CRT NELLE INDICAZIONI PACING PER BRADIARITMIE

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1 CRT NELLE INDICAZIONI PACING PER BRADIARITMIE Riccardo Torcivia Fondazione Istituto G. Giglio di Cefalù UO di Cardiologia Elettrofisiologia e Cardiostimolazione

2 The Cardiac Conduction System and Biventricular Pacing Jarcho J. N Engl J Med 2006;355:

3 EFFETTI DEL PACING APICALE DESTRO

4 Right Atrial pacing RVA pacing Biventricular pacing Left free wall pacing RVA pacing Biv pacing normal canine heart

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6 Pazienti in fibrillazione atriale

7 Effetti deleteri del pacing RVA nella FA

8 Effetti deleteri del pacing RVA nella FA P <0.05 IL PACING VENTRICOLARE DESTRO GENERA DISSINCRONIA NEL 49% DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ABLAZIONE DELLA GIUNZIONE AV. QUESTI POSSONO BENEFICIARE DELLA STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE

9 Pazienti in Fibrillazione atriale 1) pazienti con insufficienza cardiaca moderato-severa e indicazione emodinamica all impianto di CRT 2) pazienti con insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn in corso di fibrillazione ad elevata risposta che giustifichi un controllo della frequenza mediante ablazione del NAV

10 Pazienti in Fibrillazione atriale Pre-requisito nei pazienti con FA è che la stimolazione si avvicini il più possibile al 100% Nei trial sulla CRT la Fibrillazione atriale era un determinante maggiore della perdita della stimolazione biventricolare Molti studi dimostrano che l ablazione del NAV potenzia l effetto della CRT

11 Pazienti in Fibrillazione atriale Pts with AVJ ablation had similar results of pts in SR in terms of reverse remodeling and functional capacity

12 Pazienti in Fibrillazione atriale

13 Pazienti in Fibrillazione atriale

14 Pazienti in Fibrillazione atriale 1) pazienti con insufficienza cardiaca moderato-severa e indicazione emodinamica all impianto di CRT 2) pazienti con insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn in corso di fibrillazione ad elevata risposta che giustifichi un controllo della frequenza mediante ablazione del NAV

15 Pazienti in Fibrillazione atriale PAVE OPSITE AVAIL CLS/CRT La resincronizzazione induce un modesto ma significativo effetto su QoL, classe NYHA e FE

16 Pazienti in Fibrillazione atriale APAF Trial Pazienti con indicazione ad Ablate and Pace

17 Pazienti in Fibrillazione atriale RRR -63% RRR -73% APAF Trial RRR -80% Outcome clinici Eur Heart J 2011; 32:

18 Pazienti in Fibrillazione atriale APAF Trial GL vs non-gl pts 46 pts, 25% del campione 140pts, 75% del campione Eur Heart J 2011; 32:

19 APAF Trial In this study of patients affected by permanent AF, CRT proved superior to conventional RV apical pacing in reducing the clinical manifestations of HF (hospitalization and worsening HF) on top of rate regularization achieved by means of AV junction ablation. The beneficial effect of CRT was consistent both in patients who met the current recommendations for CRT and those who did not. APAF provide experimental evidence to the indications for CRT of the current guidelines that were mainly based on expert consensus and, if confirmed by others, will support an extension of indications for CRT in permanent AF patients.

20 Pazienti in Fibrillazione atriale

21 Pazienti in Fibrillazione atriale

22 Pazienti in Fibrillazione atriale

23 Pazienti con indicazione al pacing per bradicardia

24 CRT nella indicazione anti-bradi Pazienti con pacing convenzionale destro che sviluppano insufficienza cardiaca (upgrading a CRT da VVI o DDD) dal 23 al 28% della popolazione CRT nei vari registri Impianto CRT de novo in pazienti con indicazioni convenzionali al pacing (AVB II III, SND?)

25 Trial MOST RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE AUMENTATO DI 2,6 VOLTE DDDR MODE RISCHIO SVILUPPO DI NUOVA FA PER % CUMULATIVE DI PACING RV VVIR MODE CIRCULATION 2003; 107:

26 Upgrade from pacemaker or ICD CROSS OVER DESIGN The patients had conventional bradycardia indications (mostly permanent AV block), severe symptoms of HF (mostly NYHA class III or IV) and depressed EF (mostly,40%).

27 MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI, DEI LIVELLI DI BNP, E PREFERENZA DEI PAZIENTI PER LA STIMOLAZIONE BIV (9/10)

28 RISPOSTA AL PACING BIVENTRICOLARE MIGLIORAMENTO FUNZIONE LV E REVERSE REMODELLING

29 Upgrade from pacemaker or ICD At the time of the upgrading procedure, almost all patients were in NYHA class III or IV and had EF,35%. In comparison with the period before CRT upgrade, these patients showed substantial subjective clinical improvement during the subsequent follow-up of 1 20 months, had fewer hospitalizations and demonstrated improved cardiac function.

