Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVII Congresso Nazionale AMCLI - Stresa, 5-8 ottobre 2008
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- Annunziata Gattini
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1 SIFILIDE Aspetti clinici La sifilide (lue) è una malattia sistemica, dovuta al Treponema pallidum subspecie pallidum, di norma a trasmissione sessuale che evolve in vari stadi e può causare, anche se raramente, danni cronici nello stadio finale (terziario). L incubazione di circa 3 settimane (10-90 gg); cui segue un ulcera superficiale, dura e indolore (sifiloma) anche se non sempre evidente, che appare nel sito di inoculo (sifilide primaria), della durata di 4-6 settimane. La localizzazione al pene, vulva, ano o cavo orale è normalmente accompagnata da linfadenite loco-regionale palpabile, mentre la localizzazione cervico-vaginale o rettale non è facilmente apprezzabile e non si associa a linfadenite inguinale. Alla fase primaria, segue un eruzione cutanea generalizzata (sifilide secondaria con esantema maculo-papulare), non sempre apprezzata dal paziente, che può interessare anche il palmo delle mani e la pianta dei piedi. Nella fase secondaria è frequente la presenza di treponemi nel liquido cefalo rachidiano non sempre indice, però, di patologia a carico del sistema nervoso centrale. Alla questa fase fa seguito un periodo di latenza che, nei primi due anni, può essere interrotta da successive eruzioni cutanee: se localizzate ai genitali o al cavo orale tali lesioni risultano altamente contagiose. La latenza può durare anche tutta la vita, ma in un terzo dei casi non trattati ed in un lasso di tempo estremamente variabile, può evolvere verso la fase terziaria con lesioni viscerali tardive (cardio vascolari e neurologiche) e/o gomme luetiche ad andamento cronico. In gravidanza l infezione non trattata porta ad infezione transplacentare con possibile aborto o gravi danni al neonato. Quest ultimo può presentare una malattia sistemica alla nascita (sifilide connatale precoce, con il quadro di una sifilide secondaria) o dopo alcuni anni (sifilide connatale tardiva). Negli ultimi anni molti paesi, soprattutto dell Est europeo, hanno segnalato un notevole incremento dei casi di sifilide. Tempi di risposta anticorpale In fase iniziale, tra l acquisizione dell infezione e le manifestazioni cliniche, esiste un periodo finestra della durata, in media, di giorni. Con alcuni test treponemici le IgM possono essere evidenziate mediamente circa 2 settimane dopo l infezione e le IgG dopo circa 4 settimane; i test non treponemici positivizzano 2-4 settimane dopo la comparsa delle IgM. Al momento della comparsa delle manifestazioni cliniche, la maggior parte dei pazienti presenta positività sia per IgG sia per IgM. Il sifiloma primario compare di norma 3 settimane dopo l infezione (da 10 a 90 gg) per cui vi possono essere casi con lesione primaria in cui non sono rilevabili anticorpi soprattutto quelli non treponemici. Diagnosi: La diagnosi diretta di infezione luetica, possibile solo presso centri specialistici, è basata sulla ricerca dei treponemi (da lesione primaria e/o secondaria umida) in campo oscuro (sensibilità >97%) o con immunofluorescenza diretta e va confermata, in un secondo tempo, con indagini sierologiche. La diagnosi diretta con tecniche di amplificazione degli acidi nucleici è tuttora sperimentale e non ha validazione clinica anche se studi recenti ne hanno dimostrato una buona sensibilità (>94%) e specificita (>98%). 03_1_Sifilide_MAL_
2 Attualmente la diagnosi di gran lunga più frequente è comunque quella indiretta, sierologica., basata sulla dimostrazione di anticorpi contro il Treponema pallidum. La diagnosi sierologica di infezione luetica (in atto o pregressa) si esegue con due tipi di test: test treponemici che evidenziano anticorpi diretti contro antigeni specifici del Treponema pallidum, test non treponemici che evidenziano anticorpi diretti contro antigeni lipoidei posseduti anche dal Treponema pallidum, ma non specifici. Alcuni test utilizzati in passato per la diagnosi di lue come la reazione di Wasserman (deviazione del complemento) e il TPI (Treponema Pallidum Immobilization test) non sono più usati ed hanno esclusivamente valore storico. I test treponemici attualmente in uso sono: 1. TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) e TPPA (Treponema Pallidum Particle agglutination Assay): si positivizzano 2-4 settimane dopo l infezione, ed hanno una sensibilità variabile dal 60 al 99% (bassa sensibilità solo all esordio della malattia), ed una specificità >99%. 2. EIA (test immunoenzimatico con antigeni ricombinanti), si positivizzano 3 settimane dopo l infezione. Hanno una sensibilità > 98% ed una specificità >97% 3. CLIA (test in chemiluminescenza), si positivizzano anch essi 3 settimane, sensibilità e specificità > 98% e >97% 4. FTA-ABS (test in immunofluorescenza con adsorbimento, attualmente poco usato) ha una sensibilità dell 84% nella sifilide primaria e di circa 100% negli altri stadi, con una specificità del 96%. 