Sistema DHS/DCS. Inclusa LCP DHS e lama DHS.

Transcript

1 Sistema DHS/DCS. Inclusa LCP DHS e lama DHS. Tecnica chirurgica Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Strumenti ed impianti approvati dalla AO Foundation.

2 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato dello strumentario. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell utilizzo di questi strumenti. Condizionamento, Ricondizionamento, Cura e Manutenzione Per le direttive generali, il controllo del funzionamento, lo smontaggio degli strumenti composti da più parti e le direttive sul condizionamento degli impianti, si prega di contattare il proprio rappresentante Synthes locale o fare riferimento a: Per informazioni generali su ricondizionamento, cura e manutenzione dei dispositivi riutilizzabili Synthes oltre che sul condizionamento degli impianti Synthes non sterili, consultare l opuscolo «Informazioni importanti» (SE_023827) o fare riferimento a:

3 Sommario Introduzione Panoramica del sistema 2 Caratteristiche e benefici 6 Indicazioni e controindicazioni 8 Casi clinici 10 Tecnica chirurgica Impianto di DHS 12 Rimozione di DHS 26 Impianto di LTSP/ULTSP 28 Rimozione della LTSP/ULTSP 33 Impianto di DCS 34 Rimozione di DCS 38 Informazioni sul prodotto Impianti 39 Set 47 Bibliografia 48 Synthes 1

4 Panoramica del sistema Synthes Dynamic Hip System (DHS) offre diverse opzioni di trattamento in base alla sede della frattura e al tipo di paziente. Elementi di fissazione Vite DHS Lo standard comprovato per le fratture femorali prossimali. Acciaio / TiAl6Nb7 (TAN) Lunghezza mm Diametro esterno 12.5 mm Innesto: piatto o ottagonale Lama DHS La lama DHS è principalmente indicata nei pazienti osteo - porotici. Riduce il rischio di cut-out rispetto alla vite DHS standard. Acciaio / TAN Lunghezza mm Diametro esterno 12.5 mm Vite di emergenza DHS Indicata per revisioni in pazienti giovani. Acciaio Lunghezza mm Diametro esterno 14 mm Placche Placca DHS con fori DCP Usata da oltre 25 anni. Acciaio/TAN Angolo cilindro da 2 a 20 fori Lunghezza del cilindro: 25 e 38 mm Spessore 5.8 mm Fissazione con viti da corticale da B 4.5 mm Placca LCP DHS La fissazione migliore sulla diafisi consente un approccio mini-invasivo. Fori combinati LCP Estremità rastremata Intaglio Angolo cilindro da 1 a 20 fori Lunghezza del cilindro: 25 e 38 mm Spessore 5.8 mm Fissazione con viti di bloccaggio B 5.0 mm, viti da corticale B 4.5 mm o una combinazione di entrambe 2 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

5 Placca LCP DHS con collare Fori combinati LCP Estremità rastremata Intagli Angolo cilindro 135 e fori Lunghezza del cilindro: 38 mm Sterile Placca di stabilizzazione trocanterica DHS Tutte le placche di stabilizzazione trocanterica possono essere usate con placche DHS convenzionali o LCP DHS. Placca di stabilizzazione trocanterica convenzionale DHS (TSP) Supporto laterale Previene la dinamizzazione illimitata Consente la fissazione del trocantere superiore con cerchiaggio Acciaio o titanio Due lunghezze: corta (138 mm) e lunga (148 mm) Placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile (LTSP) Adattamento semplice alla condizione anatomica Fissazione del trocantere superiore con viti di bloccaggio Supporto laterale Previene la dinamizzazione illimitata Acciaio o titanio Lunghezza 130 mm Placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile universale (ULTSP) Adattamento semplice alla condizione anatomica Fissazione del trocantere superiore con viti di bloccaggio Supporto laterale Previene la dinamizzazione illimitata Acciaio Lunghezza 131 mm Synthes 3

6 Panoramica del sistema Placca DCS Con fori DCP cciaio o TAN 6 22 fori lunghezza cilindro: 25 mm Spessore: 5.4 mm Larghezza: 16 mm Fissazione con viti da corticale B 4.5 mm Vite per la compressione DHS/DCS Usata insieme alle placche DHS e DCS per la compressione dei frammenti femorali sul lato prossimale e distale della frattura. Acciaio/TAN Esagono interno per cacciavite esagonale ( e ) Lunghezza 36 mm Dispositivo di bloccaggio DHS/DCS Usato per il bloccaggio del meccanismo scorrevole della vite DHS o della lama DHS. Acciaio o TAN Interno esagonale per cacciavite dinamometrico ( ) Lunghezza 35 mm 4 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

