Tipologie di linee guida e loro principali caratteristiche in rapporto alla loro utilizzazione. Anna Maria Marata

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1 Tipologie di linee guida e loro principali caratteristiche in rapporto alla loro utilizzazione Anna Maria Marata

2 linee guida Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere i professionisti sanitari nel decidere quali siano le modalità di assistenza (diagnostica, terapeutica, organizzativa) più appropriate in specifiche circostanze cliniche

3 Linee-guida per la pratica clinica Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche Institute of Medicine, 1992

4 Linee guida di riferimento/indirizzo: la LG presenta i principi a cui attenersi senza arrivare alle raccomandazioni operative solitamente sono LG nazionali/internazionali applicative/operative: la LG arriva a definire la scelta del farmaco, la dose, la modalità di somministrazione ecc. solitamente sono LG locali

5 Cosa NON sono ( o non dovrebbero essere) protocolli da seguire e applicare rigidamente a ciascun paziente trattati voluminosi descrizioni generiche di problemi clinici strumenti burocratici

6 cosa NON sono le linee-guida Revisioni della letteratura Protocolli Rapporti di Technology assessment

7 Conclusioni di una revisione sistematica e raccomandazioni di una linea guida Quali differenze? Revisione sistematica Raccomandazione LG Risposta unica a un quesito specifico (anche quantitativa, se c è la metanalisi) Senza contestualizzazione clinica (tipo di pazienti, alternative possibili, etc.) Senza implicazioni organizzative Indicazioni articolate su cosa fare in un paziente reale Contestualizzazione clinica (considerando vataggi e svantaggi in rapporto a possibili alternative) Implicazioni organizzative e strumenti per il monitoraggio

8 Cosa sono i protocolli Schemi di comportamento rigidi, pre-definiti, localmente concordati, di comportamento ottimale come dato di partenza per attività cliniche o operative Non a caso il termine protocollo viene usato anche nella ricerca, dove è necessario estremo rigore procedurale

9 Protocollo Schema di comportamento diagnostico terapeutico predefinito. Sequenza prescrittiva di comportamenti ben definiti. Strumenti rigidi che indicano i comportamenti ritenuti ottimali: non costituiscono un supporto per le decisioni cliniche e non sono il risultato di un percorso sistematico di analisi dei processi decisionali. Di Giulio P. Gli strumenti dell assistenza.

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13 Procedura Sequenza dettagliata e logica di atti che compongono un azione sanitaria. Le procedure rappresentano la forma di standardizzazione più elementare, dato che si riferiscono ad una successione logica di azioni, allo scopo di raccomandare la modalità tecnicamente ottimale per eseguire una tecnica. Le procedure codificano in modo rigido l agire del professionista e non prevedono spazi di discrezionalità.

14 Linee guida, procedure e protocolli condividono l obiettivo: ridurre la variabilità di comportamento tra gli operatori. Linee guida per la gestione e trattamento delle LDP (Nazionale, Regionale, Aziendale) Protocollo per il trattamento delle LDP (Unità operativa) Procedura: detersione delle LDP (Infermieri UO)

15 Esempio di una linea guida di riferimento: Linea guida (nazionale) di antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto

16 Modalità di classificazione delle evidenze e di definizione della forza delle raccomandazioni chiaramente definito

17 Dichiarazione esplicita del metodo applicato per la sua produzione

18 Quesiti e problemi che la LG affronta 1. quali sono i fattori di rischio per le infezioni del sito chirurgico e come condizionano la scelta di adottare una profilassi antibiotica? 2. quali sono i benefici e i rischi della profilassi antibiotica perioperatoria? 3. per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni del sito chirurgico? 4. quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e i tempi della sua somministrazione? + problemi legati alla implementazione locale

19 La LG di profilassi antibiotica: NON fornisce le raccomandazioni sugli interventi per i quali non esistono studi clinici di provata efficacia oppure esistono studi eseguiti con metodologia non corretta. NON affronta in modo sistematico la questione delle singole specifiche scelte focalizza gli aspetti più strettamente legati alla sua implementazione.

20 per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni del sito chirurgico? dai primi 100 DRG per frequenza parere del panel

21 per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni del sito chirurgico?