5. Western blot Treponema p. (IgG, IgM), sensibilità 95% per le IgG specifiche, 90% per le IgM ed una specificità >99% I test non treponemici attualmente in uso sono: - RPR (Rapid Plasma Reagin - test di agglutinazione treponemica) e VDRL (Veneral Disease Research Laboratorytest - di flocculazione treponemica), che si positivizzano dopo 4 settimane VDRL e RPR devono entrambe essere eseguite con metodiche quantitative poiché il titolo di positività del test è correlato con l attività della malattia e con la risposta alla terapia. I titoli anticorpali ottenuti con i due test, trattandosi di metodi diversi, non sono comparabili tra di loro. Per non avere dati discordanti è raccomandabile eseguire questi test presso lo stesso laboratorio. Per entrambi i test e da segnalare la possibilità dell effetto prozona (che si presenta in circa il 2% degli individui con infezione) dovuto dell eccesso di anticorpi anticardiolipina, in particolar modo nello stadio stadio secondario. Si consiglia pertanto di effettuare diluizioni più alte del siero (>1/8), in particolar modo quando si è davanti ad un caso clinico di sifilide florida associata valori di TPHA >1/2560. Sia per i test treponemici sia per quelli non treponemici non deve essere esclusa la possibilità di risultati falsamente positivi dovuti a reazione aspecifiche e crociate: RPR-VDRL Infezioni acute e croniche, malattie autoimmuni (lupus eritematoso, sindrome antifosfolipidica), gravidanza, vaccinazioni, neoplasie, età avanzata, 03_1_Sifilide_MAL_
3 treponematosi endemiche (framboesia, pinta) TPHA-TPPA T. pallidum IgG / IgM Mononucleosi, malattie autoimmuni, treponematosi endemiche (framboesia, pinta) Treponematosi endemiche (Bejel, framboesia, pinta) Recentemente sono stati introdotti in commercio dei test rapidi che hanno dimostrato una sensibilità ed una specificità rispettivamente dell 85-98% e 93-98%. Questi test potrebbero incrementare i programmi di screening soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove non è presente un laboratorio. Le richieste sono generalmente fatte per 1. Screening (es: gravidanza, donazione, soggetti a rischio) I test di screening dovrebbero essere basati sulla ricerca degli anticorpi totali in modo da permettere sia la rilevazione delle IgM iniziali che delle IgG che possono permanere per lunghissimo tempo. I test immunometrici (EIA o CLIA) rappresentano, oggi, i test di prima scelta. Anche l associazione VDRL/RPR TPHA/TPPA, utilizzata da molti laboratori, è valida per lo screening mentre non è assolutamente accettabile l utilizzo della sola VDRL/RPR in quanto non è in grado di rilevare tutti i casi di infezione. Se il test di screening è positivo occorre indagare i fattori di rischio e proseguire come al punto 2. Se risulta negativo e vi è un dato anamnestico di rischio in un periodo inferiore alle 3-4 settimane si deve procedere alla ripetizione del test. Lo screening in gravidanza resta estremamente importante: dovrebbe sempre essere eseguito nel primo trimestre e, nelle donne con fattori di rischio, ripetuto prima del parto. 2. Test di conferma per conferma positività sierologica In caso di test immunometrico di screening positivo è necessario effettuare un test treponemico di conferma e un test non treponemico quantitativi. Un titolo elevato di VDRL/RPR è suggestivo per infezione treponemica recente e/o attiva. Nei casi dubbi può essere utile la ripetizione dei test a distanza di una settimana ed eventualmente all esecuzione del Western Blot (attualmente il test più specifico). Nelle forme pregresse o trattate il test treponemico è positivo a basso titolo mentre quello non treponemico è generalmente negativo o positivo a basso titolo (<1/4) stabile nel tempo. In caso di reinfezione il titolo VDRL/RPR aumenta ed è avvalorato dall aumento del titolo di TPHA/TPPA. Il valore delle IgM come indice della malattia o nell infezione congenita è tuttora controverso. 3. Follow up del paziente con infezione primaria/secondaria trattato Da richiedere: VDRL o RPR quantitativo a 3, 6 e 12 mesi, dalla fine del ciclo terapeutico, per valutarne la diminuzione del titolo in funzione della terapia (una risposta positiva alla terapia comporta, in genere, una riduzione di almeno 4 volte in sei mesi del titolo anticorpale). 03_1_Sifilide_MAL_
