Ecocardiografia delle cardiomiopatie del gatto

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1 Ecocardiografia delle cardiomiopatie del gatto Introduzione L'ecocardiografia è il più importante strumento diagnostico per l'identificazione delle cardiomiopatie feline, ed è diventata una tecnologia ampiamente disponibile nella pratica veterinaria. Imparare a eseguire un esame ecocardiografico di base è molto intuitivo, e gli ecografisti sono in grado di riconoscere rapidamente le principali patologie miocardiche. Tuttavia, bisogna essere consapevoli del fatto che alcuni cambiamenti ecocardiografici possono derivare dalla capacità ed esperienza dell'operatore. Preparazione del paziente La maggior parte dei gatti tollera uno studio ecocardiografico completo senza sedazione e un minimo contenimento è spesso sufficiente per ottenere ottime immagini. Infermieri esperti sono spesso in grado di immobilizzare un gatto appoggiando la testa del paziente sulla mano destra e muovendo delicatamente le zampe anteriori in avanti spingendo i gomiti con uno o due dita, piuttosto che tirare i piedi del gatto. La rasatura della zona di scansione aita a migliorare la qualita delle immagini ma bisogna ricordare che molti gatti diventano ansiosi con il rumore e le vibrazioni delle tosatrici elettriche. L impiego di tosatrici silenziose è quindi sempre raccomandabile. In alternativa, il pelo del paziente può essere inumidito con soluzione diluita di clorexidina (Vetasept spray) o con acqua e sapone liquido prima di applicare una generosa quantità di gel per ultrasuoni. Talvolta la sedazione può diventare necessaria quando l'esame è reso difficile da un paziente agitato o aggressivo. Anche se la sedazione può influenzare alcune misurazioni ecocardiografiche, l'entità dei cambiamenti osservati nei gatti sedati è di solito insufficiente a modificare la diagnosi. Sedazione con acepromazina e idromorfone, per esempio, non influisce le misurazioni in B- e M- mode. Anche il propofol sembra indurre solo una lieve riduzione della velocità sistolica miocardica, ma non altera la funzione diastolica in studi con Doppler tessutale. Scelta della sonda Trasduttori ad alta frequenza (7,5-10,0 MHz) sono ideali per l'ecocardiografia nei gatti. A causa della loro corta lunghezza d'onda, trasduttori ad alta frequenza forniscono una migliore risoluzione delle strutture cardiache, sebbene non consentano una profonda penetrazione.

2 M -mode L ecocardiografia M-mode effettua misure dello spessore miocardico e del diametro delle camere ventricolari durante le diverse fasi del ciclo cardiaco. La systolic anterior motion (SAM) della valvola mitrale viene anch essa documentata mediante interrogazione M -mode della valvola mitrale e si presenta come movimento anomalo del lembo settale verso il setto interventricolare (IVS ) nella fase iniziale-media della sistole. La sovrapposizione del colour Doppler sulla scansione M-mode della valvola mitrale può documentare la turbolenza di flusso sanguigno durante la SAM. Nel gatto, l atrio sinistro (LA) può essere misurato facilmente tramite M -mode, anche se è talvolta difficile allineare il cursore attraverso il corpo della camera atriale. L ipertrofia del miocardio è spesso definita come spessore della parete diastolica > a 6 mm, anche se un cut-off più conservativo di 5,5 mm viene oggi utilizzato da molti cardiologi. Il diametro ventricolare sinistra > 14 mm a fine diastole è compatibile con dilatazione e, in casi di disfunzione sistolica, si osserva anche una ridotta frazione di accorciamento (FS < 28 % ). Tuttavia, una diagnosi di cardiomiopatia (CM) non dovrebbe mai essere basata esclusivamente su questi risultati, dal momento che lo spessore del miocardio ventricolare può aumentare con disidratazione e tachicardia (pseudo - ipertrofia ) e la FS può variare in modo significativo in altre condizioni, quali l'insufficienza della valvola mitrale, l ipertiroidismo, la stimolazione simpatica e la disidratazione. Una sovrastima significativa dello spessore miocardico può derivare da un errata posizione del cursore tra i muscoli papillari, che può risultare difficile quando i muscoli papillari sono prominenti o quando un falso tendine è incluso nella misurazione. Al contrario, studi M- mode possono non riuscire a dimostrare l'ipertrofia regionale e non forniscono alcuna informazione sul flusso di sangue anormale, lesioni fibrotiche a chiazze o insufficienza valvolare. Infine, la valutazione del ventricolo destro (RV), così come la sua morfologia e funzione, sono difficilmente valutabili con studi M -mode. Nonostante queste importanti limitazioni, c'è ancora una diffusa tendenza a concentrarsi sulle misurazioni M -mode rischiando di non individuare altre anomalie cardiache che possono essere osservate molto piu attentamente con un esame bidimensionale (lesioni del ventricolo e atrio destri, anomalie valvolari e pericardiche, e ipocinesia regionale). B -Mode L ecografia bidimensionale (B -mode o 2D) permette la valutazione complessiva della funzione miocardica e l'identificazione delle varie espressioni fenotipiche della malattia miocardica. Le