22 quale tipo di antibiotico è raccomandabile per la profilassi perioperatoria e in particolare quali sono le modalità e i tempi della sua somministrazione?

26 Esempio di modello per l implementazione locale personalizzabile scaricabile da SNLG con ipertesti Con aree grigie che esprimono decisioni non supportate da forti evidenze in cui la LG non esprime una raccomandazione precisa, ma solo un suggerimento; i gruppi di implementazione locale dovranno decidere

27 Esempio di modello per l implementazione locale Applicazione dell indice di rischio gli antibiotici senza indicazioni registrate vengono segnalati

28 Linee guida adattate localmente Passaggio operativo (implicazioni organizzative, benefici attesi, indicatori di monitoraggio) da linee guida centrali a progetti specifici di miglioramento della pratica clinica locale Valenza scientifica culturale-informativa Formalizzazione degli impegni assistenziali della struttura (carta dei servizi) Portano a una analisi dello storico e dell esistente rispetto a standard definiti

29 Esempio di linee guida adattate localmente la CAP

30 Esempio di linee guida adattate localmente; la CAP principali argomenti trattati etiologia resistenze locali agli antibiotici dei principali patogeni criteri di gravità e rischio di complicanze iter diagnostico raccomandazioni terapeutiche Indicatori per il monitoraggio

31 Definizione la CAP LG locale La polmonite è una patologia acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi tipici dell infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace e/o ad un quadro ascoltatorio toracico compatibile. Si definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di ore o residente in una casa di riposo o simili da meno di 14 giorni dall insorgenza dei sintomi *. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però (e soprattutto nel paziente anziano) sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, cefalea, confusione mentale, talora anche in assenza di febbre. * Il paziente degente presso una casa di riposo o simili da più di 14 giorni presenta dal punto di vista eziologico e delle resistenze agli antibiotici caratteristiche intermedie fra il paziente ricoverato in ospedale e il paziente che vive presso la propria abitazione. Si dovrà quindi tenere conto di ciò nella scelta della terapia empirica.

32 la CAP LG locale Eziologia Sia per i pazienti trattati a domicilio che per i pazienti ricoverati l agente eziologico più frequente è lo Streptococcus pneumoniae (o pneumococco) che è anche il patogeno più rilevante da un punto di vista clinico. Altri agenti eziologici responsabili della CAP sono: l Haemophilus influenzae, lo Staphylococcus aureus, la Moraxella catarralis ed altri Gram negativi quali la Klebsiella, l Enterobacter, l Escherichia coli, la Pseudomonas aeruginosa.

33 I principali patogeni in funzione della condizione clinica Predisponente (da LG ATS modificata) la CAP LG locale

34 Fattori di rischio di mortalità o di decorso complicato (da LG ATS modificata) la CAP LG locale

35 Punteggio per definire il rischio di morte a 30 giorni in paziente con polmonite di origine extraospedaliera secondo lo studio PORT la CAP LG locale M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community Acquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336:

36 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL PUNTEGGIO OTTENUTO secondo lo studio PORT M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia N. Engl. J. Med. 1997; 336:

37 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima visita la CAP LG locale

38 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a prima visita la CAP LG locale

39 Algoritmo decisionale per Pazienti sottoposti a visita al PS la CAP LG locale

40 la CAP LG locale

41 Iter diagnostico la CAP LG locale

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44 Cause di fallimento del primo trattamento empirico secondo la LG della British Thoracic Society (da LG BTS modificata)

45 Esempio di specifiche raccomandazioni nel contesto di interventi migliorativi Linea guida applicativa: Protocollo?! Linea guida (provinciale) di profilassi della TVP in CHIRURGIA ORTOPEDICA

46 Il gruppo di lavoro ha: analizzato le LG esistenti scelto una LG di riferimento (condividendone le caratteristiche di validità interna) valutato il ruolo del fondaparinux individuato un modello di implementazione locale definendo gli indicatori

47 Esempio di specifiche raccomandazioni nel contesto di interventi migliorativi Aprile 2001 A.S.O. S. Giovanni Battista di Torino Molinette ACC: American College of Chest Physicians Abbiamo usato la 7 e visionato l 8 Linee Guida Aziendali per la Profilassi della Malattia Tromboembolica Venosa

