Gambling. alle strategie di intervento. dalle evidenze scientifiche. Giovanni Serpelloni MD

Transcript

1 Gambling dalle evidenze scientifiche alle strategie di intervento Giovanni Serpelloni MD

2 Giovanni Serpelloni M.D. Università di Firenze DSS - TF serpelloni@giovanniserpelloni.it

3 GAP problema complesso con varie implicazioni: Necessità di coordinamento interdisciplinare e interistituzionale Commissione Antiusura Ministero dell Interno Procura Nazionale Antimafia Ministero della Giustizia AAMN- Monopoli Confindustria Sindacati ECONOMICI E PRODUTTIVI (Industria del gioco, posti di lavoro) SOSTENIBILITA DEGLI INTERVENTI, FONTI DI RISORSE LEGISLATIVI PREVENTIVI EDUCATIVI Aspetti del GAP CONTROLLO E REPRESSIONE ILLEGALITA E ORGANIZZAZIONI CRIMINALI INFILTRATE TERAPEUTICI E RIABILITATIVI RICERCA scientifica ASS. SOCIALE, INDEBITAMENTO, USURA MEF DPA Ministero della Salute Regioni e PA Comuni Ministero del welfare MIUR

4 Quale priorità?: bilanciamento degli interessi Interessi economici dei concessionari e dello Stato SALUTE dei cittadini vulnerabili

5 Per un decision making politico scientific oriented

6 G. Serpelloni 2012 Stima della Popolazione italiana interessata - Non esistono studi italiani esaustivi Popolazione totale 54% Giocatori d azzardo aa (almeno una volta ultimi 12 mesi) N ,27 3,8% Giocatori d azzardo problematici (18% nei giovani anni, indagine SPS 2011) N sul totale della popolazione 0,5 2,2 % Giocatori d azzardo patologici N sul totale della popolazione 6

7 G. Serpelloni 2012 Diversi profili del G.A. patologico in base all età Shaffer HJ, Hall MN: Estimating the prevalence of adolescent gambling disorders: a quantitative synthesis and guide toward standard gambling nomenclature. J Gambl Stud 12: , 1996 Prevalenza Principale motivazione al gioco Tipo di gioco prevalente Frequenz a di gioco Motivazione Giovani < Tempo %> Competizione Denaro Carte Gioco ON LINE < < Disponibilità di denaro Anziani %< Socializzazione Antinoia Bingo Slot Machine > > Tempo > Disponibilità di denaro 7

8 G. Serpelloni 2012 GAP rapporto M/F e differenze di genere Welte JB, Barnes GM, Wieczorek WF, et al: Gambling participation in the US results from a national survey. J Gambl Stud 17:81 100, 2001 Inizio a giocare più tardivo Fattori scatenanti: Stress Insoddisfazione Depressione Sviluppano prima la dipendenza Ricercano di più il trattamento Ricerca di aiuto più precoce (Grant e Kim 2002) Privilegiano Bingo e Slotmachine Maggior prevalenza disturbi dell umore Femmine 33% Maschi 67% Maggior tasso di suicidi (Potenza et al. 2001) Minor coinvolgimento verso attività illegali (Ladd e Petry 2002) Terapie più orientate al controllo del disturbo dell umore 8

9 The ADDICTIONS: Global and integrated approach DRUGS ALCOHOL MEDICATIONS without prescription Pathological GAMBLING TOBACCO

10

11

12 G. Serpelloni 2012

13 Gambling problematico e Gambling patologico: evidenze scientifiche DEFINIZIONI G. Serpelloni

14 DSM-5 Disturbo da Gioco d Azzardo (Gambling Disorder) nel capitolo dei: Disturbi Correlati alle Sostanze e Dipendenze (Substance Related and Addictive Disorders) A. persistente e ricorrente comportamento problematico di gioco d azzardo che comporta difficolta o disagio clinicamente significativi, come indicato da un soggetto che, nell arco di un periodo di 12 mesi, presenta quattro o piu tra i seguenti: ha bisogno di giocare d azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l eccitazione desiderata è irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d azzardo ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il gioco d azzardo

15 Definizioni 1 (DPA 2012) Il Gioco d azzardo PATOLOGICO (GAP): E una Malattia neuro-psico-biologica del cervello, spesso cronica e recidivante, che si esplicita con comportamenti patologici compulsivi e specifica sintomatologia neurovegetativa, associata a gravi conseguenze fisiche, psichiche e sociali per l individuo e la sua famiglia.