7 Synthes 5

8 Sistema DHS. La soluzione appropriata per le fratture prossimali del femore. Sistema modulare Il Dynamic Hip System (DHS) di Synthes è composto dalle seguenti opzioni: Vite DHS o lama DHS Placche standard o placche LCP Placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile (LTSP) Meno cut-out nelle ossa porotiche Lama DHS Maggiore stabilità rotazionale La forma della lama consente una migliore stabilità rotazionale del frammento testacollo, essenziale per ridurre i rischi di cutout, di ritardo di consolidazione e di angolazione in varo nelle fratture trocanteriche instabili. 1 stabilità rotazionale compattazione dell osso stabilità rotazionale assente compattazione dell osso assente Migliore ancoraggio della testa del femore La punta della lama dal design speciale consente la compattazione dell osso quando si inserisce la lama. Questa compattazione consente un migliore ancoraggio dell impianto nella testa del femore, con beneficio in particolare nelle ossa porotiche. 2 Maggiore superficie di supporto La superficie della lama DHS che sostiene il carico è più grande rispetto alla superficie delle viti DHS convenzionali e pertanto è in grado di supportare un carico maggiore. Una superficie più grande significa meno pressione dell impianto sull osso e un minore rischio di cut-out. Lama DHS Vite DHS 6 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

9 Fissazione delle fratture instabili Approccio mini-invasivo Placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile (LTSP) Agisce da supporto laterale. Riduce l eccesso di impattazione secondaria della frattura e la medializzazione della diafisi femorale. Riduce l angolazione in varo e l accorciamento dell arto. Fissa il grande trocantere, ripristinando la funzione biomeccanica del gluteo medio. Placca LCP DHS Approccio mini-invasivo La migliore fissazione alla diafisi e il minore rischio di fuoriuscita della vite consentono l uso di una placca più corta e di conseguenza: un incisione cutanea più corta una durata più breve dell intervento chirurgico meno perdite ematiche Migliore fissazione sulla diafisi La stabilità angolare previene la fuoriuscita della placca DHS. Le viti di bloccaggio non possono allentarsi. Viti convenzionali Viti di bloccaggio zona di resistenza limitata zona di resistenza maggiore Synthes 7

10 Indicazioni e controindicazioni DHS Comprese tutte le combinazioni di viti DHS, lame DHS, placche DHS con fori DCP, placche LCP DHS e LCP DHS con collare. Indicazioni di DHS Fratture pertrocanteriche del tipo 31-A1 e 31-A2 Fratture intertrocanteriche del tipo 31-A3 Fratture basicervicali del collo 31-B (vite DHS in congiunzione con una vite antirotazione) 31-A1 31-A2 31-A3 Controindicazioni per l uso di DHS Fratture sottotrocanteriche: per questo tipo di fratture è raccomandata una placca DCS a 95 o il chiodo endomidollare PFNA lungo. DHS non deve essere usato in casi con alta incidenza di: Sepsi Tumori maligni primari o metastatici Sensibilità al materiale Vascolarizzazione compromessa 31-B1 31-B2 31-B3 Raccomandazioni per DHS Lama DHS: per pazienti osteoporotici Vite DHS B 14 mm: per revisioni delle viti DHS B 12.5 mm LCP DHS: per l uso di placche più corte, specialmente in caso di fratture del collo femorale Placca di stabilizzazione trocanterica Indicazioni LTSP/ULTSP/TSP Fratture pertrocanteriche instabili di tipo 31-A2 e 31-A3, in particolare fratture multiframmentarie con grande trocantere separato o con fessura longitudinale 8 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

11 DCS Indicazioni per l uso di Femore prossimale: fratture sottotrocanteriche pure, con posizione molto prossimale di tipo 32-A e 32-B Femore distale: fratture di tipo 33-A (extra-articolari, sopracondilari) e fratture ti tipo 33-C (fratture completamente articolari) Controindicazioni all uso di DCS Le fratture pertrocanteriche o trocanteriche con estensione sottotrocanterica (31-A3) 33-A1 33-A2 33-A3 33-C1 33-C2 33-C3 Synthes 9

