L Ostetricia e le Evidenze Presente e futuro per scelte efficaci 27 Settembre 2013

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1 L Ostetricia e le Evidenze Presente e futuro per scelte efficaci 27 Settembre 2013 Screening della preeclampsia nel primo trimestre Efficacia clinica degli schemi proposti in letteratura: folati, DNA fetale e PAPP-A Emanuela Carossino

2 Ipertensione in gravidanza Ipertensione in gravidanza insorgenza prima di 20 settimane insorgenza dalla 20a settimana Ipertensione Cronica con proteinuria senza proteinuria Preeclampsia Ipertensione gestazionale Early Insorgenza prima della 34w Late Insorgenza dopo la 34w

3 Preeclampsia È sicuramente una delle maggiori complicanze della gravidanza Danni materni Danni fetali Entrambi

4 Incidenza La pre-eclampsia si manifesta approssimativamente nel 3% delle donne gravide La pre-eclapsia precoce si manifesta nel 0.5 % dei casi

5 Preeclampsia ad insorgenza precoce (early PE) Parto prima della 34w oppure insorgenza della patologia prima della 34a settimana? Maggiori complicanze materne e fetali Patogenesi: diversa dalla PE ad insorgenza piu tardiva (?) Screening ( combinazioni di dati clinici, flussimetrici e biochimici) Prevenzione /terapia

6 Eziologia della early PE Valutazioni istopatologiche riscontro di anomalie di tipo vascolare e ipoplasia placentare Placental Pathology implicating that preeclampsia is more than one desease Nelson et al, Am J OG 2013 ( manuscript accepted for pubblication) Al contrario nella late PE le anomalie sono di tipo infiammatorio e spesso di riscontra una iperplasia placentare

7 Eziologia della early PE Eccessiva espressione di fattori anti angiogenici quali il soluble fmslike tyrosine kinase(sflt-1) che inibiscono l azione di fattori pro angioenici come il placental growth factor (PlGF) e il vascular endothelial growth factor Diminuzione della fisiologica iperglicosilazione di proteine plasmatiche presente in gravidanza? Flood et al, Aberrant Glycosylation of Plasma Proteins in severe Preeclampsia promotes Monocyte adhesion, Reprod Sch 2013 Jun 11 Livelli più bassi di hcg-h (hyperglycosylated human chorionic gonadotropin) nella early PE Kiekkala et al, First trimester hyperglycosylated human chorionic gonadotrophin in serum, Placenta (2013)

8 Screening L'identificazione precoce delle donne a basso rischio potrebbe ridurre la frequenza di visite inutili? L'identificazione precoce delle donne ad alto rischio per preeclampsia precoce potrebbe indirizzare meglio le risorse?

9 Screening Accurata anamnesi familiare e personale Caratteristiche fisiche (BMI, etnia) Biochimica (quanti markers...) Flussimetria doppler a. uterine Selezione di un alto rischio per poi iniziare precocemente terapia con aspirinetta?

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11 Quindi: alto valore PN, basso valore PP Selezione di un'ampia popolazione ad alto rischio : overtreatment?

12 E ancora...

13 Conclusioni di questo studio: La valutazione plasmatica di PlGF a settimane ha migliorato l identificazione delle nullipare ad alto rischio di sviluppo di preeclampsia precoce, MA la performance non è sufficiente a raccomandarne l introduzione in uno screening clinico Additional markers are neeeded to achieve clinical utility

14 Homocysteine and folate concentrations in early pregnancy and the risk of adverse pregnancy outomes: the Generation R Study NE Bergen et al, BMJ 2012

15 Studio di coorte 5805 donne Nel primo trimestre dosaggio di omocisteina, folati e vitamina B12 the risk of developing SGA and pre-eclampsia was substancially higher in women who had higher homocysteine and lower folate concentrations the results on folates were more consistent than our findings on homocysteine..folates provide methyl groups for the synthesis of methionine

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19 Conclusioni Dai dati in letteratura emerge che al momento non è utile uno screening nella popolazione a basso rischio Sono necessari ulteriori studi che chiariscano l'etiopatogenesi della PE e probabilmente ulteriori markers per perfezionare gli algoritmi ma...

20 Considerazioni Il sistema Emilia-Romagna è oggi finalizzato al test combinato (senza il PlGF): quali costi estendere lo screening biochimico a tutte le donne? Tra qualche anno abbandoneremo il percorso per le aneuploidie: cosa faremo dello screening biochimico? DNA fetale? Identifying mild and severe preeclampsia in asymptomatic pregnant women by levels of cell-free fetal DNA, Transfusion 2013

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