Come programmare il follow-up nei pazienti sottoposti a PCI? Quali esami sono inutili?

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1 Come programmare il follow-up nei pazienti sottoposti a PCI? Quali esami sono inutili? Giuseppe Musumeci USC Cardiologia AO Papa Giovanni XXIII Bergamo, ITALY

2 The Dimensions of the Problem Country Year Numbers Source USA ,100,000 PCI on 622,000 pts Roger VL. Heart disease and stroke statistics Circulation 2011 Europe ,000,001 PCI Moschovitis A. PCI in Europe Eur Heart J 2010 Italy ,263 Lombardia ,959 Accessed Accessed

3 Variability in stress test incidence Shah et al, J Am Coll Cardiol 2010;56:

4 Hazard ratios associated with a risk of any test Mudrick D. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:11-19

5 Trends in rates of hospitalization for AMI, diagnostic testing, and revascularization from 1993 to 2001 Lucas F.L. Circulation January 24; 113(3):

6 Observed 12-Month Median Outcomes per 100 Person-Years by Hospital Quartile Overall population: 247,052 patients Institutional 12-month cumulative incidence rates of any stress testing varied from 8.6% to 66.0% (median 31.6%,) Shah B. J Am Coll Cardiol 2013;62:439 46

7 2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011;124:e574-e651

8 2010 ESC Guidelines on Myocardial Revascularization Pazienti asintomatici Eur Heart Journal ,

9 Documento di posizione Post-PCI CARDIOLOGI CLINICI: CARDIOLOGI INTERVENTISTI: CARDIOLOGI RIABILITATORI: MEDICI DI MEDICINA GENERALE: GESTIONE QUALITA : dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia dr. Marco Campana, Brescia dr. Arturo Raisaro, Pavia dr. Daniele Nassiacos, Saronno dr. Michele Senni, Bergamo dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo dr. Corrado Lettieri, Mantova dr.ssa Francesca Buffoli, Mantova dr.ssa Battistina Castiglioni, Varese dr.ssa Paola Colombo, Milano dr. Stefano De Servi, Legnano dr. Ugo Limbruno, Grosseto dr. Marco Ferlini, Pavia dr.ssa Emanuela Piccaluga, Milano dr.ssa Daniela Trabattoni, Milano dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA) dr. PierFranco Ravizza, Merate dr. Alessandro Filippi, Bergamo dr. Erminio Tabaglio, Brescia dr. Alessandro Zadra, Brescia dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo Aumentare il grado di appropriatezza secondo uno standard di qualità GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

10 ACS Multivessel CAD Left main PCI disease Proximal LAD Suboptimal/ Patients Incomplete Left revasc. Ventricular Diabetes Dysfunction

11 Ipotesi di follow-up sartoriale Patients with Lone PCI ACS Multivessel CAD Left main disease Proximal LAD Suboptimal/ Incomplete revasc. Diabetes Left Ventricular Dysfunction Percorso C Percorsi B - A

12 Documento di posizione Post-PCI SI PCI IN ACS CON DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (EF 45%) O IN DISFUNZIONE VS DI RECENTE RISCONTRO O CON SEGNI DI SCOMPENSO NO PERCORSO A NO PCI IN ACS SENZA DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (EF>45%) SI PCI ELETTIVA IN CORONAROPATIA TRIVASALE E/O TRONCO COMUNE O LAD PROSSIMALE NO SI RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O CON RISULTATO SUBOTTIMALE NO SI DIABETE MELLITO NO SI PERCORSO C PERCORSO B GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

13 PCI C MMG: Aderenza terapeutica Target lipico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi mese FOLLOW-UP PRESSO MMG Cardiologo +ECG Es. ematici* Ecocardio Test provocativo TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK e transaminasi per uso statine, ecc.) GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

14 ACS Multivessel CAD Left main disease Proximal LAD Suboptimal/ Incomplete revasc. Diabetes PCI mese MMG: Aderenza terapeutica Target lipico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi Da valutare in base a necessità clinica Cardiologo +ECG Es. ematici* A CADENZA ANNUALE Da valutare in base a necessità clinica Ecocardio Test provocativo - Rivascolarizzazione incompleta - Risultato subottimale A CADENZA BIENNALE *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funzrenale, esami mirati a copatologie (HbA1c, egfr, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti. GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

15 PCI mese MMG: Aderenza terapeutica Target lipico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi Da valutare in base a necessità clinica Cardiologo +ECG Es. ematici* Ecocardio Da valutare in base a necessità clinica Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS Da valutare in base a percorso B o C Test provocativo *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, egfr, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti. GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

16 QUESTIONARIO PER VALUTARE LA SINTOMATOLOGIA ANGIONOSA (NEL PAZIENTE ASINTOMATICO DOPO LA PCI)* Avverte una delle seguenti sensazioni: dolore al petto? peso al petto? Appoggiando la mano aperta sullo sterno oppressione al petto? Dolore interscapolare? Stringere, chiudere la gola? Dolore alla spalla e/o al braccio sinistro) specie se associato ad uno dei suddetti sintomi)? *Nei pazienti affetti da angina cronica, cioè sintomatici per angina anche dopo l angioplastica, andrà monitorata la stabilità della sintomatologia: chiedere se la sintomatologia si manifesta sempre per gli stessi sforzi o se c è un abbassamento della soglia Affanno, mancanza di fiato, insorto di recente, specie in soggetti diabetici? La sintomatologia insorge per lo più sotto sforzo o quando si arrabbia? La sintomatologia dura qualche minuto e passa con il riposo e/o dopo l assunzione di nitrati sl? La sintomatologia si associa a sudorazione? La sintomatologia è analoga a quella che aveva prima di fare l angioplastica? NO SI I sintomi sono di recente insorgenza (<1 mese), o sono ingravescenti, insorgono più volte al giorno, o anche a riposo? NO SI Paziente asintomatico per angina Visita cardiologica (non urgente) Visita cardiologica urgente GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