16 Definizioni 2 (DPA 2012) Il Gioco d azzardo PATOLOGICO (GAP): E conseguenza secondaria di un iniziale comportamento volontario di gioco d azzardo che diventa persistente in un individuo che presenta particolari condizioni neuropsichiche di vulnerabilità allo sviluppo di dipendenza se sottoposto a stimoli di gioco.

17 Definizioni 2 (DPA 2012) Il Gioco d azzardo PATOLOGICO (GAP): La condizione di vulnerabilità è geneticamente determinata, e comporta alterazioni di tipo neurofunzionale che riguardano i sistemi neurobiologici: 1. della gratificazione (sistema di reward dopaminergico con risposta anomala al gioco d azzardo), 2. del controllo degli impulsi (corteccia prefrontale con deficit dell autocontrollo) 3. delle funzioni cognitive correlate (presenza di credenze e distorsioni cognitive in relazione alle reali possibilità di vincita e al controllo della fortuna).

18 Definizioni - 3 (DPA 2012) Il Gioco d azzardo PATOLOGICO (GAP): È una dipendenza patologica da stimoli esogeni in grado di produrre nel cervello di questi individui effetti neuroplastici, con distorsioni cognitive persistenti, craving e astinenza. È Prevenibile, curabile e guaribile e con necessità di diagnosi precoce, cure specialistiche e supporto sociale.

19 Definizioni - 4 Organizzazione Mondiale della Sanità Il gioco d azzardo Patologico è una forma morbosa chiaramente identificata, che in assenza di misure idonee di informazione e prevenzione, può rappresentare, a causa della sua diffusione, un autentica malattia sociale.

20 G. Serpelloni 2012 Gioco d azzardo INFORMALE E RICREATIVO Gioco d azzardo PROBLEMATICO Gioco d azzardo PATOLOGICO Definizioni Comportamento fisiologico con necessità di consapevolezza dei potenziali rischi Comportamento a rischio per la salute (fisica, mentale e sociale) con necessità di diagnosi precoce e di intervento Malattia neuro-psico-biologica con conseguenze sanitarie e sociali e necessità di diagnosi, cura e riabilitazione Caratteristiche Fruizione saltuaria Motivazione prevalente: Socializzazione Competizione Costi contenuti Aumento frequenza (periodica) Aumneto del «lavoro» per fruizione Aumento tempo di gioco Aumento costi dedicati Fruizione quotidiana o intensiva Con conseguenze negative sanitarie e sociali Craving Recidivante Andamento cronico Costi con debiti 24

21 Comorbidità

22 Tipologie comportamentali/cliniche di giocatori e fattori condizionanti: Blaszczynski Addiction 2001; 97, A pathways model of problem and pathological gambling 1. Giocatori condizionati nel comportamento: - fattori ecologici/ambientali 2. Giocatori vulnerabili sul piano emozionale: - fattori ecologici/ambientali - vulnerabilità emotiva - vulnerabiltà biologica 3. Giocatori con impulsività antisociale - fattori ecologici/ambientali - vulnerabilità emotiva - vulnerabilità biologica - tratti impulsivi 27

23 Fattori incrementanti la gravità clinica e tipologia di quadri clinici differenziati (G. Serpelloni 2013) Tipo I Fattori Ambientali/Sociali ( Ecologici) Iperstimolo da gioco Tipo II Fattori Individuali congeniti (stato di vulnerabilità) Deficit controllo prefrontale Deficit sistema dopaminenrgico Tipo III Fattori Psicopatologici correlati comorbilità psichiatrica Severity Index Risposta al trattamento?

