Alla Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia riva Nazario Sauro, TRIESTE

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1 Bollo 16,00 Modello A DOMANDA DI PRIMO INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA UNICA REGIONALE PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE Da presentare o inoltrare con raccomandata con avviso di ricevimento Alla Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia riva Nazario Sauro, TRIESTE _l_ sottoscritt_, secondo quanto previsto dall Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, reso esecutivo il 29 luglio 2009 e s.m.i. con intesa nella Conferenza Stato, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, chiede di essere inserito nella graduatoria unica regionale per la medicina generale, valevole per l anno 2018 per lo svolgimento dell attività nel settore di (barrare il o i settori di attività per i quali si intende concorrere) (vedi istruzioni per la compilazione punti 8e 9): assistenza primaria continuità assistenziale emergenza sanitaria territoriale dichiaro di essere in possesso dell attestato di idoneità conseguito in data (vedi istruzioni per la compilazione punto 10) medicina dei servizi territoriali Dichiara di non essere già titolare di incarico a tempo indeterminato negli anzidetti settori prescelti. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, previste dall art. 76 del D.P.R. innanzi citato, dichiara: Dati anagrafici COGNOME NOME Nato /a il (gg/mm/aa) / / a Prov. Stato estero di nascita Residente in Prov. Via/piazza n. CAP tel / cell. Codice fiscale Indirizzo Indirizzo presso il quale inviare eventuali comunicazioni: la propria residenza il domicilio sotto indicato: c/o Comune Prov. Via/piazza n. CAP tel. Indirizzo e- mail 1

2 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE: 1. La domanda, in regola con le vigenti norme in materia di imposta di bollo, deve essere presentata o inoltrata a mezzo di raccomandata A.R. entro il termine del 31 gennaio Qualora il termine perentorio di scadenza coincida con un giorno festivo, lo stesso s intende prorogato al primo giorno successivo non festivo. Si terrà conto esclusivamente delle raccomandate A.R. spedite entro il suddetto termine perentorio e pervenute all ufficio protocollo della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia entro 8 giorni successivi alla data di scadenza dell anzidetto termine. La Direzione non assume alcuna responsabilità nel caso di mancato recapito della domanda né per eventuali disguidi postali non imputabili alla Direzione stessa. Qualora la domanda non sia inviata con plico raccomandato, essa potrà essere presentata alla Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia - riva Nazario Sauro, 8 - Trieste nei seguenti orari: dal lunedì al giovedì, dalle ore 9.30 alle ore 15.30, il venerdì e i giorni prefestivi, dalle ore 9.30 alle ore E necessario compilare la domanda in modo chiaro e leggibile, a caratteri stampatello o dattiloscritto, al fine di consentirne la valutazione ed i necessari controlli di veridicità, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 3. A pena d esclusione, è obbligatorio sottoscrivere la presente domanda ed unire alla stessa copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore (Consiglio di Stato V Sez. Sentenze n. 5677/2003 e n. 7140/2004 e IV Sez. Sentenza n. 2745/2005). La domanda priva della sottoscrizione e/o della fotocopia del documento d identità comporta l esclusione dalla graduatoria, in quanto trattasi di elementi indispensabili e, pertanto, la loro mancanza non può configurarsi quale mera irregolarità od omissione formale sanabile. Solo nel caso in cui la sottoscrizione della domanda avvenga in presenza del dipendente addetto del competente ufficio della Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia, il candidato potrà non allegare il suddetto documento d identità, previa esibizione dello stesso al funzionario preposto. 4. Ai fini della graduatoria, sono valutabili solo i titoli posseduti alla data del In base all art. 15, della legge 12 novembre 2011, n. 183, Le amministrazioni pubbliche e i gestori di pubblici servizi sono tenuti ad acquisire d ufficio le informazioni oggetto delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47, nonché di tutti i dati e i documenti che siano in possesso delle pubbliche amministrazioni, previa indicazione, da parte dell interessato, degli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti, ovvero ad accettare la dichiarazione sostitutiva prodotta dall interessato. Pertanto, il dichiarante, in relazione ai titoli accademici, di studio e di servizio, deve sempre indicare i dati (denominazione, indirizzo) atti a consentire l identificazione delle rispettive amministrazioni, affinché si possa provvedere agli adempimenti di cui all art. 71 del precitato D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni. 6. Qualora lo spazio nei riquadri non sia sufficiente per la descrizione dei titoli accademici e di servizio, l interessato può completarne l elencazione, utilizzando copia della stessa pagina che sarà allegata alla domanda. In alternativa il candidato può anche utilizzare altro foglio dove aggiungere i titoli/servizi avendo però cura di riportare esattamente la stessa descrizione riportata sul modello di domanda. Di tale allegazione occorre fare menzione (pag. 8). 7. Nel caso in cui le dichiarazioni presentino delle irregolarità o delle omissioni, non costituenti falsità, rilevabili d ufficio, l interessato è tenuto, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modificazioni, a regolarizzare o completare dette dichiarazioni, pena l esclusione dal procedimento che, nella fattispecie, si traduce nell esclusione dalla graduatoria. 8. Si rammenta che i medici titolari d incarico a tempo indeterminato per una o più delle attività della medicina generale, non possono fare domanda di inserimento per il settore di attività nel quale sono già convenzionati, ma possono concorrere all assegnazione degli incarichi vacanti solo per trasferimento (ACN per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, reso esecutivo il e s.m.i., art. 15, comma 11). Qualora l Amministrazione riscontri che il medico ha indicato, erroneamente, un settore per il quale è già titolare d incarico, non ne terrà conto. 9. Sarà escluso dalla graduatoria il medico che avrà indicato solo i settori nei quali risulta essere già titolare di incarico a tempo indeterminato. 10. Verrà inserito nel settore dell emergenza sanitaria territoriale solo il medico che dichiarerà di aver conseguito il relativo attestato di idoneità specificandone la data. 11. Per i titoli di studio conseguiti all estero vanno indicati gli estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza. 12. Vanno segnalate alla Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia: - le variazioni di residenza, domicilio, recapito telefonico e indirizzo ; - l essere diventato titolare a tempo indeterminato in uno dei settori scelti. 2

