Setticemie. Franco Baldelli

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1 Setticemie Franco Baldelli

2 SETTICEMIE INFEZIONI BATTERICHE O MICOTICHE GENERALIZZATE CARATTERIZZATE DA BATTERIEMIA PERSISTENTE e, SUL PIANO CLINICO, da QUADRO TOSSINFETTIVO, SPLENOMEGALIA SEGNI DI METASTASI MICOTICHE

3 Setticemie : dati epidemiologici In U.S.A nuovi casi di setticemia ogni anno; 1-2% di tutti i ricoveri; 25% dei letti disponibili nelle Unità di Terapia Intensiva; La decima più comune causa di morte, secondo i dati del 2000 del Centers for Disease control and Prevention (CDC) Nel mondo 1400 decessi /gi orno per setticemia

4 MORTALITA La sepsi è gravata da una elevata mortalità e costituisce la principale causa di decesso nelle terapie intensive di tutto il mondo. La mortalità è proporzionale alla gravità del quadro clinico: 20% ( sepsi / SIRS infettiva ) 40% ( sepsi grave ) 60% ( shock settico )

5 Fattori predisponenti e/o determinanti la prognosi Età estreme Malattie sottostanti: tumori solidi, emolinfopatie, disprotidemie, cirrosi Interventi chirurgici o manovre strumentali Terapie immunosoppressive Neutropenia AIDS Altro: traumi, ustioni, aborti settici.

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7 EZIOLOGIA Agenti Staphylococcus aureus S.coag neg Enterococco Pneumococco Str. Viridanti E. coli KES Serratia, Proteus spp, Pseudomonas spp Salmonella Brucella. Serbatoio Naso, cute Cute Intestino Rinofaringe orofaringe, intestino Intestino, app.urinario Intestino Intestino Intestino, animali Animali..

8 PATOGENESI Porta d entrata Focolaio sepsigeno tromboflebitico endocarditico linfangitico organi cavi ( Superamento barriera fisica ) Tromboflebite settica Endocardite Febbre tifoide Empiema della colecisti.. Ingresso nel torrente circolatorio Componenti strutturali Esotossine Endotossine (LPS), ac. Teicoici TSST-1, SPE (streptococcal pyrogenic exotoxin), Tossina A (Pseudomonas)

9 Patogenesi Azione componenti batterici LPS + LBP SUPERANTIGENI (Acidi teicoici, TSST-1, SPE, Tossina A) LPS LPS CD 14 MONOCITA/ MACROFAGO LINFOCITI T COMPLEMENTO (properdina) FATTORE XII CITOCHINE (TNF, IL-1) CITOCHINE (TNF, IL-1) C3a Istamina C5a chemiotassi PMNL CHININE

10 Azione dei superantigeni

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12 AZIONE CITOCHINE ( TNF, IL-1, Ifn gamma ) EFFETTO PARADOSSO: EFFETTO SOMMATORIO: Basse concentrazioni difendono alte concentrazioni letali!! TNF + IL - 1 TNF+ Ifn gamma RENDONO CONTO DI : Febbre, tachicardia, cefalea, anoressia. AD ALTE CONCENTRAZIONI Ipoperfusione tessutale, edemi, ipotensione, CID

13 Ruolo dei fattori della coagulazione nelle SETTICEMIE Via Estrinseca CID nb: Ab anti fattore VII bloccano CID sperimentale Via intrinseca ipotensione (via TNF) (via chinine) Via comune proflogistica ( via citochine, downregolazione trombomodulina, down regolazione proteina C a )

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15 TNF Ruolo centrale nella patogenesi ESPRESSIONE SU MACROFAGI DI : FATTORE TESSUTALE ATTIVITA PROINFIAMMATORIA CID VASODILATAZIONE TROMBINA TROMBINA + TROMBOMODULINA Proteina C attivata Anticoagulante, ( fattoreva e VIIIa), fibrinolitica, antiinfiammatoria CITOCHINE Trombomodulina Proteina C attivata FLOGOSI, TROMBOSI, ISCHEMIA, MODS

16 Proteina C della coagulazione Proteina C a : inibisce fattori Va e VIIIa Attivata via trombina + trombomodulina ( legata a endotelio ) Conversione a forma attiva ostacolata nelle infezioni severe generalizzate (per il disancoramento della trombomodulina dall endotelio e formazione trombina-trombomodulina!) Ridotti livelli documentati nelle forme gravi! Ridotti livelli di proteina C attivata nelle sepsi severe associati a rischio di morte Utilizzazione nella pratica clinica! ( Con attenzione, per il rischio emorragico aumentato! )

17 Proteina C a

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19 Proteina C attivata Attività antiinfiammatoria Inibizione della liberazione di TNFα, IL-1, IL-6 da parte dei macrofagi. Interferenza con migrazione di monociti e neutrofili al sito di infezione.

20 SHOCK SETTICO E ARDS PATOGENESI VASODILATAZIONE E AUMENTO PERMEABILITA CAPILLARE Tnfα, IL-1 / Ifn gamma KALLICREINA, KININE C 3a ISTAMINA ACTH / ENDORFINE DIMINUITO RITORNO VENOSO AL CUORE DANNO CAPILLARE E MEMBRANA ALVEOLO - CAPILLARE (ARDS) C 5 a attivazione PMNL enzimi lisosomiali EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO

21 SETTICEMIE CLINICA STATO TOSSINFETTIVO: febbre, cefalea, astenia, mialgie, lingua secca fuligginosa SEGNI DI GENERALIZZAZIONE: brivido, splenomegalia SEGNI DI METASTASI: ecthyma gangrenosum, altre lesioni cutanee, osteomieliti Nb: indici aspecifici alterati, leucocitosi neutrofila

22 Ecthyma gangrenosum

23 SETTICEMIE EVOLUZIONE VERSO LO SHOCK ( I ) FASE PRE IPOTENSIVA alterazione temperatura > 40 C obnubilamento del sensorio diminuito flusso renale tachipnea con ipossiemia IPOTENSIONE ( parola chiave Vasodilatazione ) alta gittata, basse resistenze periferiche passaggio di liquidi nell interstizio, diminuito preload diminuito compenso cardiaco ipotensione (< 90 mmhg o 40 mmhg ). Cute calda, arrossata, polso celere, flusso urinario < 20 ml/h, tachipnea RISPOSTA A LIQUIDI!