24 Gambling problematico e Gambling patologico: evidenze scientifiche NEURO-FISIOPATOLOGIA G. Serpelloni

25

26 G. Serpelloni 2012 Basi neurobiologiche del G.A.P. PRINCIPALI SISTEMI NEUROBIOLOGICI coinvolti Amigdala estesa Corteccia prefrontale Nucleo acumbens Sistema oppioide 34

27 Aree cerebrali coinvolte nella impulsività e propensione all azzardo Corteccia pre-frontale Elaborazione e attuazione delle risposte comportamentali più evolute Inibizione attiva delle risposte sottocorticali Striato dorsale Apprendimento di nuove procedure e di strategie abitudinarie Formarsi e stabilirsi di riti e abitudini Comportamenti semi-automatici innati e/o acquisiti Striato ventrale (nucleus accumbens) Gratificazione correlata alla ricompensa Valutazione del valore della ricompensa Sostiene e motiva le pulsioni che portano al raggiungimento degli obiettivi

28 Origin: Ventral tegmentum; Substantia nigra Target: Nucleus accumbens; Striato dorsale Origine: Raphe nuclei (mesencefalo) Target: Corteccia pre-frontale

29

30 ESOGENICO ENDOGENICO Sistema Neuro-psicobiologico: bilanciamento attività del drive e del controller (G. Serpelloni 2012) - Attitudine - Credenze - Arousal - Self efficacy - Autostima - Locus of control - Motivazione SISTEMA COGNITIVO E MODELING CONTROLLER: Controllo Volontario Comportamenti - Controller del Drive emotivo - Decision Making (problem analysis and solving) - Attività di Coping - Arousal REWARD: Feel Good systems (regolazione ansia, depressione, noia, aggressività, euforia, ecc.) - Es: sistema endocannabinoide - Os: sistema Oppioide - Gs: sistema GABA Effetto acuto e «post» effetto FEEDBACK CRAVING Giro Cingulato Corteccia Prefrontale Corteccia Orbitofrontale MOTIVAZIONE (bilanciamento Drive Controller) CONTROLLER Corteccia Prefrontale (serotonina) TALAMO Es Os SISTEMA di REWARD N. Acumbens, Area Ventrale tegmentale (Dopamina) Gs MEMORIA Ippocampo Memorizzazione di: - Feedback di Risultato - Decisioni Logiche/volontarie - Magnitudo e durata della ricompensa correlata allo stimolo - Magnitudo (correlata allo stimolo) e durata dell effetto su ansia, depressione, noia e aggressività - Impulsi del Drive STIMOLI Visivo Uditivo Tattile Olfattivo Gustativo Ricordi (evocazioni di memoria) INPUT DRIVE Amigdala, Insula (noradrenalina) Sistema Emozionale - Impulsività - istintività Drive activation: - Ricordi (evocazioni autogeniche di memoria) Vedi anche: Impaired Response Inhibition and Salience Attribution Model. Goldstein & Volkow (2004)

31 G. Serpelloni 2012 REWARD : «Feel Good» systems Stress response and regulation of: Es Os REWARD SYSTEM N. Acumbens, Ventral tegmental area (Dopamine) Gs Ansia Depression Boredon Aggressiveness Euforia - Es: endocannabinoid system - Os: Oppioid system - Gs: GABA system Acute reward effect and «post» 40 effect (medium term remember)

32 Decision-making & neural network Integration OFC/VmPFC Cognition Emotion CgA DLPFC Striatum Motor circuits Insula Amygdala Adapted from Li et al, 2010

33 Motivational system PRIMARY MOTIVATION CIRCUITRY PREFRONTAL CORTEX (PfC) Chambers, Taylor & Potenza, Am J Psychiatry, 2003 Verona Addiction Conference, June 8, 2010 SENSORY-MOTOR ASSOCIATION CORTICES THALAMUS STRIATUM NUCLEUS ACCUMBENS (NAc) VENTRAL TEGMENTAL AREA (VTA) SUBSTANIA NIGRA RAPHAE CAUDATE- PUTAMEN HYPOTHALAMUS- SEPTUM AMYGDALA HIPPOCAMPUS SECONDARY MOTIVATION CIRCUITRY NEUROTRANSMISSION GLUTAMATE GABA DOPAMINE SEROTONIN CORTICO-STRIATAL-THALAMO-CORTICAL PATHWAY 42