3 Titoli accademici e di studio Iscrizione all Ordine dei Medici della provincia di dal () da compilare sempre Diploma di laurea con voto (voto 110/110 e lode e 110/110 o 100/100 e lode e 100/100 = punti 1,00; voto da 105/110 a 109/110 o da 95/100 e 99/100 = punti 0.50; voto da 100/110 a 104/110 o da 90/100 a 94/100 = punti 0.30) conseguito in data Università di (deve essere indicata la città in cui ha sede l Università; per le città, come Roma, sedi di più Atenei si dovrà indicare anche il nome dell Università, ad esempio: Roma Sapienza, Roma Luiss, Roma Tre, Roma Tor Vergata) Abilitazione all esercizio della professione medica conseguita in data Università di (deve essere indicata la città in cui ha sede l Università; per le città, come Roma, sedi di più Atenei si dovrà indicare anche il nome dell Università, ad esempio: Roma Sapienza, Roma Luiss, Roma Tre, Roma Tor Vergata) Specializzazione o libera docenza in medicina generale o disciplina equipollente ai sensi del D.M , tabella B (punti 2.00 per ciascuna specializzazione o libera docenza) -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal inizio frequenza () fine frequenza () -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal inizio frequenza () fine frequenza () Specializzazione o libera docenza nelle discipline affini alla medicina generale, ai sensi del D.M , tabella B (punti 0.50 per ciascuna specializzazione o libera docenza) -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal inizio frequenza () fine frequenza () -specializzazione o libera docenza in conseguita in data Università di la formazione specialistica è stata conseguita ai sensi del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal inizio frequenza () fine frequenza () Attestato di formazione in medicina generale di cui all art. 1, comma 2 e all art. 2, comma 2 del D.lgs n. 256/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal D.lgs n. 277/2003 (punti 7,20) conseguito il nella Regione - periodo di svolgimento del corso di formazione () dal al 3

4 Frequenza corso di specializzazione -Università di -inizio frequenza () la formazione specialistica è conforme alle previsioni del D.lgs n. 257/1991 e D.lgs n. 368/1999 come modificato dal Frequenza corso di formazione in medicina generale - Regione -inizio frequenza () Titoli di servizio Attività di medico d assistenza primaria convenzionato, a tempo indeterminato o determinato, compresa quella svolta in qualità di associato (0,20 punti per mese d attività) dal al ASS n. Distretto Sede (indirizzo) dal al ASS n. Distretto Sede (indirizzo) Stessa attività prestata nell ambito della Regione nella cui graduatoria si chiede l inserimento (0,30 punti per mese d attività) dal al ASS n. Distretto Sede (indirizzo) dal al ASS n. Distretto Sede (indirizzo) Attività di sostituzione del medico d assistenza primaria convenzionato (0,20 punti per mese d attività). Le sostituzioni sono valutabili solo se effettuate a medico con più di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi. 4

