DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICATI E DI ATTO DI NOTORIETA

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1 ALLEGATO C DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICATI E DI ATTO DI NOTORIETA PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI Il sottoscritto.. nato a... il..... residente nel Comune di prov.... Stato... via/piazza.... in qualità di..... della ditta con sede nel Comune di prov.... Stato... via/piazza.... codice fiscale.. partita IVA.... telefono Fax E mail.. CHIEDE di partecipare alla gara indicata in oggetto in qualità di: (barrare la casella pertinente) Impresa singola Consorzio o GEIE Raggruppamento Temporanea d Imprese (RTI) costituita Raggruppamento Temporanea d Imprese (RTI) costituenda: nel caso di RTI indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna ditta capogruppo e mandanti) pagina 1 di 5

2 Capogruppo. Mandanti (nel caso di Consorzio indicare i consorziati per i quali si concorre)... Data Firma. RISERVATO ALLE DITTE MANDANTI NEL CASO DI COSTITUENDA RTI Come disposto dall art. 37 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i, il sottoscritto, in caso di aggiudicazione della gara, si impegna a conferire mandato speciale con rappresentanza alla ditta capogruppo sopra indicata Data Firma. N.B. Nel caso di costituenda RTI la domanda di partecipazione deve essere compilata e sottoscritta dai titolari o rappresentanti legali o procuratori di tutte le imprese associate pagina 2 di 5

3 Al fine dell'ammissione alla gara d'appalto in argomento, ai sensi dell'art. 46 (dichiarazione sostitutiva di certificato) e dell'art. 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR , n 445, a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del DPR medesimo sulla responsabilità civile e penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA 1) che i titolari o legali rappresentanti o procuratori indicati nel certificato della C.C.I.A.A. sono i seguenti: (cognome, nome, data di nascita, qualifica rivestita).... (Nel caso in cui la domanda di partecipazione sia presentata da un procuratore dell'impresa, allegare copia della procura speciale da cui si traggono i poteri conferiti) 2) che l'impresa è iscritta nel registro delle ditte presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di. al n..; 3) ovvero, per le imprese non residenti in Italia, che l impresa è iscritta nel Registro Commerciale o Professionale dello Stato di... al n.. e che possiede i requisiti per l'iscrizione nel suddetto registro delle imprese; 4) Per le società cooperative e per i consorzi di cooperative: di essere iscritti (barrare la casella pertinente): O all Albo nazionale degli Enti cooperativi; O nel registro prefettizio; O nello Schedario Generale della Cooperazione; 5) che l impresa è in possesso dell autorizzazione all esercizio dell attività di assicurazione con provvedimento 6) che l impresa possiede una struttura liquidativa e paritale operante nel territorio della Regione Sardegna; 7) che l impresa non ha procedure di cancellazione in corso dal citato Registro o Albo e non esistono cause di cancellazione; 8) che il sottoscrittore, l'impresa e le persone indicate al precedente punto 1) non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare di cui all'art. 38 del D. Lgs. n 163/06 e ss.mm.ii; 9) l insussistenza di situazioni interdittive alla contrattazione con la Pubblica Amministrazione e alla partecipazione a gare pubbliche, a seguito di provvedimento adottato dal Ministero delle Infrastrutture ai sensi dell art. 36 bis della L. 248/06; 10) Società controllate e collegate (barrare la casella pertinente): O di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; ovvero O di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, a norma dell'art del Codice Civile, con le seguenti imprese che partecipano alla medesima procedura (denominazione, ragione sociale e sede); pagina 3 di 5

4 .. In questo caso, in conformità al comma 1, lett. m-quater) dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, aggiunta con D.L. 135/2009, convertito con Legge 20/11/2009 n. 166, ed ai fini di cui al comma 2 del suddetto art. 38, dichiara di aver formulato autonomamente l offerta, per cui allega in separata busta chiusa i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta medesima; 11)Soggetti con potere di rappresentanza nell impresa che rivestono lo stesso potere in altre imprese (barrare la casella pertinente): O che nessuno dei soggetti con poteri di rappresentanza nell impresa riveste tali poteri in altre imprese; ovvero O che i soggetti sotto elencati rivestono poteri di rappresentanza nelle seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede); Rappresentante Impresa )l inesistenza dei piani individuali del lavoro sommerso ai sensi della legge 383/2001, art. 1 bis, comma 14, e s.m.i., oppure, nel caso di esistenza dei suddetti piani, che il periodo di emersione si è concluso; 13)di non trovarsi nelle condizioni di cui all art.2, comma 19, della L. n. 94/2009 in materia di sicurezza pubblica, vale a dire che non ha subito un tentativo di estorsione e non risulta aver denunciato i fatti; 14)che il Contratto collettivo stipulato dalle Organizzazioni Sindacali comparativamente più rappresentative e applicato ai lavoratori dipendenti è il seguente: 15)l impegno, da parte dell impresa, di rispettare tassativamente i contratti collettivi nazionali di lavoro di settore, gli accordi sindacali integrativi, le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro e tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci nonché l avvenuto adempimento, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 16)di non essere stato oggetto di provvedimenti di sospensione o interdettivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 81/08; 17)di essere in regola, ai sensi dell art. 17 della legge n. 68/99, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; 18)di avere i requisiti, in ordine alla capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa, prescritti dal bando di gara per poter partecipare alla presente procedura; 19)riduzione del 50% dell importo della garanzia provvisoria (di cui alla lett. D2 del Disciplinare di gara): O che intende usufruire di tale riduzione per cui allega copia della certificazione del sistema di qualità rilasciato dall Organismo... in data... e valida fino al, così come previsto dall art. 75, comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006; pagina 4 di 5

5 ovvero O che non intende usufruire di tale riduzione; 18)di aver preso visione del bando di gara, del disciplinare di gara, del capitolato tecnico e d oneri (Allegato da B1 a B2), del modello per la formulazione dell offerta economica (Allegati da C1 a C2) e di accettare incondizionatamente quanto in essi previsto; di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi e sull'esecuzione del servizio e di aver giudicato il servizio stesso realizzabile ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; che, in caso di aggiudicazione, il servizio sarà rispondente a tutte le specifiche contenute nel capitolato speciale ; 19)di autorizzare l Igea al trattamento dei dati relativi al presente appalto comunicati in conformità del D.Lgs. 196/03 da utilizzare per le finalità strettamente connesse alla gara d appalto ed ai conseguenti adempimenti previsti per legge, fatta salva la normativa di accesso agli atti amministrativi di cui alla L. 241/90 e s.m.i.. DICHIARA a) che negli esercizi 2007/2008/2009, in ordine alla capacità tecnica, la medesima impresa ha svolto una raccolta premi per il seguente ammontare: 1. Euro (nel ramo incendio/furto); Data. Firma.. N.B. Nel caso di RTI le dichiarazioni devono essere rese dai titolari o legali rappresentanti o procuratori e dai direttori tecnici di tutte le imprese associate Alla presente dichiarazione deve essere allegata, pena l'esclusione dalla gara, ai sensi dell'art. 38, del DPR 445/2000, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. pagina 5 di 5

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