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52 Una volta definito il rischio per quello specifico paziente nel retro della scheda si potrà scegliere il trattamento più adeguato per quel livello di rischio e per quel paziente

53 STRATEGIE PREVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA A

54 STRATEGIE PREVENTIVE DI PROVATA EFFICACIA

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56 Documento di indirizzo Formalizazione di intenti condivisa e sottoscritta a livello centrale (governo o regione) Valenza scientifica culturale-informativa Non contiene azioni, ma orientamenti di politica sanitaria su tematiche specifiche Di indirizzo in quanto declinabile in obiettivi contesto-specifici (ad es. obiettivi per i DG di una regione). Può indurre a adattare localmente una linea guida (o a produrre una serie di raccomandazioni specifiche) su un area clinica particolare. Operatività immediata

57 Un esempio di documento di indirizzo sull ictus (sottoscritto dalla CSR nel febbraio 2005)

58 Progetto di Ricerca Finalizzata 2004 COME GARANTIRE L APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI EFFICACI NELLA ASSISTENZA ALLO STROKE 15 Regioni Partecipanti: Emilia-Romagna; Sicilia, Calabria, Basilicata, Abruzzo, Lazio, Marche, Umbria, Toscana, Liguria, Piemonte, Valle d Aosta, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia Obiettivi 1. Confrontare le esperienze regionali sui percorsi assistenziali dei pazienti con stroke; 2. Analizzare i determinanti del ritardo evitabile all accesso alla terapia trombolitica nei pazienti con stroke ischemico; 3. Definizione degli interventi clinico-riabilitativi e delle caratteristiche organizzative minime utili a disegnare e/o implementare la rete Stroke Care nelle regioni partecipanti; 4. Valutazione del grado di implementazione della rete attraverso la definizione di un sistema di indicatori clinico-organizzativi; 5. Predisposizione (e sperimentazione) di interventi formativi volti a mantenere elevato il livello di qualificazione professionale e la qualità dell assistenza erogata ai pazienti con stroke

59 documento di indirizzo ictus (CSR febbraio 2005) Progetto di Ricerca Finalizzata 2004 Come garantire l applicazione degli interventi efficaci nella assistenza allo stroke Panel multidisciplinare nazionale (1 rappresentante clinico e 1 amministrativo per ognuna delle 15 regioni partecipanti) Regione capofila: Emilia-Romagna 1 Revisione sistematica di LG sull ictus (fase preospedaliera, ospedaliera, post-ospedaliera) 2 3 Consenso del panel sulle principali raccomandazioni delle LG Bozza documento di indirizzo

60 documento di indirizzo ictus (CSR febbraio 2005)

61 documento di indirizzo ictus (CSR febbraio 2005)

62 Cosa sono i Documenti di Consenso (Consensus Conference) Tentativi da parte di un gruppo di esperti onesti di raggiungere un accordo su ciò che riteniamo di sapere e ciò che non sappiamo ancora su importanti argomenti clinici D. Rennie, JAMA 1981

63 Strumenti di governo clinico criticità Le linee guida (in generale) possono non essere strumenti di governo clinico pronti all uso Trasformare le linee guida in strumenti utilizzabili per programmi di informazione e organizzazione dei servizi sanitari non è automatico???????????

64 Editorials Clinical guidelines - An ambitious national strategy West E, Newton J BMJ 1997;315:324 (9 August) The potential conflict between local and national guidelines is not explored, yet this may be one of the most difficult problems.

65 numero delle linee guida indicizzate su clearinghouse inserire

66 Cosa è il Technology Assessment Insieme di attività primariamente mirate a valutare le conseguenze (benefici e costi) della assistenza sanitaria e delle decisioni di politica sanitaria.

67 Esempi di Technology Assessment Impatto di interventi di screening Impatto di nuove tecnologie diagnostiche Costo-efficacia dell uso di specifici farmaci Impatto di nuove tecniche chirurgiche Costo-efficacia di interventi di riabilitazione Impatto di interventi educativo-informativi

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