GRAVIDANZE MULTIPLE: COSA TEMERE E COME INTERVENIRE. Bologna, Sabato 12 Aprile 2008 Aula Magna Santa Lucia

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1 GRAVIDANZE MULTIPLE: COSA TEMERE E COME INTERVENIRE Bologna, Sabato 12 Aprile 2008 Aula Magna Santa Lucia Anomalie cromosomiche nelle gravidanze multiple Screening vs diagnosi invasiva; quale tecnica; come eseguirla; quali rischi Luciano GHISONI* *Clinica Ostetrica e Ginecologica, DSC Sacco, Università di Milano,

2 Gravidanza gemellare Introduzione: zigosita e corionicita

3 Incidenza delle gravidanze gemellari L incidenza alla nascita delle gravidanze gemellari (MZ + DZ) 1:89 Nel primo trimestre di gravidanza circa il 3,29 % delle gravidanze sono gemellari gemello fantasma nel % delle gravidanze iniziate come gemellari

4 Legge di Hellin Data l incidenza di gravidanza bigemine in una determinata popolazione (x) le gravidanze trigemine saranno ottenute elevando x al quadrato, le quadrigemine elevando x al cubo ecc.

5 Gravidanze gemellari 2% Un terzo circa delle gravidanze gemellari sono monozigotiche. Di queste il 33% sono anche dichoriali in quanto la separazione avviene entro 3 giorni dalla formazione dello zigote

6 33% 65% 2% DICHORIALI Placente MONOCHORIALI Sacchi Feti MONOAMNIOTICA SIAMESE Giorni

7 Incidenza gravidanze gemellari MZ circa 1:1000, dato relativamente costante in tutto il mondo DZ: dipende da: Razza Ereditarieta Eta materna Peso Stato nutrizionale Parita Tecniche di riproduzione assistita

8 Gemellarita nel mondo (x 1000) Nazione MZ DZ Totale Nigeria USA (neri) USA (bianchi) Gran Bretagna India Giappone

9 Gravidanze gemellari MONOCORIALI (MC): placenta istologicamente unica, membrana interamniotica (se presente) a 2 strati (amnios amnios) DICORIALI (DC): placente istologicamente differenziabili, membrana interamniotica (sempre presente) a 4 strati (amnios chorion chorion - amnios)

10 Chorionicita e zigosita 1/3 delle gravidanze gemellari MZ sono DC Tutte le gravidanze gemellari DZ sono DC 100 % delle gravidanze MC sono MZ 90 % delle gravidanza DC sono DZ

11 Gravidanza gemellare Metodologie diagnostiche

12 Ecografia a settimane Monochoriale: Una placenta, Τ - sign Dichoriale: Due placente separate o Λ sign Τ Λ

13 Ecografia a settimane Monochoriale: Una placenta, Τ - sign Τ - sign e presente sul lato placentare della membrana, dalla parte opposta si puo osservare questa immagine Τ a a

14 Zigosita and Chorionicita 1/3 dei gemelli sono monozigoti 2/3 dei gemelli sono dizigoti

15 Zigosita e Chorionicita 1/3 monozigoti sono bicoriali Tutti i gemelli dizigoti sono bicoriali

16 Zigosita e Chorionicita 100% dei monocoriali sono monozigoti 90% dei bicoriali sono dizigoti

17 La gravidanza gemellare in generale e gravata da una maggior frequenza di: Patologia del primo trimestre, Anomalie congenite, Difetti di crescita e di patologie conseguenti alla possibile circolazione tra le due placente Patologie ostetriche come il parto prematuro, Anomalie del travaglio e del parto

18 Nella gravidanza dichoriale le problematiche attese principali sono: -il parto prematuro, -le patologie della crescita in un gemello, -le anomalie cromosomiche discordanti

19 Nella gravidanza monochoriale le problematiche attese principali sono: -la trasfusione feto-fetale, -il parto prematuro, -le anomalie cromosomiche e anatomiche concordanti

20 RISCHIO DI TRASMISSIONE IN CASO DI GENITORI PORTATORI DI UN GENE AUTOSOMICO RECESSIVO IN GRAVIDANZE GEMELLARI MONOZIGOTI DIZIGOTI Entrambi i feti affetti 1/4 1/16 Un feto affetto 0 6/16 Uno o due feti affetti 1/4 7/16 Wapner, 1995

21 Gravidanza gemellare Diagnosi prenatale

22 Chorionicita e implicazioni cliniche Difetti cromosomici Screening Eta materna Screening biochimco Translucenza nucale Diagnosi Amniocentesi a 16 sett. CVS a 12 sett. Management Attesa Aborto selettivo

23 Chorionicita e implicazioni cliniche Difetti cromosomici Screening Eta materna Screening biochimco Translucenza nucale Diagnosi Amniocentesis a 16 sett. CVS a 12 sett. Management Attesa Aborto selettivo

24 Difetti cromosomici : screening Eta Materna es. 36 aa, 12 sett. trisomia 21 = 1 in 200 Monozigoti: Rischio di tris. 21 in 1 gemello = 1 in 200 Rischio di tris. 21 in 2 gemelli = 1 in 200 Dizigoti: Rischio di tris. 21 in 1 gemello = 1 in 100 Rischio di tris. 21 in 2 gemelli = 1 in 40,000

25 Anomalie cromosomiche nelle gravidanze gemellari eta materna 36 aa., gravidanza singola 12 sett.,rischio di base per la S. di Down = 1:200 corrisponde al rischio di una donna con gravidanza gemellare la cui eta e di 32 aa.