34 Il sistema motivazionale Controllo inibitorio: controllo volontario dei comportamenti, processa la decisione di agire o non agire per procurare la sostanza Motivazione: rilevanza dello stimolo (contesto e esperienze precedenti) Reward Reward: proprietà gratificanti Memoria: il cervello impara ad associare uno stimolo ad un esperienza piacevole o avversiva; in presenza dello stimolo lo «ricorda» e anticipa la gratificazione (cue)

35 G. Serpelloni 2012 Basi neurobiologiche del G.A.P. Coinvolgimento dei sistemi di produzione, alterazione e rilascio Alti livelli di Noradrenalina (amigdala estesa) Bassi livelli di serotonina 5-HT post-stimolo (Potenza 2001, Caventini et al 2002) Alti livelli dopamina post stimolo (Champer, Potenza 2003) Bassi livelli oppiodi endogeni (B-endorfine) poststimolo Amigdala estesa Corteccia prefrontale Nucleo acumbens Sistema oppioide 45

36 G.A.P. Genetica molecolare Correlazioni importanti con vari geni Geni Alterazioni neurobiologiche Conseguenze SLC64A Gene trasportatore 5-HT D2A1 Allele Faq A1 Gene recettore Dopamina D2 DRD4 Gene recettore dopamina DRD1 Gene recettore dopamina D1 DRD2 DAT1 Gene trasportatore dopamina TPM Gene triptofano ADMA2C Gene recettore NMDA1 PS1 Gene PS1 Abbassamento attività serotoninergica Alterazione sistema dopaminergico Maggior presenza = Maggior gravità del GAP (Noble 2000) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Alterazioni sistema dopaminergico (Ibanez 2003) Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi Comportamenti impulsivi e compulsivi 46

37 The DRD4 Dopamine Receptor Gene

38 Evidence of positive selection acting at the human dopamine receptor D4 gene locus Figure 3 Proposed origin of DRD4 diversity. A simplified model for exon 3 48-bp repeat sequence diversity is shown, with only major recombination events indicated (Fig. 2). The major 2R, 4R, and 7R alleles are shown in yellow, and the minor 3R, 5R, and 6R alleles are shown in gray along with their hypothesized origins by unequal recombination (red arrows). Large red arrows indicate the putative multistep origin of the 7R allele. The adjacent promoter region (L 1 /S 1 ), exon 1 (L 2 /S 2 ), and intron 3 (G-G/A-C) polymorphisms are indicated. The strong linkage of the L 1, L 2, and A-C polymorphisms with the DRD4 7R allele is noted.

39 Deficit of Human dopamine receptor D4 and DRD4 gene

40 G. Serpelloni 2012 Alterazioni strutturali e funzionali Alterazioni neurobiologiche + alterazioni cognitive PREFRONTALE dorso laterale SX SISTEMA LIMBICO CONTROLLER VOLONTARIO DEL COMPORTAMENTO Controllo Problem Analisys Coping DRIVE EMOTIVO Deficit di Gratificazione Impulsività Aggressività Deficit PFC Iperattivittà COMPORAMENTO PATOLOGICO 50

41 Prevention Strategy and Policy Makers G.A.P. e comportamenti antisociali Disturbi comportamentali Comportamenti antisociali Gioco d Azzardo patologico Abuso di Alcol Uso di droghe Evidenza fenomenica Alterazioni neuropsicobiologiche prevalenti Sistema della Gratificazione Controllo prefrontale di comportamenti volontari G. Serpelloni 2012

42

43

44 GAMBLING EFFETTI PERCEPITI DAL GIOCATORE Giovanni Serpelloni 2015

45 PRINCIPALI EFFETTI PERCEPITI Giovanni Serpelloni 2015 GIOCO 1. Effetto GRATIFICANTE Componente dopaminergica EFFETTI PERCEPITI dal giocatore 4. Effetto SOMATICO VISCERALE Componente Sist. Nervoso autonomo 2. Effetto ECCITANTE tensione da gioco, aspettativa di vincita Componente adrenergica 3. Effetto INIBENTE i pensieri negativi (focalizzazione) Componente ansiolitica

