DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE/ ENROLMENT

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1 Imposta di bollo assolta virtualmente Aut. N /2004 del 13/05/04 Ag. delle Entrate Milano 2 DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE/ ENROLMENT (dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell art. n 46 DPR n 445/2000) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 E Art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Al Magnifico Rettore dell Università Vita-Salute San Raffaele di Milano Matricola (a cura della Segreteria/ by Master Office) Cognome/ Surname..... Nome /Name... Comune di nascita/country of Birth.... Prov/City. Data di nascita/ Date of Birth. Codice fiscale/ Fiscal code Stato/State Cittadinanza/ Citizenship... Comune di Residenza/Country of Residence... Prov/City C.A.P/ Zip Code.. Via/ Address... N. Recapito telefonico/ Phone number.. Cellulare/Cellular Phone. .. Passport n... CHIEDE/ REQUEST di essere iscritto per l anno accademico / al Master di livello in Enrolment of the Academic Year / in the Level University Master in Data/ date Firma/ Signature 1

2 Il/La sottoscritt_ / I, the undersigned consapevole delle sanzioni penali previste dall art. n 76 del DPR n 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci/ I will be liable to prosecution if I give false information as indicated by the laws regarding (art. n 76 del DPR n 445/2000) Affidavit and Substitutive Declarations of the Italian Penal Code. DICHIARA/ DECLARE Solo per coloro che hanno frequentato istituti superiori in Italia / Only for students that was been enrolled at Italian High School a) di aver conseguito il diploma di scuola Superiore presso l Istituto Tipo di maturità: Città (Prov) in data / / con la seguente votazione Solo per coloro che si sono immatricolati presso Università italiane / Only for students that was been enrolled in Italian University b) Di essersi immatricolato per la prima volta nel sistema Universitario Italiano in data / / c) di possedere la laurea in/ to be holder at Italian University degree in di averla conseguita in data/date of graduation / / presso l Università/at (University) con il seguente risultato/with the final grade e/o and/or di possedere la laurea specialistica/magistrale in/ to be holder at Italian University master degree in di averla conseguita in data/date of graduation / / presso l Università/at (University) con il seguente risultato/with the final grade oppure/or (only foreign student) d) di possedere il seguente titolo di studio straniero già dichiarato equipollente a Diploma di Laurea italiano/ to be holder a University degree, officially recognized equivalent to an Italian degree conseguito presso l'università di/at the University nell'anno accademico/ in (the academic year) Documento che ha dichiarato l'equipollenza n./ with the document number del/date 2

3 oppure/or e) di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso un'università straniera/ to be holder of a non-italian University degree conseguito presso l'università di/at (University) in data/ date of graduation e del quale chiede alla Commissione Giudicatrice il riconoscimento dell'equipollenza, ai soli fini dell'ammissione al corso per il quale presenta la presente domanda/for which I ask to the Examination Committee to declare the equivalence to an Italian degree. A tal fine allega / I enclose the following documentation in order to allow the Examination Committee to declare the equivalence to an Italian degree: "dichiarazione di valore in loco" da richiedere alla stessa rappresentanza/ a declaration of local value ("dichiarazione di valore in loco") by the Italian Government Representative in the country in which the degree was issued. f) di aver conseguito l abilitazione all esercizio della professione di presso / to be qualify to the Profession nell anno/ date of qualification sessione/ session g) di aver conseguito il Diploma di specializzazione in/ to be holder a Specialization to e di averla conseguita in data/date of graduation presso l Università di/at (University) con il seguente risultato/with the final grade titolo della Tesi/ Thesis Title: h) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito eletto ai fini del concorso/ to communicate every change of address. Il/la sottoscritt_ First Name - Surname

4 DICHIARA / DECLARE 1. di aver consegnato tutta la documentazione richiesta unitamente alla fotocopia della ricevuta del versamento della tassa di iscrizione/ To have handed all the documents requested for enrolment together with the receipt of payment of the University tuition fees. 2. di aver preso visione e di accettare i costi e le condizioni del corso come riportato nel Decreto rettorale pubblicato nell Albo online di Ateneo/the costs and conditions of the course as indicated in the Decreto Rettorale published in the Albo online of University; 3. di essere informato della sua facoltà di rinunciare al corso dandone comunicazione scritta con l apposito modulo e di essere altresì informato che tale rinuncia non comporta nessun obbligo di restituzione della tassa versata da parte dell Università Vita-Salute San Raffaele/ To be informed about the possibility of withdraw the course with written communication using the correct form and about the withdraw rules: 4. che la sua iscrizione presso questa Università non è contraria all articolo 142 del T.U. sull istruzione superiore che sancisce il divieto di contemporanea iscrizione a diversi Corsi di studio universitari/that my subscription to this University is not in contrast with the art 142 of the Legislation on Higher Education where it is stated that it is forbidden to enrol to more than one University. 5. Di eleggere quale recapito per le comunicazioni il seguente indirizzo: / To indicate which address the following address for communications: Milan, date... Signature... Comune di Prov..... C.A.P... Via/ address... N Telefono / phone... Cellulare/ phone mobile. Milano, il... firma / signature... Si approvano specificatamente i punti / I declare I have read and accepted the articles :1, 2, 3, 4, 5 Milano, il... Firma/Signature... UNIVERSITA VITA-SALUTE SAN RAFFAELE 4