12 Casi clinici Fratture pertrocanteriche Considerazioni chirurgiche speciali: Impianto d elezione Una metanalisi recente ha evidenziato che il sistema DHS tende a essere statisticamente superiore ai dispositivi endomidollari per fratture trocanteriche.3, 4 Sono necessari ulteriori studi per determinare se diversi tipi di chiodi endomidollari producono risultati simili o se i chiodi endomidollari sono di vantaggio in certi tipi di frattura (p.e. fratture sotto - trocan teriche). 4 Prevenzione del cut-out: posizionamento corretto della vite Il posizionamento corretto della vite o lama DHS ha dimostrato di essere uno dei fattori principali per la prevenzione del cut-out dell impianto. Il dispositivo deve essere posizionato idealmente in una posizione centro-centro nella testa femorale e a 10 mm dall osso subcondrale. 5, 6 Vedi tecnica chirurgica a pagina 15. Paziente donna, età 80 anni, frattura 31-A2.2, preoperatorio postoperatorio Seguimiento a los tres meses Fratture del collo femorale Considerazioni chirurgiche speciali: Impianto d elezione Nelle fratture basicervicali instabili, DHS sembra avere una biomeccanica superiore a quella di tre viti cannulate. 7 Tuttavia, l intervento su fratture cervicali dell anca con vite dinamica per anca o tre viti parallele sembra dare risultati clinici simili. 8 Trattamento di emergenza Le fratture del collo femorale devono essere trattate chirurgicamente entro 6 ore dal ricovero, se possibile. I pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico entro 12 ore 9 o anche entro 24 ore 10 hanno una quota di mortalità significativamente più bassa. Paziente donna, età 81 anni, frattura 31-B2.1, preoperatorio postoperatorio Seguimiento a los tres meses Vite antirotazione per vite DHS Se si usa una vite DHS è necessario inserire una vite antirotazione addizionale parallelamente alla vite DHS. In questo caso la vite DHS deve essere posizionata in posizione più caudale del normale. Con la lama DHS, la stabilità rotazionale si ottiene senza vite antirotazione. 10 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

13 Synthes 11

14 Impianto DHS 1 Piano preoperatorio La misura e l angolo della placca oltre alla lunghezza della lama o della vite DHS possono essere determinate prima dell intervento usando il goniometro DHS (Art. n o ). Importante: se la lama DHS è lunga mm, è necessario usare una placca DHS con cilindro corto per consentire una dinamizzazione sufficiente. 12 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

15 2 Posizionamento del paziente Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio. 3 Riduzione della frattura Se possibile, ridurre la frattura con controllo con intensificatore di brillanza mediante trazione, abduzione e rotazione interna. 4 Accesso Eseguire un incisione netta nella pelle di circa 15 cm di lunghezza, iniziando a due dita di larghezza prossimalmente dalla punta del grande trocantere. Separare il tratto iliotibiale per il lungo. Staccare il muscolo vasto laterale dorsalmente alla membrana intramuscolare, retrarlo ventralmente e se necessario, creare una leggera tacca nel muscolo nella zona del tubercolo innominato. Esporre la diafisi femorale prossimale senza retrarre il periostio. Synthes 13

16 Impianto DHS 5 Inserimento del filo di antiversione Strumento Filo di Kirschner B 2.0 mm con punta a trequarti, lunghezza 150 mm Determinare l antiversione del collo femorale inserendo un nuovo filo di Kirschner anteriormente al collo femorale. In caso di fratture instabili, inserire diversi fili di Kirschner nella testa del femore per stabilizzare temporaneamente i frammenti ridotti 6 Inserimento del filo di guida Strumenti Filo di guida DHS/DCS da B 2.5 mm Guida angolata DHS a Guida angolata DHS a Guida angolata DHS a Guida angolata DHS a Guida angolata DHS a 150 Inserire un nuovo filo di guida DHS/DCS con l angolazione desiderata mediante la guida angolata adatta. Il filo di guida deve essere posizionato al centro della testa del femore e deve estendersi nell osso subcondrale. Verificare la posizione del filo di guida in entrambe le posizioni, AP e medio-laterale. 14 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

17 7 Determinazione della lunghezza della vite DHS/lama DHS Strumento Misuratore di profondità DHS/DCS Leggere la lunghezza della vite o della lama DHS direttamente sul filo di guida con il misuratore di profondità. Se il filo di guida è stato inserito nell osso subcondrale togliere 10 mm dalla misura effettuata. Esempio: se si leggono 110 mm sul misuratore di profondità, la lunghezza misurata dell impianto sarà 100 mm. Synthes 15

18 Impianto DHS 8 Fresatura per l inserimento della lama DHS / vite DHS A Strumenti per vite DHS Fresa a tre gradini DHS, completa Composta da: Punta elicoidale da B 8.0 mm Fresa DHS Dado zigrinato Strumento alternativo per placche con cilindro corto (per vite/lama DHS 75 mm) Fresa DHS B Strumenti per lama DHS Fresa a tre gradini per lama DHS, completa Composta da: Punta elicoidale da B 6.0/10.5 mm Fresa DHS Dado zigrinato Strumento alternativo per placche con cilindro corto (per vite/lama DHS 75 mm) Fresa DHS Assemblare la fresa a tre gradini: spingere la fresa sopra alla punta elicoidale fino a che scatta in posizione. Impostare la fresa a tre gradini sulla lunghezza dell impianto scelto. (nell esempio 100 mm) Fissare la fresa serrando il dado zigrinato. 16 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