46 PRINCIPALI EFFETTI PERCEPITI 1. Effetto GRATIFICANTE Componente dopaminergica Giovanni Serpelloni 2015

47 PRINCIPALI EFFETTI PERCEPITI 2. Effetto ECCITANTE tensione da gioco, aspettativa di vincita Componente adrenergica Giovanni Serpelloni 2015

48 PRINCIPALI EFFETTI PERCEPITI 3. Effetto INIBENTE i pensieri negativi (focalizzazione) Componente cognitiva Pensieri negativi Ansia Depressione Noia Giovanni Serpelloni 2015

49 PRINCIPALI EFFETTI PERCEPITI 4. Effetto SOMATICO VISCERALE Componente Sist. Nervoso autonomo Giovanni Serpelloni 2015

50 Gambling time and different reward response ( Clark, Lawrence, Astley-Jones, Gray, 2009) (G. Serpelloni 2012) REWARD MAGNITUDO (Dopamine level) Higth reward NORMAL SUBJECT WIN PHATOLOGICAL GAMBLER heightened activity in reward system Lower activation in reward related areas WIN PREFRONTAL CORTEX CONTROL LEVEL (PCC) Medium reward PCC ANTICIPATION (addictive stimulus) LOSE Low / no reward ANTICIPATION LOSE PCC Less activation of cognitive control areas GAP: more anticipation reward, less win reward NS: less anticipation reward, more win reward GAMBLING TIME 60

51 The addictive stimulus is in the anticipation 1 2 During expectation of winning After wins heightened activity in reward system Lower activation in reward related areas This imbalance in problem gamblers may lead to continued gambling 3 During the game Less activation of cognitive control areas

52 GAP: Minor soddisfazione da ricompensa/vincita (Perty e Casarella 1999) G.A.P. Dipendenza da sostanze Più rapida risoluzione della soddisfazione da ricompensa (rispetto alla popolazione non vulnerabile) Minor durata della soddisfazione derivata dalle ricompense Effetto gratificante post vincita GAP Picco e Risoluzione normale Risoluzione GAP tempo Ricerca di nuovi e ripetuti stimoli gratificanti nell immediato 62

53 Pathological Gambling: more reward response = more clinical severity HIGH REWARD nucleus striatus LOW REWARD > Dopamine Release > PAT. GAM. severity < Dopamine Release < PAT. GAM. severity 63

54 Van Holst RJ, 2010; Conversano, 2012 Principali alterazioni dei processi cognitivocomportamentali nel G.A.P Alterato processamento della ricompensa e/o punizione Aumento rilevanza sogg. degli stimoli da G.A., diminuzione per altri stimoli Maggior impulsività e compulsività Compromissione capacità di prendere decisioni Minore stima del rischio e della reale possibilità di vincita Condizionamento comportamentale verso il G.A. Craving selettivo verso G.A. Minor capacità di autocontrollo Continuazione del G.A. nonostante effetti avversi Credenze irrazionali 65

55 Maturazione cerebrale, cortecca prefrontale e controllo comportamentale Lo sviluppo della sostanza grigia corticale segue un modello regionale specifico. Lo spessore della sostanza grigia diminuisce man mano che il cervello matura. (Lenroot & Giedd, 2006).

56 Sviluppo delle Sinapsi inibitorie prefrontali Maturazione corticale

57 Behavioral and Brain Changes in Adolescence: Tx Considerations Somerville et al., 2010

58 Recettori D1 e D2 e decisioni alterate dei soggetti durante le attività di gioco Alla PET I soggetti con GAP presentano densità inferiore dei recettori striatali D1 e D2 e mostrano: alterazioni delle funzioni cognitive di valutazione (sovrastima delle basse probabilità di vincita e sottostima delle alte probabilità di perdita) difficoltà di dare peso alle decisioni durante le attività di gioco. (Takahashi H; J Neurosci. 2010, Winstanley CA, Neuropsychopharmacology. 2011) 69

59 Gambling e neuroimaging

60 Prefrontal Cortex Activity is reduced in Gambling and Nongambling Substance Users During Decision-Making J. Tanabe et al., Human. Brain Mapping., 2007

