DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA.

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1 Fac-simile DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA. Comune di Gonzaga Piazza Castello, Gonzaga (MN) Oggetto: lavori di ristrutturazione degli impianti di illuminazione pubblica degli assi viari storici del capoluogo, denominato un cielo di stelle per Gonzaga - lotto B) riqualificazione Via P. Santo. Importo appalto euro ,00 compresi gli oneri per la sicurezza (euro 2.000,00). Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell impresa... con sede in..... con codice fiscale n... con partita IVA n... codice attività CHIEDE di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come: impresa singola ; ovvero capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; ovvero mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; Lì Firma

2 Mod. a) DICHIARAZIONI MEDIANTE AUTOCERTIFICAZIONE, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, a corredo. della domanda di partecipazione alla gara d appalto Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell impresa... con sede in..... con codice fiscale n... con partita IVA n... ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: a) dichiara, indicandole specificamente, di non trovarsi nelle condizioni previste nell articolo 75, comma 1, lettere a), b), c) d), e), f), g), h), del D.P.R. n. 554/99 e s. m., così come modificato dall art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e, f), g), h), i), l), m) del D.Lgs. n. 163/2006 e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; b) elenca le imprese (denominazione, ragione sociale e sede) rispetto alle quali, ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato; tale dichiarazione deve essere resa anche se negativa; c) attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; d) dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel quaderno patti e condizioni, nel piano di sicurezza, nei grafici di progetto; e) attesta di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; f) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; g) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla determinazione della propria offerta, sia sulla esecuzione dei lavori e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell articolo 133 del D.Lgs. n. 163/2006; h) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata;

3 i) dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; j) attesta di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; k) indica che il numero di fax al quale inviare l eventuale richiesta di documentazioni è il seguente.: (caso di concorrente non in possesso di attestazione SOA) l) attesta di possedere i requisiti di cui all art. 28 del D.P.R. 34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto al medesimo art. 28 (in questo caso occorre compilare gli allegati b) e c)); (caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) m) dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) n) dichiara l assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99; o) indica quali lavorazioni appartenenti alla categoria prevalente intende, ai sensi dell articolo 118 del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni, eventualmente subappaltare o concedere a cottimo oppure deve subappaltare o concedere a cottimo; p) dichiara di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se cooperativa anche verso i soci) e di far applicare ad eventuali ditte subappaltatrici condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la ditta, nonché di rispettare e di far rispettare ad eventuali ditte subappaltatrici, le norme e le procedure previste in materia dal D.Lgs. 163/2006 e s.m.; q) dichiara di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (INPS- INAIL- CASSA EDILE), nonchè di essere in regola con i relativi versamenti: INAIL: Codice Ditta Sede competente P.A.T. n.. INPS : Matricola Azienda. Sede competente.. CASSA EDILE : Codice Impresa Codice Cassa r) dichiara, in sostituzione del certificato di iscrizione nel registro imprese della CCIAA, che la ditta è regolarmente iscritta (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza); OPPURE ( caso di cooperative): dichiara l iscrizione nel registro prefettizio; OPPURE (caso di consorzio di cooperative): dichiara l iscrizione nello schedario generale della cooperazione (caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera c) D.Lgs. n. 163/2006): s) indica per quali consorziati il consorzio concorre e relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati.

4 (caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) t) indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; u) assume l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

5 Mod. b) REQUISITI DI ORDINE SPECIALE DELL IMPRESA (art. 28 commi 1 e 3 el D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA AI LAVORI ESEGUITI, AL COSTO DEL PERSONALE ED ALL ATTREZZATURA TECNICA (D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, altro)... dell Impresa... con sede in. Via..C.F./P.I..., visto l art. 28, commi 1 e 3 del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34; d i c h i a r a con riferimento al quinquennio precedente la data di pubblicazione dell avviso di gara mediante pubblico incanto per l appalto dei lavori di ristrutturazione degli impianti di illuminazione pubblica degli assi viari storici del capoluogo, denominato un cielo di stelle per Gonzaga - lotto B) riqualificazione Via P. Santo: a) questa impresa ha eseguito direttamente lavori per un importo determinato in misura reale non inferiore ad Euro., quindi in misura non inferiore ad una volta l importo dell appalto da affidare; b) questa impresa ha sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore ad Euro., quindi in misura non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti come precedentemente dichiarato; c) questa impresa è in possesso dell attrezzatura tecnica adeguata per l esecuzione dell appalto da affidare, in relazione anche agli elementi essenziali indicati al piano di sicurezza. La presente dichiarazione dovrà essere provata successivamente, ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. 163 del , con le modalità di cui agli artt. 18 e 22 del D.P.R. 25 gennaio 2000 n. 34, in quanto applicabili. Per quanto riguarda l attrezzatura tecnica dovrà essere presentata la dichiarazione in carta semplice di cui all allegato Mod. c). Data Firma

6 Mod. c) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA PER IL POSSESSO DELL ADEGUATA ATTREZZATURA TECNICA. Il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, institore, altro)... dell Impresa... con sede in. Via..C.F./P.I... tel. n. fax n. visto l art. 28, comma 1, lettera c) del D.P.R. 25 gennaio 2000 n. 34 e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per chi rilascia le dichiarazioni mendaci o falsità in atti d i c h i a r a di essere in possesso dell adeguata attrezzatura tecnica per l esecuzione dei lavori oggetto del presente appalto, secondo l elenco di seguito specificato: ATTREZZATURA TECNICA TITOLO DEL POSSESSO (proprietà, leasing, noleggio, ecc RIFERIMENTI (contratto, altro) ALTRE INDICAZIONI Data Firma