5 Sostituzione dovuta ad attività sindacale del medico titolare e sostituzioni d ufficio, anche se di durata inferiore a 5 giorni (0,20 punti per mese d attività). Le sostituzioni effettuate su base oraria, ai sensi dell art. 37 dell ACN, sono valutate con gli stessi criteri di cui all art. 16, comma 1, titolo II, lettera c) (0,20 punti per mese d attività rapportato a 96 ore) oppure ore Servizio effettivo, con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione nella continuità assistenziale, in forma attiva. (0,20 punti per mese d attività rapportato a 96 ore). Servizio effettivo, con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione nell emergenza sanitaria territoriale. (0,20 punti per mese d attività). 5

6 Servizio effettivo, con incarico a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione nella medicina dei servizi. (0,20 punti per mese d attività rapportato a 96 ore). Servizio effettivo nelle attività territoriali programmate (0,10 per mese d attività rapportato a 52 ore) Attività programmata nei servizi territoriali, di continuità assistenziale o di emergenza sanitaria territoriale in forma di reperibilità (0,05 punti per mese d attività rapportato a 96 ore) Attività medica nei servizi d assistenza stagionale nelle località turistiche organizzata dalla Regione o dalle Aziende (0,20 punti per mese d attività) dal al dal al dal al 6

7 Attività anche in forma di sostituzione di medico pediatra di libera scelta (0,10 punti per mese d attività). Le sostituzioni sono valutabili solo se effettuate a medico con più di 70 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi. Attività come medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna e medico generico di ambulatorio ex enti mutualistici, medico generico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della Salute per il servizio di assistenza ai naviganti (0,05 punti per mese d attività) Attività di medico addetto all assistenza sanitaria nelle carceri, sia a tempo indeterminato, determinato o anche a titolo di sostituzione (0,20 punti per mese d attività) Se trattasi di attività di guardia medica, indicare, nella seguente tabella, le ore svolte in ciascun mese di incarico (0,20 punti per mese di attività rapportato a 96 ore) Servizio di ufficiale medico militare in servizio permanente effettivo 0,20 punti per mese) dal al Distretto militare di 7

8 Servizio prestato presso le Aziende termali in qualità di dipendente a tempo pieno, con rapporto di lavoro esclusivo e con orario di lavoro non inferiore alla 35 ore settimanali, equiparato all attività di continuità assistenziale (art. 8, della L. n. 323/2000) (0,20 per mese d attività) Servizio effettivo di medico di assistenza primaria, della continuità assistenziale, di emergenza territoriale, svolto in Paesi dell Unione Europea, ai sensi della L. 9 febbraio 1979, n. 38, della L. 10 luglio 1960, n. 735 e successive modificazioni e del D.M. 1 settembre 1988 n. 430, (0,20 per mese d attività) Servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile), anche in qualità di Ufficiale medico di complemento e per un massimo di 12 mesi, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (0,10 punti per mese) dal al distretto militare di Stesso servizio svolto in concomitanza d incarico conferito dall Azienda e solo per il periodo concomitante con tale incarico (0,20 punti per mese) dal al distretto militare di Servizio civile volontario espletato per finalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (0,10 punti per mese) dal al presso (denominazione e indirizzo) Stesso servizio svolto in concomitanza d incarico conferito dall Azienda e solo per il periodo concomitante con tale incarico (0,20 punti per mese) dal al presso (denominazione e indirizzo) Fogli allegati Fogli n. Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità Data Firma 8

9 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, RIGUARDANTE LA GRADUATORIA REGIONALE PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE, VALIDA PER L ANNO 2018 Ai sensi dell art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare, La informo che: 1. il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all espletamento, da parte di questa Amministrazione, della formazione della graduatoria regionale valida per l anno 2018; 2. il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici; 3. il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, Ella non potrà essere inserito in detta graduatoria; 4. i dati personali, che saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Friuli Venezia Giulia, riguardano il nome, il cognome e la località di residenza di ciascun candidato; 5. all interessato spettano i diritti previsti dall art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003; 6. titolare del trattamento dei dati è l Amministrazione regionale FVG; responsabile del trattamento è il Direttore centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia riva Nazario Sauro, Trieste. 9