3 misurazioni diastoliche del miocardio sinistro dovrebbero essere prese in tre o quattro segmenti diversi della parete per identificare l ipertrofia regionale. Una diagnosi di ipertrofia può essere fatta quando il segmento ipertrofico del miocardio ( 6 mm) occupa più del 50 % della sua superficie. Anche i muscoli papillari possono essere misurati in ecocardiografia bidimensionale e la loro dimensione è generalmente maggiore nei gatti con ipertrofia miocardica concentrica. La funzione ventricolare globale (destra e sinistra) dovrebbe essere sempre valutata in B-mode in modo da identificare asincronia regionale, ipocinesia o discinesia che potrebbe essere correlato a un insulto del miocardio (tipo ischemia e fibrosa infiltrazione riparativa). Il movimento paradosso del setto può suggerire la presenza di sovraccarico volumetrico e/o pressorio del ventricolo destro, come avviene ad esempio in una grave insufficienza tricuspidale, nell ipertensione polmonare, nel difetto del setto atriale o nella cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro ( ARVC ). Sulla base dei limiti degli studi in M-mode sopra elencati, la dimensione atriale sinistra dovrebbe essere misurata con ecocardiografia B-mode. Il diametro atriale sinistro nei gatti normali è di circa 10 mm, sia in asse corto che in asse e lungo e, quando indicizzato con il diametro aortico, dovrebbe avere un rapporto inferiore a 1,5-1,6. Tuttavia, ipovolemia e somministrazione eccessiva di liquidi possono causare variazioni significative della dimensione dell atrio sinistro con potenziale interpretazione erronea dei risultati ecocardiografici. Un aumento delle dimensioni dell atrio sinistro accompagnato da un inarcamento anomalo del setto atriale verso l'atrio destro potrebbe indicare un aumento della pressione atriale, congestione venosa polmonare ed edema polmonare e / o versamento pleurico. La presenza di una struttura eco-densa nel lume o padiglione auricolare potrebbe indicare un trombo e predisporre a possibile tromboembolismo aortico (ATE). Analogamente, un eco-contrasto spontaneo (" smoke ") osservabile nelle camere cardiache indica aggregazione spontanea dei globuli rossi e alterazione del flusso sanguigno e può essere considerato un potenziale marcatore di trombi dell'atrio sinistro o tromboembolismo. Infine, l'ecocardiografia B-mode permette l'identificazione di dilatazione destra, lesioni pericardiche e lesioni fibrotiche del miocardio che possono accompagnare le diverse forme di CM felina. CFM Il Colour Doppler Mode (CFM) permette l'identificazione di turbolenze del flusso e facilita l interrogazione con Doppler spettrale (CW e PW). La presenza di turbolenza simultanea nel tratto

4 di efflusso ventricolare sinistro (LVOT) e atrio sinistro durante la prima metà della sistole suggerisce ostruzione dinamica del tratto di efflusso sinistro e insufficienza mitralica, compatibile con sistoli anterior motion (SAM) della valvola mitrale. Un accurata impostazione del colour Doppler (cioè la frequenza di ripetizione dell'impulso, PRF) è fondamentale per evitare artefatti fuorvianti. L interrogazione con Doppler spettrale delle quattro valvole cardiache dovrebbe essere sempre eseguita per poter identificare eventuali anomalie che possono mimare malattie del miocardio, come ad esempio il rigurgito mitrale o tricuspide, e la stenosi aortica o polmonare. L ostruzione dinamica causata da SAM deve essere sempre sospettata quando la velocità di picco aortico supera l'intervallo normale di riferimento e il profilo Doppler dell onda aortica presenta una brusca accelerazione a metà sistole, producendo un incisura concava e asimmetrica a lama di scimitarra. Talvolta, la SAM si verifica solo durante condizioni di stress o eccitazione; un metodo semplice per indurre tale anomalia consiste nell eccitare il gatto aumentando il volume dell'altoparlante durante l interrogazione Doppler del LVOT. Un cambiamento importante della forma e velocità di picco dell'onda aortica dovrebbe far sempre sospettare un ostruzione dinamica del LVOT. Il Doppler pulsato (PW) può essere usato per studiare il flusso trans-mitralico, l influsso delle vene polmonari e il tempo di rilassamento isovolumetrico (IVRT), tutti parametri che forniscono una valutazione non invasiva di alterata funzionalità diastolica in una varietà di malattie miocardiche. Una limitazione importante per lo studio del flusso trans-mitralico è rappresentato dalla tendenza delle onde E ed A di fondersi a frequenze cardiache superiori a 160 bpm, il che rende difficile caratterizzare i diversi modelli di flusso. In studi recenti, il PW Doppler è stato impiegato per misurare la velocità del flusso dell auricola sinistra che appare ridotta nei gatti con cardiomiopatia. Questa tecnica appare utile per stratificare i pazienti ad aumentato rischio di ecocontrasto spontaneo e possibile tromboembolismo arterioso.

5 L'ampio spettro fenotipico delle patologie miocardiche del gatto (1) HCM con diffusa e sostanziale ipertrofia concentrica (LVH) del ventricolo sx; (2) HCM con LVH segmentale; (3) HCM con LVH diffusa e sostanziale asimmetrica che colpisce soprattutto il setto (IVS); (4) HCM con LVH diffusa e sostanziale asimmetrica che colpisce soprattutto la parete libera (LVFW); (5) forma miocardica di CM restrittiva (RCM); (6) forma endomiocardica di RCM con ampio ponte fibroso che attraversa il lume ventricolare; (7) diametro ventricolare destro dilatato e assottigliamento della parete libera dx in ARVC; (8) diametro sx dilatato con assottigliamento della parete libera nella CM dilatativa (DCM); (9) scansione M-mode del ventricolo sx a livello di muscoli papillari con ipocontrattilità e iperecogenicità del setto (IVS) secondaria a ischemia miocardica. Legenda HCM: cardiomiopatia ipertrofica; RCM: cardiomiopatia restrittiva; ARVC: cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro; DCM: cardiomiopatia dilatativa; LVH: ipertrofia ventricolare

6 sinistra; IVS: setto interventricolare; LVFW: parete libera del ventricolo sinistro; RVFW: parete libera del ventricolo destro; LA: atrio sinistro.