19 Fresare fino all arresto. Quando si fresa nell osso denso si raccomanda l utilizzo di un irrigazione continua per prevenire la necrosi termica. Controllare la migrazione del filo di guida durante la fresatura. Rimuovere la fresa a tre gradini. Durante la fresatura controllare il processo in fluoroscopia. Importante: si raccomanda che la testa del femore venga temporaneamente fissata per evitare una rotazione involontaria. Reinserimento del filo di guida Se il filo di guida viene rimosso accidentalmente deve essere reinserito. Per reinserire il filo, spingere il manicotto di centraggio nel foro alesato e spingere una vite o una lama DHS inversa nel manicotto. Il filo di guida può ora essere riposi - zionato nella posizione originale. Synthes 17

20 Inserimento vite DHS 9a Maschiatura per vite DHS Strumenti Manicotto di centraggio DHS/DCS Maschio DHS/DCS Montare il manicotto di centraggio dal lato sul maschio e bloccarlo in posizione ruotando il manicotto interno in senso orario contro il manicotto esterno. Maschiare alla lunghezza misurata. Controllare la profondità d inserimento. Avvertenza: maschiare solo osso femorale denso e duro. Non maschiare osso porotico. Nota: per la tecnica d inserzione standard consultare la tecnica chirurgica rapida (9a 11). 18 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

21 10a Avvitamento della vite DHS Strumenti Vite di connessione Chiave DHS/DCS per tecnica d inserzione integrata (per viti DHS convenzionali) o Chiave DHS/DCS per tecnica d inserzione integrata con innesto ottagonale Manicotto di centraggio DHS/DCS Inserire la vite di connessione nella chiave, spingere una placca DHS appropriata sopra alla chiave e collegare la vite DHS alla chiave. Per viti DHS di lunghezza inferiore o pari a 75 mm, utilizzare una placca DHS con cilindro corto. Montare il manicotto di centraggio sulla chiave. Avvertenza: per evitare di danneggiare gli strumenti e l impianto, serrare fermamente la vite di connessione. Spingere lo strumento assemblato sopra al filo di guida e spingere il manicotto di centraggio nel foro preforato. Inserire la vite alla profondità desiderata. Ruotare l impugnatura della chiave fino a che si troverà sullo stesso piano della diafisi femorale. Solo in questa posizione la placca può essere spinta sul codolo laterale appiattito della vite DHS. Controllare la profondità d inserimento. Synthes 19

22 Inserimento lama DHS 9b Inserimento della lama DHS con il martello Strumenti Inseritore per lama DHS Vite di connessione per inserzione di lama DHS Manicotto di centraggio DHS/DCS Inserire la vite di connessione nell inseritore. Spingere la placca DHS adeguata sull inseritore e collegare la lama DHS all inseritore. Per lame DHS di lunghezza inferiore o pari a 75 mm, utilizzare una placca DHS con cilindro corto. Avvertenza: accertarsi che la lama DHS sia sbloccata prima di inserirla. Montare il manicotto di centraggio sull inseritore e inserire la lama DHS battendo leggermente. Controllare la profondità d inserimento. Avvertenza: l inseritore non deve essere usato per l estrazione della lama DHS. 20 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

23 10b Orientamento della placca DHS sullo stelo femorale Dopo che la lama DHS è stata inserita nella posizione corretta, è possibile rimuovere il manicotto di centraggio. La placca può poi essere spinta sopra all asta della lama DHS. Grazie alla rotazione libera della parte di lama rispetto alla parte dell asta, la placca DHS può essere facilmente allineata con la diafisi femorale. 11 Impattamento della placca DHS sull osso Strumenti Impattatore DHS/DCS per tecnica di inserzione integrata o Impattatore DHS/DCS La placca può essere impattata sull osso con uno dei due impattatori. Synthes 21

24 Impianto DHS 12 Fissaggio della placca DHS sulla diafisi Rimuovere tutti gli inseritori e il filo di guida. Gettare il filo di guida. Poi fissare la placca sulla diafisi femorale. A Viti da corticale per placca DHS convenzionale Strumenti Centrapunte universale 4.5/ Punta elicoidale da B 3.2 mm Misuratore di profondità Asta rigida per cacciavite esagonale Usare il centrapunte universale e la punta elicoidale per praticare fori in posizione neutra attraverso i fori della placca. Inserire viti da corticale autofilettanti da 4.5 mm della lunghezza appropriata. 22 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