5 INFORMATIVA SECONDO IL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI/ INFORMATION REGARDING THE PROTECTION OF PERSONAL DATA. Con riferimento alle informazioni personali richieste, ai sensi della disciplina dettata dal Codice della privacy (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196), si informa che chiunque ha diritto alla protezione dei dati personali che lo riguardano e che i dati richiesti/ With reference to the personal data requested, we inform you that everyone has the right to the protection of their personal data under the guidelines dictated by the Privacy Code (Legislative Decree, no. 196, 30 June, 2003), and that the said data: 1. saranno utilizzati per essere trattati nella procedura di selezione, per eventuali immatricolazioni, per informare di quanto sopra i referenti dei relativi corsi di studio, per operazioni attinenti all attività didattica svolta dall Ateneo, per la compilazione dei pubblici elenchi relativi agli esiti e alle votazioni degli esami sostenuti, per permettere agli studenti l utilizzo dei servizi offerti dall Ateneo comprese le eventuali attività di promozione per l inserimento nel mondo del lavoro (job-placement). L Università Vita-Salute San Raffaele è Titolare del trattamento dei dati personali che sono custoditi presso gli uffici siti in Via Olgettina 58 Milano / shall be used for the purposes of selection and subsequent enrolments, shall be passed on to the appropriate Study Courses, and shall be used in conjunction with the University s teaching activities, as well as to enable students to use services offered by the University,which include job-placement activities. This University is the data controller and all data iskept in its offices in Via Olgettina 58, Milano. 2. potranno essere comunicati a dipendenti ed uffici del Titolare e/o consulenti esterni incaricati di svolgere le specifiche mansioni attinenti ai fini sopra menzionati, nonché agli Enti esterni preposti all indirizzo ed al controllo delle attività universitarie, ad attività di promozione per l inserimento degli studenti nel mondo del lavoro (job-placement), a terzi per attività formative di tirocinio pre/post laurea e ad altre università in caso di trasferimenti dello studente o per il compimento di corsi in Italia o all estero. Potranno essere inseriti in internet su indicazione di Enti Pubblici quale a titolo esemplificativo: il MiUR / can be communicated to: the people working in the data controller s offices, externalconsultants who have been employed to carry out jobs relating to the above mentioned purposes, external organisations who are employed to carry out university activities relating tothe courses of study, third parties who carry out pre/post degree training activities, and other universities in the case of student transfers to courses either in Italy or abroad. The data may also be published on the internet as required by Public Bodies such as the MIUR (Ministry for Education, University and Research). 3. saranno trattati a mezzo di strumenti informatici e/o telematici e/o manuali, e con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate, con l adozione di misure di protezione necessarie ed adeguate alla garanzia di sicurezza e di riservatezza dei dati stessi / shall be processed both electronically and manually and used only for the above mentioned purposes. All necessary measures will be taken to safeguard the confidentiality of the data. 4. saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza, non saranno richiesti in misura eccedente rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati/ shall be processed lawfully and fairly, and will not be exceed the purposes for which they are collected or subsequently processed. 5. saranno conservati in una forma che consenta l identificazione dell interessato per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati/ shall be kept in a form that permits identification of the data subject for no longer than is necessary for the purposes for which they are collected or subsequently processed. 6. saranno registrati solo dopo aver ricevuto il consenso scritto dell interessato/ shall be registered only upon receipt of the data subject s written consent. 7. saranno aggiornati, rettificati e integrati su richiesta dell interessato rivolta senza formalità al Responsabile /shall be updated, rectified and integrated upon the request, whether formal or informal, by the data subject to the person responsible for data processing. 8. il Responsabile del trattamento dei dati è la Dottoressa Raffaella Voltolini, Direttore Generale dell Università Vita- Salute San Raffaele/ The person responsible for data processing is Dottoressa Raffaella Voltolini, Director General of the University Vita-Salute San Raffaele. All interessato competono i diritti di cui all art.7 del Codice della Privacy/ The data subject s rights are provided for by art.7 of the Privacy Code. Per attestare il consenso a quanto sopra indicato, si prega l interessato di apporre la propria firma leggibile nello spazio sottostante/ with the signature I accept to the above indicated Firma per attestazione del consenso/ Signature: Data/Date 5

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