61 Cue reactivity (reazione allo stimolo) in problem gamblers Control group Ventral route, dorsal route, Limbic: striatum, hippocampus, amygdala More craving: higher activation in limbic areas Problem Gamblers Goudriaan, De Ruiter, Veltman, Oosterlaan, van den Brink, 2009 (Addiction Biology) Very important for gambling advertising 73

62 Error Monitoring Stop Signal Task Less Activation in response to errors Controls Smokers Problem Gamblers Significantly less activation dacc following errors in gamblers compared to normal controls (figures) Finding consistent with Potenza et al (2003) using Stroop Task comparing PG with NC De Ruiter, Oosterlaan, Veltman, van den Brink, Goudriaan, 2012, Drug Alc Dep 74

63 Guadagno monetario vs Perdita monetaria MANCATA ATTIVAZIONE Corteccia prefrontale VTD ATTIVAZIONE De Ruiter et al., 2009 Mancata attivazione della corteccia prefrontale ventrolaterale destra (VLPFC) sia in condizione di guadagno monetario che di perdita. Mancata attivazione della VLPFC destra durante la condizione di perdita monetaria nei soggetti fumatori. L area nel quadrato indica invece l iperattivazione dell insula anteriore destra nei fumatori durante il guadagno monetario rispetto al gruppo di controllo 75

64 Reward Probabilistic Reversal Learning Task Less activation Ventro lateral prefrontal cortex Controls Smokers Problem Gamblers Reward associated with activation Right VLPFC, Right Occipital/Parietal Cortex, Right Frontal Operculum, Bilateral Caudate Nuclues and Subthalamic Regions Significantly less activation of VLPFC in gamblers compared to controls (figures) Findings similar to studies by Reuter (2005) and Tanabe (2007) who found reduced activation in PG in the VMPFC, a structure incompletely covered in our study. Similar finding in OCD (Remijnse, 2006)! 76

65 Punishment Probabilistic Reversal Learning Task Loss Less activation Ventro lateral prefrontal cortex Controls Smokers Problem Gamblers Loss associated with activation Right Frontal Operculum, Insula en Subthalamic Region Significantly less activation VLPFC in smokers and gamblers compared to controls (figures)

66 Prevenzione: fattori condizionanti

67 G. Serpelloni 2012 Combinazione dei fattori in grado di produrre un addiction Vulnerabilità neurobiologica Alterazione del sistema di gratificazione Disponibilità e accessibilità Frequenza uso Intensità Bassa efficacia controllo prefrontale Alti comportamentali di ricerca/ specializzazione Individuo Stimolo Farmacologico o comportamentale Effetto gratificante Sostenibilità dei costi (risorse disponibili o recuperabili) Aumento del potenziale additivo Effetto inibente su ansia, pensieri negativi, depressione, noia Uso di sostanze o comportamenti additivi Relazioni familiari problematiche Criminalità GA correlata Contesto sociale Scarsa presenza di offerte attive di prevenzione Tollerante e promuovente il GA Alta % di soggetti consumatori Scarsità di regole e leggi di controllo e deterrenza, Alta pressione pubblicitaria 79

68 G. Serpelloni 2012 Esposizione sociale allo stimolo e sviluppo delle GAP 1. Esiste un legame tra disponibilità ambientale di G.A. e lo sviluppo di G.A.P. (Mitika 2001; Paternak e Fleming 1999; Sibbald 2001; Volberg 2000) 2. Apertura di Casinò (Ladouceur et al. 1999) Giocatori d Azzardo e apertura di casinò PRIMA 14% DOPO 60% 3. La presenza di «Tossine Ambientali» (contesti di G.A.) aumenta la probabilità di disturbi associati G.A.P. (Volberg 2002) 4. Le Zone con compresenza di luoghi di G.A. presentano tassi significativamente maggiori di persone che richiedono assistenza (Shaffer 2002) 80

