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1 Congresso Regionale Donne allo Specchio Modena, Marzo 2012 Garutti P, Borghi C, Marra E, Bedoni C, Mercati S, Patella A Clinica Ostetrica e Ginecologica, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna, Ferrara.

2 Eziologia Famiglia Spirochetaceae Genere Treponema Trasmissione Contatti sessuali non protetti Via transplacentare Infezione perinatale (canale del parto)

3 Epidemiologia 12 milioni di nuovi casi/anno nel mondo (WHO) Italia 1,62 casi per (2006) 720 casi di sifilide nel 2007, 561 dei quali in soggetti di sesso maschile incremento soprattutto nelle regioni ad elevata densità urbana

4 Epidemiologia (2) Popolazione femminile affetta è in crescita: 1.1 casi su donne nel su nel % età riproduttiva rischio di trasmissione al feto in caso di gravidanza

5 Fattori di Rischio per Lue in gravidanza tossicodipendenza infezioni HIV o altre MST stato civile single povertà basso grado di scolarizzazione partners multipli pregresse IVG insufficienti controlli in gravidanza

6 Trasmissibilità venerea: 2 anni verticale o materno-fetale: fino a 8 anni R complessivo di trasmissione fetale: % R di trasmissione dopo adeguata terapia: 1,8%

7 Fattori determinanti l infezione fetale diffusione ematogena durante le fasi di Spirochetemia fin da fasi precoci della gravidanza (9-10^ settimana). stadio della sifilide materna durata dell esposizione in utero Woods CR, Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2005

8 Eventi avversi e complicanze in gravidanza aborto spontaneo nascita di feto morto parto pretermine ritardo di crescita intrauterina idrocefalia basso peso alla nascita morte perinatale sifilide congenita attiva nel neonato anomalie congenite conseguenze a lungo termine: patologia multiorgano, sordità, problemi neurologici

9 Eventi avversi in gravidanza nelle donne sieropositive per lue Probabilità 12 volte maggiore rispetto alle sieronegative. Anche dopo adeguato trattamento permane un rischio di 2,5 volte maggiore.

10 Interessamento della placenta Macroscopicamente Ingrandita, pallida ed edematosa All esame istologico: idrope placentare villite cronica (con infiltrati di cellule dell infiammazione acuta e cronica) endovasculite proliferativa proliferazione fibrosa perivillare funicolite necrotizzante conrionamniotite acuta deciduite

11 Diagnosi: sierologia Test non specifici Test specifici

12 Test non specifici per Treponema Rapid Plasma Reagin test (RPR) Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL) economici facilmente eseguibili test di screening iniziale monitoraggio efficacia della terapia x falsi positivi x falsi negativi x non diagnosi x affiancati a test Treponemici specifici

13 Test specifici per Treponema: Treponema Pallidum Haemagglutination Assay (TPHA) Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA) Fluorescent Treponemal Antibody Absorption test (FTA-abs) Treponema pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA)

14 Test specifici per Treponema (2) rilevazione precoce conferma diagnostica x non ruolo nel follow-up x costosi x difficoltà tecniche

15 Terapia Benzatin Penicillina G per via parenterale. Per il trattamento della donna in gravidanza: SIFILIDE PRIMARIA, SECONDARIA, LATENTE PRECOCE: 2,4 milioni di unità, singola somministrazione i.m. SIFILIDE LATENTE TARDIVA, LATENTE-DURATA IGNOTA: 3 x 2,4 milioni di unità di i.m. ad intervalli di una settimana

16 CASE REPORT primigravida, 32 aa, nazionalità italiana gravidanza iniziale a decorso regolare anamnesi ed esame obiettivo negativi Sierologia di screening primo trimestre: RPR 1:8, TPHA 1:10240, FTA-abs positivo forte

17 Sierologia del marito anamnesi ed esame obiettivo negativi RPR 1:32 TPHA 1:20680 FTA ABS pos forte

18 EPOCA GESTAZIONALE RPR TPHA FTA- abs 8 sett + 2 gg 1: 8 1:10240 pos forte 10 sett + 6 gg 1:32 1: CICLO: 7.2 MILIONI UI DI BENZATIN PENICILLINA ( UI a dosi crescenti associata a Betametasone) 19 sett + 5 gg 1:8 1:2560 pos forte 2 CICLO: 7.2 MILONI UI DI BENZATIN PENICILLINA 32 sett + 1 gg 1:8 1:5120 pos forte A 7 mesi dal parto 1:2 1:2560 pos debole A 20 mesi dal parto NEGAT 1:2560 pos forte

19 Travaglio e parto 40^ settimana ricovero per PROM. CTG in rilevazione continua risulta sempre regolare periodo espulsivo prolungato, per mancato impegno della parte presentata, si esegue TC.