25 B Viti di bloccaggio per placca LCP DHS Strumenti Guidapunte LCP 5.0, per punte elicoidali da B 4.3 mm Punta elicoidale LCP da B 4.3 mm con fine corsa Limitatore di coppia, 4.0 Nm o Asta per cacciavite Stardrive 4.5/5.0, T25, autobloccante o Asta rigida per cacciavite esagonale da 3.5, autobloccante Impugnatura per limitatore di coppia Avvitare con attenzione il centrapunte LCP nel foro della placca scelto fino a che la filettatura sarà completamente avvitata. Praticare il foro per la vite utilizzando una punta elicoidale. Leggere la lunghezza della vite direttamente sulla marcatura a laser della punta elicoidale. Inserire le viti di bloccaggio 5.0 mm autofilettanti con un limitatore di coppia da 4 Nm. Se si usa una placca di stabilizzatore trocanterica Usare una placca con 4 o più fori. Lasciare vuoto il primo e terzo foro dello stelo della placca. Synthes 23

26 Impianto di DHS 13 Solo per lama DHS: bloccare l impianto Strumenti Asta rigida per cacciavite Stardrive, T Limitatore di coppia, 1.5 Nm Impugnatura per limitatore di coppia La lama DHS deve essere bloccata per renderla stabile dal punto di vista della rotazione. Assemblare l asta del cacciavite, il limitatore di coppia e l impugnatura per limitatore di coppia. Inserire lo strumento assemblato attraverso la cannulazione della lama DHS e serrare con coppia di 1.5 Nm. Ruotare il cacciavite in senso orario per bloccare la lama. La lama DHS è ora stabile dal punto di vista della rotazione. 14 Opzione per vite DHS: Vite per la compressione DHS/DCS Strumenti X Vite per la compressione DHS/DCS Asta rigida per cacciavite esagonale X=2: acciaio X=4: TAN La compressione del frammento può essere ottenuta anche usando viti per la compressione DHS/DCS. Avvertenza: Non è raccomandato applicare compressione nelle ossa porotiche. 24 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

27 15 Opzione per pazienti giovani: blocco della dinamizzazione Strumenti X Dispositivo di bloccaggio DHS Limitatore di coppia, 4 Nm Asta rigida per cacciavite esagonale Impugnatura per limitatore di coppia X=2: acciaio X=4: TAN Il dispositivo di bloccaggio DHS può essere usato in pazienti giovani per prevenire la dinamizzazione della vite DHS. Ciò evita un accorciamento dell arto. Avvertenza Non usare il dispositivo in pazienti osteoporotici, a causa dell aumento del rischio di cut-out. Il dispositivo di bloccaggio si adatta inoltre alla lama DHS. La lama DHS non è tuttavia indicata nei pazienti giovani. La vite DHS scelta deve essere più corta di 10 mm rispetto alla lunghezza del foro praticato. Esempio Misurazione: 110 mm Impostazione fresa: 100 mm Lunghezza della vite: 90 mm La vite DHS deve essere poi fatta avanzare 10 mm più in profondità. Inserire il dispositivo di bloccaggio con un cacciavite dinamometrico da 4 Nm. Il dispositivo funziona correttamente solo se viene inserito completamente nel cilindro della placca DHS. Synthes 25

28 Rimozione di DHS A Rimozione di DHS con vite DHS Strumenti Chiave DHS/DCS Vite di connessione, lunga Dopo aver rimosso la placca DHS, applicare la chiave al lato terminale della vite DHS usando la vite di connessione. Avvertenza: non usare mai inseritori per la rimozione dell impianto. La chiave e la vite di connessione devono adattarsi perfettamente alla vite DHS. La vite di connessione deve essere serrata fermamente. 26 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

29 B Rimozione di DHS con lama DHS Strumenti Strumento di estrazione per lama DHS Vite di connessione per estrazione di lama DHS Martello combinato 500 g Dopo la rimozione della placca DHS, posizionare la vite di connessione attraverso la cannulazione dell estrattore e fissarla sulla lama DHS. Rimuovere la lama battendo leggermente all indietro sullo strumento di estrazione. Avvertenza: non usare mai inseritori per la rimozione dell impianto. Crescita di osso intorno allo stelo Strumento Fresa per estrazione di lama DHS Se la rimozione della lama è difficile a causa di crescita dell osso intorno allo stelo, usare la fresa per l estrazione per fresare sopra allo stelo della lama DHS. Synthes 27

30 Impianto di LTSP e ULTSP La placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile (LTSP) e la placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile universale (ULTSP) possono essere usate solo in combinazione con la placca DHS/LCP DHS. 1 Modellamento dell LTSP/ULTSP Strumenti Tronchese con caviglia di posizionamento da B 3.0 mm Sagoma modellabile Leva per piegare placche da 2.4 a 3.5 Prima di fissare l LTSP/ULTSP sulla placca DHS, utilizzare gli strumenti appropriati per tagliare e piegare la placca per adattarla alle configurazioni anatomiche specifiche. Posizionare temporaneamente la sagoma modellabile sul grande trocantere per verificare sia la lunghezza che il contorno della placca. Taglio: per evitare bordi taglienti, usare il tronchese con caviglia. Posizionare la placca nelle ganasce del tronchese come mostrato. Come piegare: la zona attorno al foro per la vite antirotazione viene piegata meglio con le leve per piegare. Usare la sagoma modellabile per premodellare le LTSP/ULTSP. Taglio Piegatura 28 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