4 La positività dei test treponemici (TPHA o TPPA) si riduce più lentamente e spesso residua per tutta la vita a basso titolo ( 1/80-1/160). Il titolo dei test treponemici, inoltre, non correla con l attività della malattia e non dovrebbe essere usato per valutare la risposta al trattamento. Se il test di screening è stato effettuato utilizzando l associazione TPHA/TPPA VDRL/RPR occorre effettuare un test treponemico diverso e un test non treponemico quantitativi. 4 Diagnosi di lue connatale La diagnosi di lue connatale più che sui dati di laboratorio si basa su: dati anamnestici (mancato o insufficiente trattamento terapeutico della lue materna), evidenze cliniche e radiologiche di sifilide nel neonato, evidenziazione istopatologica dei treponemi nella placenta e nel cordone ombelicale. La diagnosi sierologica di sifilide connatale, invece, è resa difficoltosa dal passaggio transplacentare degli anticorpi di origine materna. L unica ricerca sierologia di riconosciuta utilità è il dosaggio comparativo, alla nascita, dei titoli di VDRL e RPR eseguito contemporaneamente sul sangue della madre e del neonato. Un titolo anticorpale maggiore (di almeno quattro volte) nel neonato rispetto alla madre, è fortemente indicativo di lue connatale (ma la sua assenza non esclude la malattia). Non bisogna utilizzare per il test il sangue del cordone ombelicale perché può essere inquinato dal sangue materno. L esecuzione dei tests treponemici e la ricerca delle IgM specifiche sul siero del neonato possono avere, seppur non sempre, un valore aggiuntivo. In tutti i neonati con alta probabilità di lue connatale sono inoltre consigliati: esame del liquido cefalo-rachidiano (citochimico e VDRL/RPR), ricerca dei treponemi in campo oscuro o in immunofluorescenza diretta nelle lesioni e nei fluidi corporei ( es: secrezione nasale). Il TPHA non è validato per l utilizzo sul liquor. Nei casi dubbi è utile può essere utile ricorrere all utilizzo del Western Blot. 5) Diagnosi di neurolue L interessamento del SNC può comparire in qualsiasi stadio della malattia. Per la diagnosi di neurolue non è possibile utilizzare un singolo test. La VDRL è altamente specifica, ma poco sensibile. Una VDRL positiva in un liquor non contaminato da sangue è altamente probativa di neurolue. I tests treponemici, al contrario, sono poco specifici (facile passaggio di anticorpi attraverso la barriera ematoencefalica) ma più sensibili, in particolare FTA-ABS, per cui un CFS FTA- ABS negativo si ritiene possa escludere la neurolue. Indispensabile l esame del liquor cefalo-rachidiano che evidenzierà, nella neurolue, pleiocitosi ed aumento della componente proteica. Ricerca di altre Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) Tutti i pazienti positivi dovrebbero essere indagati per altre IST batteriche, soprattutto Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. In caso di ulcere genitali è utile la diagnosi differenziale con: infezione erpetica, linfogranuloma venereo, ulcera molle o granuloma inguinale. 03_1_Sifilide_MAL_
5 A tutti i pazienti positivi per sifilide deve essere proposto il test HIV e la vaccinazione per epatite B se non sono già stati vaccinati. Esiste una forte associazione epidemiologica tra sifilide e infezione da HIV verosimilmente legata sia alla presenza di comportamenti sessuali a rischio sia alla presenza di ulcere e soluzioni di continuo delle mucose che possono costituire un porta d'entrata per HIV. Nel paziente HIV-1 positivo il quadro clinico può essere atipico e, soprattutto, si può verificare una progressione più rapida dei diversi stadi della malattia, pertanto il management di questi pazienti resta di competenza strettamente specialistica. Notifica e Contact tracing Tutti i casi di sifilide primaria, secondaria o latente recente sono soggetti a notifica. I partner sessuali e i contatti perinatali devono essere rintracciati, sottoposti a test e trattati se positivi. In particolare, in caso di Sifilide primaria dovrebbero essere rintracciati i partner dei 3 mesi precedenti le manifestazioni cliniche, in caso di Sifilide secondaria quelli dei 6 mesi antecedenti, in caso di Sifilide latente recente quelli dell anno antecedente la diagnosi. In caso di Sifilide latente tardiva dovrebbero essere controllati il coniuge/partner fisso e i figli ed in caso di Sifilide connatale il controllo dovrebbe essere esteso alla madre ed eventualmente del suo partner. Bibliografia essenziale 1) Castro R et al. Evaluation of an enzyme immunoassay technique for detection of antibodies against Treponema pallidum. J Clin Microbiol 2003;41: ) CDC Sexually transmitted diseases treatment guidelines MMWR 2006;55(30): ) Egglestone SI, Turner AJL for the PHLS Syphilis Serology Working Group. Serological diagnosis of syphilis. Commun Dis Public Health 2000;3: ) French P. Syphilis. BMJ Jan 20;334(7585): ) LaFond RE, Lukehart SA Biological basis for syphilis Clin Microbiol Rev 2006;19: ) Larsen SA, Steiner BM,Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of test for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21 7) Marangoni A et al. Evaluation of LIAISON Treponema Screen, a novel recombinant antigen-based chemiluminescence immunoassay for laboratory diagnosis of syphilis. Clin Diagn Lab Immunol 2005;12: ) Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic and some biologic features Clin Microbiol Rev 1999;12: ) Young H Guidelines for serological testing of syphilis. Sex Transm Inf 2000;76: Links Utili _1_Sifilide_MAL_
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