I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi

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1 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi LA TERAPIA UMIDIFICANTE PRESUPPOSTI RAZIONALI E SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE PARMA, 14 maggio 2014 Matteo Manici

2 Classe 1976 Infermiere Laurea Magistrale SIO Rianimazione 2 TIPO Docente a Contratto UNIPR Matteo Manici Milano, 17 novembre 2012 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi

3 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi STRUMENTI PER IL CONDIZIONAMENTO DEI GAS NELL ASSISTITO VENTILATO VANTAGGI/SVANTAGGI INTERAZIONI/CONTROINDICAZIONI QUANDO CAMBIARE? LAVORO RESPIRATORIO?

4 TUBO E TRACHEO Compromissione delle funzioni di difesa e di scambio dei gas nei polmoni. Il tubo bypassa le funzioni di difesa: meccaniche di rimozione come lo starnutire, il deglutire, il tossire filtraggio delle particelle inspirate Il solo meccanismo di difesa meccanico che resta è il sistema di trasporto mucociliare. Trasferimento di funzioni di condizionamento e di recupero del calore e dell'umidità molto più in basso nelle vie respiratorie. Thanks to Marina Galetti TUBO O CANNULA TRACHEALE

5 PERDITA DI UMIDITÀ T polm > T gas HA polm > HA gas H 2 O polm H 2 O gas

6 PERDITA DI UMIDITÀ Epitelio ciliato sano Epitelio ciliato danneggiato Milano, 17 novembre 2012 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi

7 Compliance del polmone e pervietà delle vie respiratorie La pervietà delle vie respiratorie e la compliance del polmone possono essere compromesse da uno strato troppo spesso di muco e da una ridotta rimozione delle secrezioni dalle vie respiratorie più piccole. Per assicurare la pervietà delle vie respiratorie le secrezioni devono restare fluide al fine di poter permetterne la rimozione e l'aspirazione.

8 UMIDIFICAZIONE OTTIMALE Minimizzare l'impatto con i contaminanti che invadono le vie respiratorie permettendo di: ESTERNO aumentare la rimozione ottimizzando il sistema di trasporto mucociliare (rimozione degli agenti contaminanti) limitare la replicazione prevenendo la formazione di accumulo di muco (formazione dell'ambiente ideale per la replicazione di agenti patogeni) INTERNO (tratto respiratorio)

9 MOBILITÀ DEI PATOGENI La condensa mobile e gli aerosol possono trasportare i patogeni

10 I SISTEMI DI UMIDIFICAZIONE ENDOGENA SCAMBIATORI DI CALORE E UMIDITÀ (PASSIVI) HME H 2 O ESOGENA UMIDIFICATORI (ATTIVI) NEBULIZZATORI (ATTIVI) TUBI RISCALDATI TUBI FREDDI Milano, 17 novembre 2012 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi

11 SCAMBIATORI DI CALORE Trattiene CALORE e UMIDITÀ HME Heath and Moisture Exchangers Funzionano in base ai semplici principi di evaporazione e condensazione delle resistenze respiratorie (da 0,7 a 3,5 cmh2o*s/l) Rilascia CALORE e UMIDITÀ dello spazio morto (da 19 a 94 ml )

12 SCAMBIATORI DI CALORE HME Spazio morto minimo Heath and Moisture Exchangers Efficienza minima 70% Peso minimo Connessioni standard Resistenze minime

13 SCAMBIATORI DI CALORE HME Heath and Moisture Exchangers L efficienza si riduce all aumento Volume corrente Flusso inspiratorio Concentrazione di ossigeno inspirato Aumento delle resistenze con assorbimento di acqua nell utilizzo L aumento del lavoro richiesto può non essere tollerato e richiedere applicazione di una quota aggiuntiva di PSV

14 SCAMBIATORI DI CALORE AEROSOL in HME HME Heath and Moisture Exchangers YES NO

15 SCAMBIATORI DI CALORE UP DOWN HME Heath and Moisture Exchangers

16 I SISTEMI DI UMIDIFICAZIONE ENDOGENA SCAMBIATORI DI CALORE E UMIDITÀ (PASSIVI) H 2 O ESOGENA UMIDIFICATORI (ATTIVI) NEBULIZZATORI (ATTIVI) TUBI RISCALDATI HH TUBI FREDDI Milano, 17 novembre 2012 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi

17 I SISTEMI DI UMIDIFICAZIONE bubble humidifier TUBI A FREDDO heated bubble humidifier passover UMIDIFICATORI ATTIVI servo controllati TUBI RISCALDATI Servo controllati Milano, 17 novembre 2012 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi

18 bubble humidifier Massima efficienza con flusso (Φ) < 5 l/min Oxygen supplied to adults by nasal cannulae at flows to 4 L/min need not be humidified AARC Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy in the Home or Alternate Site Health Care Facility Revision & Update - TUBI A FREDDO

19 Heated bubble humidifier Riscaldamento reservoir migliora l efficienza Φ l/min Tubi 22 mm corrugati Con flussi elevati producono aerosol che possono trasmettere batteri dal reservoir al paziente! TUBI A FREDDO

