito da triage con citologia HC2 e citologia in combinazione Questa strategia è basata sulla consapevolezza che solo le infezioni persistenti da HPV ad alto rischio sono correlate alla carcinogenesi della cervice uterina e che quindi solo queste ultime vanno indirizzate alla colposcopia L elevata specificità della citologia razionalizza e limita l invio al secondo livello (colposcopia) delle donne HPV DNA-positive Il reflex-test ha il vantaggio di evitare il ritorno a breve termine della donna per triage TABELLA 3 Strategia di screening secondo la variabile età 30 anni (in relazione al declino dell infezione transitoria) Oltre i 30 anni È stata considerata l età appropriata in Europa per iniziare lo screening primario con HPV DNA test (livello di evidenza AIII) Lo screening primario con HPV DNA test non è raccomandato per l elevata percentuale di positività all HPV DNA test e per la bassa specificità, che si traduce nel diagnosticare un elevato numero di lesioni altrimenti destinate alla regressione spontanea (livello di evidenza AIII)