31 2 Fissaggio dell LTSP/ULTSP sulla placca DHS Strumenti Centrapunte universale 4.5/ Punta elicoidale da B 3.2 mm Misuratore di profondità Quando si fissa la placca DHS con le viti corticali, non occupare il primo e il terzo foro prossimale in modo che la placca LTSP/ULTSP possa essere fissata in modo sicuro attraverso questi due fori. Inserire le viti da corticale autofilettanti da 4.5 mm attraverso i due restanti fori della placca DHS per fissare la placca LTSP/ULTSP. Nota sulla placca LCP DHS: usare viti da corticale da 4.5 mm convenzionali per fissare la placca LTSP/ULTSP sulla placca LCP DHS. Synthes 29

32 Impianto di LTSP 3 Solo per viti DHS: posizionamento della vite antirotazione Strumenti e impianti Guida parallela DHS X Vite per la compressione DHS/DCS per vite per osso spongioso da 6.5 mm Punta elicoidale da B 3.2 mm per vite cannulata da 6.5 mm Guidapunte 4.5/ Guidapunte 6.0/ Punta elicoidale cannulata da B 5.0 mm Filo di guida da B 2.8 mm con punta filettata a trequarti Usare il centrapunte parallelo e i guidapunte adatti per posizionare la vite antirotazione in posizione craniale e parallela rispetto alla vite DHS. Note Alternare tra il serraggio della vite antirotazione e, se utilizzata, della vite di compressione DHS/DCS per garantire una compressione uniforme della frattura. Se si usa la lama DHS non è necessario usare la vite antirotazione. 30 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

33 4 Modellamento finale Strumenti Asta filettata per placche LCP 3.5, con filetto Centrapunte LCP 3.5, per punte elicoidali da B 2.8 mm Una piegatura di precisione può essere ottenuta in situ con l asta filettata o con il centrapunte LCP filettato. Applicare solo piccoli incrementi di forza per ottenere la piegatura necessaria. Synthes 31

34 Impianto di LTSP/ULTSP 5 Fissazione delle viti di bloccaggio Strumenti Centrapunte LCP 3.5, per punte elicoidali da B 2.8 mm Punta elicoidale LCP da B 2.8 mm con fine corsa Impugnatura per limitatore di coppia Limitatore di coppia, 1.5 Nm Inserto per cacciavite Stardrive 3.5, T Asta rigida per cacciavite esagonale Per fissare i frammenti trocanterici con viti di bloccaggio da 3.5 mm, avvitare il centrapunte LCP nel foro filettato della placca fino a inserimento. Usare la punta elicoidale attraverso il centrapunte filettato per forare la corticale. Dal momento che le viti vengono utilizzate monocorticalmente, è sufficiente una vite della lunghezza di mm. Usare un limitatore di coppia da 1.5 Nm per inserire le viti. Le viti di bloccaggio non devono essere troppo lunghe per evitare di ostacolare la dinamizzazione della vite o della lama DHS. Note Le fratture del trocantere altamente comminute devono essere fissate come unità funzionale invece di tentare di ridurre ogni singolo frammento. L obiettivo delle viti di bloccaggio craniali e oblique è: contrastare le forze di tensione del gluteo medio. raccogliere e compattare i diversi frammenti della frattura trocanterica uno nell altro. 32 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

35 Rimozione della LTSP/ULTSP Rimuovere gli impianti nella seguente sequenza: Tutti gli elementi di fissaggio (viti, filo, cavo, sutura) attaccati alla LTSP/ULTSP Vite antirotazione (se utilizzata) Placca di stabilizzazione trocanterica (LTSP/ULTSP) Vite per la compressione o dispositivo di bloccaggio Placca LCP DHS o placca DHS convenzionale Vite DHS o lama DHS Nota: la tecnica per la TSP convenzionale è simile a quella dell LTSP e dell ULTSP. La piegatura si ottiene con la leva per piegare. Al posto delle viti di bloccaggio nella testa della placca si inseriscono delle viti da corticale convenzionali. Synthes 33