20 Passover Il gas inspirato per semplice sfioramento di superficie dell acqua, si satura di vapore d acqua alla temperatura impostata, senza produrre aumenti eccessivi del carico resistivo della linea inspiratoria TUBI A FREDDO

21 Servo controllati Monitorizzano la temperatura del gas erogato al paziente regolando l energia elettrica agli elementi riscaldanti (accordo fra la temperatura del termistore situato a valle dell umidificatore e termistore situato in prossimità delle vie aeree del paziente) TUBI A FREDDO

22 TUBI A FREDDO = CONDENSA f (x) di: temperatura ambiente Flusso del gas temperatura delle vie aeree del paziente lunghezza, diametro e massa termica dei circuiti di raccordo tra l umidificatore e il paziente Raccoglicondensa nelle valli Costruiti per minimizzare le variazioni di compliance del circuito (trappole) Milano, 17 novembre 2012 I principali sistemi di umidificazione: sistemi passivi e attivi

23 TUBI RISCALDATI SETTAGGI MACCHINA

24 TUBI RISCALDATI MENO CATHETER MOUNTH MENO SPAZIO MORTO MENO TUBO FREDDO MENO CONDENSA

25 PATIENT VENTILATOR SYSTEM CHECK HH Rimuovere la condensa Controllare l impostazione della Temperatura dell umidificatore (manopola o display) HME Sostituire se contaminato da secrezioni Sostituire e passare ad umidificazione attiva se le secrezioni sono abbondanti e dense Controllare la temperatura in prossimità delle vie aeree del paziente (non superare i 37 C) Nei neonati posizionare la sonda fuori dall incubatrice Impostare allarmi di alta e bassa temperatura Verifica livello acqua del reservoir

26 Umidificatore riscaldato Fisher Paykel MR 850 Umidificatore passivo HME Hygrobac Umidificatore passivo piccolo Hygrobac-S Spazio morto ml Resistenza inspiratoria cmh 2 0/l/s Resistenza espiratoria cmh 2 0/l/s Variazione del lavoro respiratorio in % rispetto al basale (ZEEP) l'uso di HME riduce l'efficacia della NIV nel ridurre sforzo rispetto a HH -35% +9% -- Conclusions. In patients receiving NIV for moderate to severe acute hypercapnic respiratory failure, the use of HME lessens the efficacy of NIV in reducing effort compared to HH.

27 HH vs HME

28 HH vs HME Corsi e ricorsi

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30 M. Manici

31 Artificial airway occlusion There was no statistical difference between groups in the occurrence of artificial airway occlusion (15 trials, 2171 participants: risk ratio (RR) 1.59, 95% confidence interval (CI) 0.60 to 4.19, P = 0.35) Primary outcomes M. Manici

32 Mortality There was no statistically significant difference in all-cause mortality (12 trials, 1951 participants; RR 1.04, 95% CI 0.90 to 1.21, P= 0.59) pneumonia-related mortality (3 trials, 484 participants; RR 1.11, 95% CI 0.41 to 3.01, P = 0.84 Primary outcomes M. Manici

33 Pneumonia There was no statistically significant difference (12 trials, 2236 participants; RR 0.92, 95% CI 0.71 to 1.20, P = 0.53) Primary outcomes M. Manici

34 Respiratory complications HH NEUTRAL HME Cost Atelectasis Pneumothorax Tidal volume Minute ventilation Tracheal aspirations Length of stay SaO2 PaO2 Saline instillations (volume) Body temperature (lower) PaCO2 (higher) Breathing rate (higher) Work of breathing (higher) airway occlusion (medium-term vs long-term) M. Manici

35 HH vs HME Corsi e ricorsi Implications for practice The type of humidification device (either passive or active) does not appear to affect the prevalence of artificial airway occlusion, mortality, or pneumonia in mechanically ventilated patients. Heat and moisture exchangers (HMEs) were consistently cheaper to use than heated humidification.

36 HH vs HME Corsi e ricorsi

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38 1. Humidification is recommended on every patient receiving invasive mechanical ventilation. 2. Active humidification is suggested for noninvasive mechanical ventilation, as it may improve adherence and comfort. 3. When providing active humidification to patients who are invasively ventilated, it is suggested that the device provide a humidity level between 33 mg H2O/L and 44 mg H2O/L and gas temperature between 34 C and 41 C at the circuit Y-piece, with a relative humidity of 100%. 4. When providing passive humidification to patients undergoing invasive mechanical ventilation, it is suggested that the HME provide a minimum of 30 mg H2O/L. 5. Passive humidification is not recommended for noninvasive mechanical ventilation. 6. When providing humidification to patients with low tidal volumes, such as when lung-protective ventilation strategies are used, HMEs are not recommended because they contribute additional dead space, which can increase the ventilation requirement and PaCO2. 7. It is suggested that HMEs are not used as a prevention strategy for ventilatorassociated pneumonia.

39 HH vs HME ARRIVO IN REPARTO A Parma facciamo così PROSPETTIVA DI ESTUBAZIONE ENTRO 48h ENTRO 48h ma: - 2 RICOVERO - RUMORI RESPIRATORI OLTRE 48h HME HH HH

40 11/11/2012 Sistemi HOME-MADE

41 Domande?