26 Chorionicita e implicazioni cliniche Difetti cromosomici Screening Eta materna Screening biochimco Translucenza nucale Diagnosi Amniocentesis a 16 sett. CVS a 12 sett. Management Attesa Aborto selettivo

27 Difetti cromosomici: screening Free ß-hCG 1000 Normal Trisomy Free ßhCG (ng/m ml) Noble et al Gestation (wks) Gestation (wks)

28 Anomalie cromosomiche nelle gravidanze gemellari - La divisione arbitraria dei valori delle concentrazioni nei due gemelli riduce considerevolmente la sensibilita dello screening biochimico - In ogni caso non prendere in considerazione la biochimica nelle gravidanze gemellari > 2 feti

29 Chorionicita e implicazioni cliniche Difetti cromosomici Screening Eta materna Screening biochimco Translucenza nucale Diagnosi Amniocentesis a 16 sett. CVS a 12 sett. Management Attesa Aborto selettivo

30 Difetti cromosomici: screening Translucenza nucale Detection Trisomie 27 / 31 ( 87%) Sebire et al 1996; 2000 NT>95th Pregnancies DC 9.8% MC 8.6%

31 Difetti cromosomici: screening Translucenza nucale Gemelli monocoriali Misurare la NT di entrambi I gemelli Counseling sulla media delle misure di NT e CRL N.B. NT inspessita correlata a TTTS Τ Risk % Maternal age (yrs)

32 NT inspessita in un solo gemello in caso di gravidanza monocoriale eterocariotipia? * Anomalia cardiaca? * Prima manifestazione di un alterazione circolatoria legata alla TTTS

33 Difetti cromosomici: screening Translucenza nucale Gemelli bicoriali Misurare NT e CRL in ciascun feto Calcolare il rischio individuale dei singoli gemelli Risk % CVS o AMNIO Maternal age (yrs)

34 Anomalie cromosomiche nelle gravidanze gemellari - La translucenza nucale rappresenta il metodo di screening elettivo nelle gravidanze gemellari - I test biochimici del primo trimestre possono essere utilizzati solo in associazione alla NT

35 Chorionicita e implicazioni cliniche Difetti cromosomici Screening Eta materna Screening biochimco Translucenza nucale Diagnosi Amniocentesis a 16 sett. CVS a 12 sett. Management Attesa Aborto selettivo

36 Difetti cromosomici: diagnosi Scelta dell esame invasivo Monochoriale Prelevare un gemello CVS Diagnosi precoce

37 Difetti cromosomici: diagnosi Scelta dell esame invasivo Dichoriale Prelevare entrambi CVS 11 sett. o Amnio 16 sett.

38 Difetti cromosomici: diagnosi Scelta dell esame invasivo Stima del rischio > 1 in 50 < 1 in 50 Amnio at 16 wks CVS at 11 sett. SVANTAGGI difficolta tecniche VANTAGGI rischio minore per ev aborto selettivo VANTAGGI unica inserzione fino a 3 gemelli SVANTAGGI maggiore rischio per ev. Aborto selettivo Sebire et al 1996

39 Diagnosi prenatale invasiva nelle gravidanze gemellari MC: indifferentemente CVS o amniocentesi, N.B. si puo prelevare da un solo gemello anche se i sacchi sono separati DC: CVS: piu precoce (ev aborto selettivo meno rischioso per il gemello sano) ma piu complessa AMNIOCENTESI: puo essere effettuata mediante inserzione unica dell ago

40 Chorionicita e implicazioni cliniche Difetti cromosomici Screening Eta materna Screening biochimco Translucenza nucale Diagnosi Amniocentesis a 16 sett. CVS a 12 sett. Management Attesa Aborto selettivo

41 Difetti cromosomici: management Aborto selettivo o attesa Tipo di anomalia 100 % % Trisomy 21 12% Trisomy 18 Solo il 12 % delle trisomie 18 sopravvivono fino all epoca del parto. Nessuna trisomia 18 supera il periodo neonatale

42 Difetti cromosomici: management Aborto selettivo Multicentre Collaborative Study n=183 Evans et al 1994 <16 wks >16 wks 14% 5% 6% 6% 0% Perdite fetali per sett. 63% 31% 24% 14% Gestation at delivery (wks) 57% 12 sett. Aborto < 24 sett. 5% Parto < 33w 6% 20 sett. Aborto < 24 sett. 14% Parto < 33w 20%

43 Anomalie cromosomiche nelle gravidanze gemellari - L aborto selettivo eseguito prime delle 16 - L aborto selettivo eseguito prime delle 16 settimane comporta meno rischi di aborto e parto prematuro legati alla procedura - In ogni caso per malformazioni letali l attesa e la scelta piu appropriata

44 Centro Medico Monterosa

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