36 Impianto della DCS Impianto di DCS La DCS inizialmente è stata studiata per le fratture del femore inferiore, ma può essere usato anche in alcune fratture del femore prossimale. Si tratta di un impianto che non scivola e il principio meccanico è quello di una banda di tensione anteriore. 1 Inserimento del filo di guida Strumenti Filo di guida DHS/DCS da B 2.5 mm Guida angolata DCS Impugnatura a T con innesto rapido DHS/DCS Determinare il punto di ingresso nel femore prossimale: scegliere il punto di ingresso vicino all unione del terzo ventrale e dei due terzi caudali al grande trocantere. 1/3 2/3 3/3 Inserire il filo di guida DHS/DCS con l angolazione corretta mediante la guida angolata DCS. Verificare la posizione del filo di guida in entrambe le posizioni, AP e medio-laterale. 34 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

37 2 Misurazione della lunghezza del filo di guida Strumento Misuratore di profondità DHS/DCS Spingere il misuratore di profondità sul filo di guida e determinare la lunghezza (in questo esempio 80 mm). Synthes 35

38 Impianto di DCS 3 Alesaggio Strumenti Maschio DHS/DCS Manicotto di centraggio DHS/DCS Fresa tre gradini DCS, completa Composta da: Punta elicoidale da B 8.0 mm Dado zigrinato Fresa DCS Regolare la profondità di fresatura della fresa a tre gradini. La corretta profondità di fresatura è più corta di 10 mm rispetto alla lunghezza misurata del filo di guida (p.e. 80 mm 10 mm = 70 mm). Assemblare la fresa a tre gradini: spingere la fresa sopra alla punta elicoidale fino a che scatta in posizione nel punto selezionato (in questo esempio 70 mm). Fissare la fresa serrando il dado zigrinato. Fresare fino all arresto. Controllare la migrazione del filo di guida durante la fresatura. Nota: verificare che la fresa sia contrassegnata con «DCS» per evitare confusioni con la fresa a tre gradini DHS. Opzione: se l osso è duro, maschiare usando il maschio e il manicotto di centraggio. Maschiare fino a che la profondità selezionata nella finestrella del manicotto di centraggio raggiunge la corticale laterale (in questo esempio 70 mm). Avvertenza: non usare il maschio nelle ossa porotiche. Rimuovere la fresa DCS a tre gradini. 36 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

39 4 Inserimento della vite DHS/DCS e della placca Quando la vite è stata inserita e la placca impattata, fissarla all epifisi con una vite contro la corticale interna del collo mediante un foro di scivolamento. Ridurre la frattura sottotrocanterica applicando la placca alla diafisi femorale. Il contatto nella sede della frattura può essere aumentato inserendo una o due viti a compressione intraframmentaria. Eseguire la fissazione finale della placca sul femore usando viti da corticale autofilettanti da 4.5 mm. Synthes 37

40 Rimozione di DCS Rimuovere gli impianti nella seguente sequenza: Placca DCS Vite DHS/DCS Fare riferimento anche alla rimozione dell impianto DHS a pagina Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

41 Impianti Vite DHS/DCS D Incasso standard Incasso ottagonale Incasso Incasso ottagonale Incasso standard standard D = 12.5 mm D = 12.5 mm D = 14.0 mm Lunghezza (mm) Acciaio Acciaio TAN Acciaio Importante: le viti DHS da mm devono essere usate con placca DHS con cilindro corto. Tutte le viti DHS/DCS sono disponibili non sterili e in confezione sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. Synthes 39

42 Impianti Lama DHS da B 12.5 mm Art. n Lunghezza (mm) 0X S 65 0X S 70 0X S 75 0X S 80 0X S 85 0X S 90 0X S 95 0X S 100 0X S 105 0X S 110 0X S 115 0X S 120 0X S 125 0X S 130 0X S 135 0X S 140 0X S 145 X=2: acciaio X=4: TAN La lama DHS è disponibile solo in confezione sterile. Importante: le lame DHS da 65 a 75 mm devono essere usate con la placca DHS con cilindro corto. 40 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

43 Placche DHS con fori DCP con cilindro lungo (38 mm) Fori = 130 = 135 = 140 = 145 = * * X X * * * X X X X X X X X * X X X X X X X X X * X * * X * X * * X * * * * * * * * * * * * * * * * * * con cilindro corto (25 mm) Fori = 130 = 135 = 140 = 145 = * * * * * * * * * * * X * * * * X * * * * X * * * * Disponibile solo in acciaio X=2: acciaio X=4: TAN Importante: utilizzare placche DHS a cilindro corto solo con viti/lame DHS di lunghezza inferiore o pari a 75 mm. Tutte le placche sono disponibili in confezione non sterile e sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. Synthes 41