69 G. Serpelloni 2012 Prevenzione selettiva (scuola famiglia): Early detection delle condizioni di vulnerabilità (6-12 aa) Comportamento a rischio Early intervention: Training riconoscimento preventivo situazioni di rischio Rinforzo delle funzioni di autocontrollo e coping Correzione delle distrosioni cognitive e delle false credenze sulle propabilità e abilità di vincita Orientamento delle azioni preventive sui fattori di rischio 1 2 Individuo Pubbliccizazione Programmi di supporto alla famiglia Ridurre fortemente la pubblicità generalizzata Azioni di Prevenzione 3 Contesto socioambientale Stimoli (giochi d azzardo) Leggi di controllo, deterrenza e contrasto gioco su minori Azioni di prevenzione ambientale permanenti Diminuire la disponibilità ambientale Diminuire l accessibilità soprattutto ai minori Avvertenze esplicite per i Farmaci specifici incentivanti il gambling Dotare le slotmachine di segnali di warnig Utilizzare carte prepagate controllabili e tracciabili Disapprovazione sociale esplicità sul gioco d azzardo Non utilizzare testimonial famosi e attrattivi per i giovani Publiccizzazione punti di supporto ed aiuto 81

70 G. Serpelloni

71 Raccomandazioni EVIDENZE STRATEGIE OBIETTIVI E AZIONI

72 RACCOMANDAZIONI EVIDENCE BASED Relazione alla XII Commissione (affari Sociali) della Camera dei Deputati 4 aprile 2012

73 FOCAL POINTS Persone su cui concentrare l attenzione Pubblicità e marketing Prevenzione Cura e riabilitazione Organizzazione Internet

74 FOCAL POINTS Criminalità e gioco d azzardo patologico Osservazione e monitoraggio Sostenibilità

75

76 DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE ALLE STRATEGIE DI INTEVENTO

77

78

79 PAN- GAP Strategia generale: principi 1. GAP: malattia sociale 2. Persone vulnerabili 3. Gioco e intrattenimento 4. Sviluppo di consapevolezza e diagnosi precoce 5. Offerte e incentivo al gioco 6. Prevenzione dell usura 7. Legalità del gioco 8. Informazione ed avvertenze 9. Approccio bilanciato 10. Valutazione dell efficacia della prevenzione 11. Coordinamento nazionale

80 PAN GAP: Tipi di prevenzione prevista Universale Ambientale Selettiva

81 PAN - GAP: obiettivi 1. Realizzazione di Help Line telefoniche e di orientamento 2. Realizzare e diffondere Materiali Informativi 3. Regolamentare la Pubblicità PRO-gioco e l accesso ai giochi 4. Promuovere azioni di prevenzione su internet e social network 5. Diffondere Totem interattivi per test di autovalutazione del rischio e informazioni di base 6. Riorentare sportelli psicologici su GAP e attivare programmi di early detection 7. Attivare interventi per la prevenzione dell Usura 8. Prevenire le Ricadute 9. Diffondere Spot Radio e TV 10. Attivare percorsi di formazione specialistica 11. Realizzare studi e sistemi epidemiologici sul GAP 12. Attivare studi e ricerche sul GAP

82 PAN - GAP: obiettivi 13. Realizzazione studi e ricerche internazionali 14. Prevenire il ricorso al gioco illegale

83

84 Conclusioni Evidenze scientifiche Basi neuro-psico-biologiche (deficit PFC e sist. Reward) Malattia sociale Soggetti vulnerabili, geneticamente determinati Maturazione cerebrale e senilità: minor forza PFC Indicazioni strategiche Approccio basato su neuroscienze e scienze del comportamento Approccio di politica sanitaria nazionale e regionale Prevenzione selettiva (early detection) e ambientale Target principali: giovani e anziani

85 Conclusioni Evidenze scientifiche ipersensibilità agli stimoli pubblicitari delle persone vulnerabili Aumento dell offerta = aumento delle persone con GAP Indicazioni strategiche Riduzione dei messaggi pubblicitari (minor pressione e msg non ingannevoli) Riduzione dei punti di gioco, regolamentazione gioco OnLine Basi comuni delle varie forme di addiction Approccio terapeutico globale ed integrato Fasi della malattia e efficacia delle terapie Terapie cognitivocomportamentali

86 Grazie per l attenzione Giovanni Serpelloni M.D. Former Head Antidrugs Policy Department Università di Firenze DSS - TF serpelloni@giovanniserpelloni.it