20 Il neonato F, peso 3280g Apgar 2 7 Rianimazione con intubazione tracheale, respiratore automatico per assenza di respiro spontaneo, rimosso entro pochi minuti. Trasferita presso TIN. Ipertono in flessione degli arti e riduzione della motilità spontanea in assenza di asimmetria. Quadro neurologico normalizzatosi entro la 3^ giornata. Tutte le indagini strumentali risultano negative. Terapia: Ampicillina e Amoxicillina + Ac. Clavulanico per 5 giorni. Lo sviluppo fisico neuro-comportamentale della bambina risulta tuttora normale.

21 Sierologia del neonato alla nascita e nei mesi successivi Età RPR Ab anti- Treponema TPHA FTA-abs IgM (Western blot) Alla nascita negativo positivi 1:2560 Pos forte negativo 1 mese negativo positivi 1:640 3 mesi negativo positivi 1:320 Pos debole Pos medio negativo negativo 6 mesi negativo positivi 1:80 Pos debole negativo 9 mesi - negativi - - negativo

22 Esame istologico della placenta Istituto di Anatomia Patologica di Genova placenta con segni di sofferenza ipossica di lunga durata e lesioni ischemiche parcellari recenti; villite e intervillite; lesioni ischemiche in organizzazione verosimilmente esito ed evoluzione di pregressi focolai necrotico-infiammatori; periarterite proliferativa dei vasi dei rami coriali; non segni di flogosi nelle membrane o nel funicolo; corionamionite lieve focale; funicolo indenne da significative alterazioni.

23 Conclusioni (1) La sifilide congenita può essere prevenuta se il riconoscimento ed il trattamento avvengono entro il secondo trimestre di gravidanza. La maggior parte dei casi di sifilide congenita è attribuibile ad un assistenza prenatale insufficiente o assente importanza dello SCREENING SIEROLOGICO per la donna e per i partners, se possibile pre-concezionale. SNLG. Gravidanza Fisiologica. Aggiornamento.

24 Conclusioni (2) L uso di Benzatina Penicillina G rimane attualmente la terapia di scelta per il trattamento della sifilide materna e la prevenzione della trasmissione transplacentare al feto e il regime raccomandato dipende dallo stadio dell infezione. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC 2010

25 Conclusioni (3) Studio anatomopatologico della placenta identificazione di elementi di sofferenza fetale cronica e/o subacuta correlabili al quadro clinico di Encefalopatia Neonatale ridefinizione del timing dell insulto L esame istologico della placenta può rappresentare, in mani esperte, un valido strumento per un inquadramento più corretto del danno neurologico connatale.

26 Grazie per l attenzione!

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28 Caddy SC, Lee BE, Sutherland K et al. Pregnancy and Neonatal Outcomes of Women With Reactive Syphilis Serology in Alberta, 2002 to J Obstet Gynaecol Can. 2011, Vol. 33(5): Centers for Disease Control and Prevention(CDC). Congenital syphilis - United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(14):413. Bowing J, Mahto M, Mandal D et al. Stroke in pregnancy associate with syphilis. J Obstet Gynaecol Res. June 2008, Vol. Vol 34, No 3: U.S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2009;150(10):705 National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Routine care for the healthy pregnant woman. RCOG press. London, Centers for Disease and Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines MMWR Vol. 55(RR11):1-94. Canada, Public Health Agency of. Canadian guidelines on sexually transmitted infections. Public Health Agency, Ottawa, Nathan L, Bohman VR, Sanchez PJ, Leos NK, Twickler DM, Wendel GD. In utero infection with Treponema pallidum in early pregnancy. Prenatal Diagnosis 1997;17: O Connor M, Kleinman S, Goff M. Syphilis in pregnancy. Journal of midwifery & women s health. 2008, 53(3):e17-e21). Peeling RW, Ye H. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bulletin of the World Health Organization. June 2004, 82 (6). Egglestone SI, Turner AJL for the PHLS Syphilis Serology Working Group. Serological diagnosis of syphilis. Guidelines. Communicable disease and public health. 2000, Vol. 3(3). Walker GJA. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy (Review). Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Issue 2, Cochrane Database for systematic reviews 2001, Issue 3.Art. No.: CD Wolff T, Shelton E, Sessions C, Miller T. Screening for syphilis infection in pregnant women: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med 2009;150(10): U.S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection: recommendation statement. Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville Ministero della salute. Linee guida ministeriali sulla gravidanza fisiologica,