44 Impianti Placche LCP DHS con cilindro lungo (38 mm) Fori = 130 = 135 = 140 = 145 = X X X X X * 3 0X X X X X * 4 0X X X X X * 5 0X X X X X * 6 0X X * * 0X * * 0X * * 0X * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Disponibile solo in acciaio con cilindro corto (25 mm) Fori = 130 = 135 = 140 = 145 = X X X X X X X X X X X X X=2: acciaio X=4: TAN Importante: utilizzare placche LCP DHS a cilindro corto solo con viti/lame DHS di lunghezza inferiore o pari a 75 mm. Tutte le placche sono disponibili in confezione non sterile e sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. 42 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

45 Placche LCP DHS con collare (38 mm) Fori = 135 = S S S S 5 0X S S Synthes 43

46 Impianti Placche di stabilizzazione trocanterica DHS Placche di stabilizzazione trocanterica DHS convenzionali X lunghezza 138 mm X lunghezza 147 mm Placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile: X X = 2: acciaio X=4: titanio Placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile universale Viti di bloccaggio da 3.5 mm, autofilettanti Lunghezza (mm) Hexagonal Stardrive 16 X X X X X X X=2: acciaio X=4: TAN Tutte le placche sono disponibili non sterili e in confezione sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. 44 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

47 Viti di bloccaggio da 5.0 mm, autofilettanti ( X X / X X ) X=2: Acciaio X=4: TAN Tutte le viti sono disponibili in confezione non sterile e sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. Viti da corticale 4.5 mm, autofilettanti (X X ) X=2: Acciaio X=4: TAN Tutte le viti sono disponibili in confezione non sterile e sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. Viti da spongiosa da 6.5 mm 16 mm X mm X filettatura totale X X=2: Acciaio X=4: TAN Tutte le viti sono disponibili in confezione non sterile e sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. Viti cannulate da 6,5 mm, autofilettanti 16 mm X mm X filettatura totale X X=2: Acciaio X=4: TAN Tutte le viti sono disponibili in confezione non sterile e sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. Synthes 45

48 Impianti Placca DCS 95 (cilindro lunghezza 25 mm) Fori Acciaio TAN Vite per la compressione DHS/DCS : acciaio : TAN Dispositivo di bloccaggio DHS/DCS : acciaio : TAN Tutte le placche sono disponibili non sterili e in confezione sterile. Per impianti sterili aggiungere il suffisso S al numero di articolo. 46 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

49 Set Lama DHS Set d impianti per lame DHS in valigia per impianti sterili acciaio lega in titanio/tan DEM Valigia per lame DHS Strumentario per lame DHS in Vario Case Vario Case per lama DHS Synthes 47

50 Set LCP DHS Set d impianti LCP DHS in Vario Case acciaio lega in titanio/tan Strumentario di base LCP DHS in Vario Case Strumentario di base LCP DHS per tecnica d inserzione integrata in Vario Case 48 Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

51 Placche di stabilizzazione trocanterica bloccabili Strumenti per placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile, per DHS, acciaio Strumenti per placca di s tabilizzazione trocanterica bloccabile, per DHS, titanio puro Strumenti per placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile, per DHS, Stardrive, acciaio Strumenti per placca di stabilizzazione trocanterica bloccabile, per DHS, Stardrive, titanio puro DHS Set d impianti DHS in Vario Case Vario Case per impianti DHS DCS Set d impianti DCS in Vario Case Vario Case per impianti DCS Synthes 49

52 Bibliografia 1 A. Lustenberger et al. (1995) Rotational instability of trochanteric fractures fixed with the dynamic hip screw. A roentgenographic analysis. Unfallchirurg 95: M. B. Sommers et al. (2004) A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation. JOT 18: H. W. Jones (2006) Are short femoral nails superior to the sliding hip screw? A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures. Int Orthop. 30(2): M. J. Parker et al. (2006) Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. 5 Baumgartner et al. (1995) The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of pertrochanteric fractures of the hip. Journal of Bone & Joint Surgery Am. 77: D. Lorich et al. (2004) Osteoporotic pertrochanteric hip fractures management and current controversies. Journal of bone & Joint Surgery 2. 7 B. Blair et al (1994) Basicervial fractures of the proximal femur: a biomechanical study of 3 internal fixation techniques. Clinical Orthopedics and related research 306: M. J. Parker al. (1998) Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures. Meta-analysis of 25 randomised trials including 4925 patients. Acta Orthop Scand. 69(2): C. Bredahl, et al. (1992) Mortality after hip fracture: results of operation within 12 h of admission. Injury 23 (2): W. P. Hamlet et al. (1997) Influence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. J Orthop 26 (9): Synthes Sistema DHS/DCS Tecnica chirurgica

53

54

55

56 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Questa pubblicazione non è prevista per la distribuzione negli USA. Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina DePuy Synthes Trauma, una divisione di Synthes GmbH Tutti i diritti riservati DSEM/TRM/1114/0221d 12/14