30 Upgrade vs de novo implantation there were no significant differences in clinical outcomes, mortality or complication rates between upgrades and de novo procedures. Upgrade to CRT is associated with a high complication rate, which was 18.7% in a recent large prospective trial. The decision to upgrade should therefore be made after careful assessment of the risk benefit ratio

31 Pazienti portatori di PM o ICD che sviluppano HF in OMT devono essere tenuti in considerazione Da non trascurare la differenza tra upgrading e impianto de novo in termini di complicanze

32 CRT nel paziente bradicardico

33 HOBIPACE La stimolazione Biventricolare è associata a migliore funzione ventricolare sn, qualità di vita e capacità di esercizio

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35 The primary outcome was the time to a first event of death from any cause, an urgent care visit for heart failure that required intravenous therapy, or an increase in the left ventricular endsystolic volume index of 15% or more, as compared with the value at randomization RRR -26%

36 Outcome clinico di morte per ogni causa e visita urgente per CHF RRR -27%

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38 Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo

39 Le alterazioni strutturali che si sviluppano con il pacing apicale destro sono completamente reversibili con il pacing biventricolare? Se ciò non fosse vero non avrebbe senso sottoporre i pazienti ad ugrading solo quando si è registrata una riduzione della FE o un rimodellamento sfavorevole del ventricolo sinistro

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41 Albertsen Variazione della FE

42 Albertsen Minore dissincronia indotta con pacing biventricolare

43 PREVENT HF

44 PACE TRIAL

45 N Engl J Med 2009;36:

46 Background Right ventricular apical (RVA) pacing Deleterious effect on LV systolic function has long been recognized Unexpected increased rates of death and heart failure admissions (DAVID trial) Adverse clinical outcomes in patients with standard pacing indications Easy accessibility, relative stability, though the optimal mode and site of pacing? Biventricular (BiV) pacing vs. RVA pacing Preclinical data: BiV > RVA to preserve myocardial performance (normal EF) Acute hemodynamic study: BiV > RVA to preserve LV systolic function (normal EF) Clinical study: BiV > RVA to improve exercise capacity & quality of life (LV dysfunction)

47 Hypothesis & Study Design A multicenter, prospective, double-blinded, randomized study If atrial-synchronized BiV pacing is superior to RVA pacing in preserving LV systolic function & avoiding adverse LV structural remodeling in patients with standard pacing indication and normal LV ejection fraction

48 LV EF YU C.M. N Engl J Med 2009;36:

49 LVESV YU C.M. N Engl J Med 2009;36:

50 Elevata % di soggetti con SND nei due rami del trial Non specificato se AVB di II o III grado (durata del QRS in media 110ms) Modesta riduzione della FE nel ramo RVP (6%) QoL e Capacità funzionale immodificate Nessun ricovero per scompenso o decesso Indicazioni cliniche in definitiva scarse

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56 BIOPACE TRIAL

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75 Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo E difficile identificare la popolazione con indicazione al pacing che possano beneficiare della CRT. Pazienti che sviluppano (precocemente o nel lungo periodo) deterioramento della funzione ventricolare sn o sintomi di peggioramento dello scompenso sembra possano beneficiarne (decisione largamente individuale )

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77 The Journal of Innovation in Cardiac Rhythm Management, 2 (2012),

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79 The Journal of Innovation in Cardiac Rhythm Management, 2 (2012),

80 The Journal of Innovation in Cardiac Rhythm Management, 2 (2012),

81 Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo Upgrade tardivo dopo lo sviluppo di sintomi di HF in pazienti con iniziale funzione cardiaca preservata sembra determinare un simile beneficio all impianto de novo STRATEGIA: pacing convenzionale sviluppo sintomi HF upgrade a CRT

82 Indicazione al pacing anti-bradicardico. Impianto CRT de novo Adeguata distinzione della presentazione clinica (sintomi da bradicardia o da scompenso?) Considerare nella scelta tra le due strategie il tasso di complicanze aggiuntive di una procedura più complessa

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84 Gestione complessa

85 Impianto di CRT vs DDD (o VVI) Procedura più complessa Procedura time consuming Maggiori complicanze acute e croniche Follow-up più complesso Ottimizzazione ecografica spesso necessaria (algoritmi automatici disponibili) Minore longevità dei device Failure raggiungimento end-point hard nei grandi trial

86 Conclusioni Procedura di impianto meno complessa Facile gestione FU Maggiore Longevità Minori complicanze acute e croniche VVI or DDD CRT Preserva la funzione LV Stimolazione più fisiologica e meglio accettata Migliora la capacità funzionale In alcune popolazioni migliora l outcome clinico (nel lungo periodo)