17 G. Steg. ESC 2013

18 Pazienti con ripresa o peggioramento di angina NEI PAZIENTI CON RIPRESA DI ANGINA O CON PEGGIORAMENTO DELLA STESSA (SE FOSSE RIMASTO SINTOMATICO DOPO LA PCI) E INDICATA NUOVA INDAGINE CORONAROGRAFICA, NEL CASO DI ALTA PROBABILITA DI PROGRESSIONE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA E/O RISTENOSI INTRASTENT. IN ALTERNATIVA, PUO ESSERE INDICATO TEST PROVOCATIVO. GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

19 Indications of different imaging tests for the diagnosis of CAD ESC 2010 Guidelines for myocardial revascularization

20 Indications of different imaging tests for the diagnosis of CAD ESC 2013 Guidelines on stable angina

21 Clinical pre-test probabilities in patients with stable chest pain symptoms ESC 2013 Guidelines on stable angina

22 A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension Gender T. European Heart Journal 2011;32,

23 Lettera di dimissione Motivo del ricovero Diagnosi alla dimissione Fattori di rischio cardiovascolare Comorbilità Intolleranze farmacologiche ed allergie Anamnesi cardiologica e raccordo anamnestico Decorso clinico durante la degenza Principali esami e/o procedure eseguiti durante il ricovero Le condizioni del paziente al momento della dimissione sono Conclusioni Terapia consigliata Follow-up GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

24 -History of chronic angina at least 14 days prior to PCI (for ACS or non-acs) -Incomplete revascularitation post-pci (visually estimated 50% stenosis in a coronary artery or in one or more bypass grafts) RANDOMIZATION (within 14 days post-pci) Ranolazine 1000 mg BID vs placebo Treatment and follow-up period (minimum 1 year) ENDPOINTS: -Primary: time to first occurence of ischemia-driven revascularization or ischemia driven hospitalization -Secondary: time to first occurence of sudden cardiac death or cardiovascular death or myocardial infarction

25 In-Hospital Cardiac Rehabilitation programme fter PCI High-risk patients: Persistent clinical, haemodynamic or arrhythmic instability; Heart failure or left ventricular dysfunction (left ventricular ejection fraction 40%); Severe complications or comorbidities that often are associated with prolonged hospitalization during the acute phase; Old, frail patients and/or with very sedentary habits before the acute event. GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

26 Medically Supervised Out-of-Hospital CR Programme Moderate-Risk Patients Subsets of coronary artery disease by anatomy: three-vessel disease/significant left main stenosis/significant proximal left anterior discending disease, espacially in the presence of multivessel disease; Incomplete revascularization; High cardiovascular risk because of the presence of diabetes and/or multiple risk factors; Low adherence to lifestyle and risk factor modification programmes, especially in younger patients; Psychosocial risk factors, in particular negative emotions including depression and hostility. GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LombardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia

27 Simulazione dell applicazione del protocollo post-pci (2 anni) Origine i dati: SISS, data base Aziendali Totale pazienti sottoposti a PCI nel 2010 n = 1241 Pazienti deceduti durante il ricovero n = 34 Lost al follow-up n = 427 Pazienti con follow-up clinico-strumentale completo n = 780

28 Simulazione dell applicazione del protocollo post-pci (2 anni) Origine i dati: SISS, data base Aziendali Numero medio prestazioni/paziente (visite, ecocardiogrammi, test funzionali)

29 Simulazione dell applicazione del protocollo post-pci (2 anni) Origine i dati: SISS, data base Aziendali Numero medio prestazioni/paziente stratificate per percorso di follow-up Percorso A Percorso B Percorso C

30 Simulazione dell applicazione del protocollo post-pci (2 anni) Impatto potenziale sulle liste di attesa Numero prestazioni cardiologiche di routine/paziente dopo angioplastica coronarica (2 anni) Prestazioni effettuate Prestazioni previste prestazioni Percorso A Percorso B Percorso C

31 Simulazione dell applicazione del protocollo post-pci (2 anni) Impatto potenziale sulle liste di attesa Differenziale prestazioni cardiologiche di routine/100 pazienti/2 anni Case mix su 780 pz Percorso A = 136 pz (17.4%); Percorso B= 536 pz (68.7%); Percorso C = 108 pz (13.8%) prestazioni/100 pz/2 anni Percorso A Percorso B Percorso C Totale

32 Simulazione dell applicazione del protocollo post-pci (2 anni) Potenziale impatto sulle liste di attesa derivante dall applicazione dei PDT post-pci e dall accorpamento delle prestazioni di follow-up Riduzione delle prestazioni (visite) per paziente/anno Applicazione PDT minuti prestazioni (visite da 20 min)

33 Does practice variation matter? When standards of care are clear, there should be no variation in practice across the regions of the country. Pilots of commercial aircraft follow the same standard procedures during takeoff and landing at every airport in the country; uniform practice is important for passenger safety. M. Hlatky, A DeMaria. JACC 2013;62:447 8

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