24 SETTICEMIE EVOLUZIONE VERSO LO SHOCK (II) Shock settico (parola chiave Depressione miocardica) Bassa gittata, alte resistenze periferiche After load aumentato Contrattilità miocardica depressa (acidosi, ipossiemia) Pre load aumentato ( per insufficienza cardiaca) Cute fredda, sudata, ipoperfusione tessutale, acidosi metabolica, tachicardia con galoppo, rantoli basali RISPOSTA A FARMACI INOTROPI

25 ARDS IPOSSIEMIA PaO 2 < 60 mm Hg INFILTRATI POLMONARI (interstiziali, alveolari) WEDGE PULMONARY PRESSURE < 13 mm Hg

26 ARDS vs EDEMA POLMONARE ACUTO Diagnosi differenziale Edema polmonare acuto Ridistribuzione del flusso verso gli apici + trasudati alveolari o interstiziali a farfalla, maggiore densità agli ili. ARDS Infiltrati alveolari e interstiziali diffusi, più presenti in periferia, meno agli ili.

27 Edema cardiaco

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29 ARDS

30 SEPSI = SIRS infettiva batteri ustioni Infezione virus S.I.R.S. trauma funghi pancreatite

31 SETTICEMIE STATO DELL ARTE SIRS (Systemic inflammatory Response Syndrome) SIRS INFETTIVA SIRS INFETTIVA GRAVE IPOTENSIONE SHOCK SETTICO > 2 manifestazioni cliniche T38 C, FC > 90/min, FR > 20/min, GB <4.000 > Evidenza di infezione + SIRS SIRS + Ipotensione responsiva a liquidi o alterata perfusione organo (MODS) PA < 90 mmhg PA ridotta > 40mmHg Ipotensione che recede solo con agenti inotropi o vasopressori

32 MORTALITA La sepsi è gravata da una elevata mortalità e costituisce la principale causa di decesso nelle terapie intensive di tutto il mondo. La mortalità è proporzionale alla gravità del quadro clinico: 20% ( sepsi / SIRS infettiva ) 40% ( sepsi grave ) 60% ( shock settico )

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34 DIAGNOSI Emocolture ripetute ( almeno tre! ). Le emocolture vanno effettuate nel giro di poche ore, prima di iniziare la terapia antibiotica, a distanza di > 30 min l una dall altra (durata di batteriemia transitoria!). Da preferire il momento del brivido o la cuspide febbrile. In pazienti in terapia antibiotica le emocolture vanno seminate in brodi con resine!

35 DIAGNOSI DI SEPSI: EMOCOLTURA Individua la presenza di microrganismi vivi coltivabili nel sangue del paziente Raccolta in speciali flaconi Incubazione in termostati a 35 C e monitoraggio 24h / 24h

36 FALSI POSITIVI Causa: inadeguata disinfezione della cute Insufficiente tempo di contatto disinfettante-cute: causa più frequente [Chest 2002; 122:1727] Zona di prelievo diversa da quella disinfettata Manipolazioni con mano non sterile sul sito di prelievo Tasso di contaminazione (unico set di emocoltura): 1-4.5% [Int care Med 2001; 27: S10]

37 SEPTIFAST (Roche Diagnostics) Test in real-time PCR per l amplificazione in vitro degli acidi nucleici di un pannello di batteri (Gram positivi, Gram negativi) e miceti

38 SEPTIFAST MASTER LIST Batteri Gram negativi Escherichia coli Klebsiella pneumoniae/oxytoca Serratia marcescens Enterobacter cloacae/aerogenes Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Batteri Gram positivi Staphylococcus aureus CoNS * Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp * Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Miceti Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida glabrata Candida krusei Aspergillus fumigatus Acinetobacter baumanii Stenotrophomonas maltophilia Rilevazione di 22 patogeni 85-95% delle sepsi

39 Evaluation of the lightcycler Septifast test in the rapid etiologic diagnostic of infectious endocarditis Casalta JP, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009, 28: Studio in 63 pz con endocardite: Septifast non è più sensibile di emocoltura per S. aureus, Streptococcus sp, Enterococcus sp. Septifast rileva meno comunemente CoNS contaminanti Septifast ha rilevato DNA batterico anche in pz in terapia antibiotica con emocoltura negativa Conclusioni: Septifast può essere utile nei casi di pazienti già in terapia antibiotica al momento del ricovero

40 Terapia delle setticemie Terapia mirata vs terapia empirica Terapia empirica in attesa degli esami microbiologici. Preferire farmaci battericidi Scelta indirizzata da: presumibile porta di ingresso focolaio sepsigeno. e

41 Terapia SIRS infettiva grave e shock settico Controllo wedge pulmonary pressure o PVC Ripristino volemia Htc < 30% trasfusione di sangue Htc > 30 % Colloidi, albumina 5%, SF. Nb non superare PVC cm H 2 0 Proteina C attivata (drotrecogin alfa) 24 µg/kg/h per 4 gg ( previo dosaggio plasmatico ) Nello shock farmaci cardioattivi Dopamina 2-5 µg/kg/min effetto β µg/kg/min effetto β 1 > 20 µg/kg/min effetto α