Emergenze Mediche. Dott. Paolo Pisanelli Firenze 6/6/12

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1 Mediche Dott. Paolo Pisanelli Firenze 6/6/12

2 Mediche Alterazioni dello Stato Mentale: EMERGENZE DIABETICHE CONVULSIONI SINCOPI ICTUS CEREBRI

3 Mediche Obiettivi

4 Mediche DP I SICUREZZ A SCEN A E SA ME FI SI C O DE L PA ZI EN TE M E D ICO Paz ient e re s po n si v o T ra u ma o Medi co? O ons e t (inizi o si n to mi ) P provocat ion /pall iat ion (esacer b azion e /m igl iora m ento ) VA LU TA ZIONE IN IZIALE (2Õ30ÕÕ) Im press ione ge nera le de l paz iente 1) m ot ivo de lla chiam ata 2) cond izion i d i p erico lo im m ed iato per la vita (c hi am a 11 8) a. Ostruz ione de lle vie aeree: b. Fer ite aper te de l torace: c. Sangu ina m enti m agg ior i: 3) Stab ili zza in linea il rach ide se necessar io o Pos iziona il paz ien te pe r la va lutaz ione Va lutaz ione de llo stato m enta le 1) AVPU Va lutaz ione de lle vie aer ee e de l resp iro 1) Va luta lo stato de lle vie ae ree 2) M ant ien i la perv iet delle v ie aeree 3) Va luta appro priata somm inistraz ione d i os si geno 4) Va luta e ass icura unõadeguata vent ilaz ion e 1) resp ira si/no 2) fat ica resp irator ia si/n o 3) frequen za re spirat oria alta /bass a 4) profond it de l resp iro Va lutaz ione de l c ircolo 1) Cont rolla e tratta i sangu inam ent i m agg ior i 2) Contro lla i p olsi (cen tra le e perifer ico, pr esenza si/no, sim m etr ia si/no, ritm o (r/a r), frequen za (a lta/bass a) Q qu a lity (cara tteri s tich e ) R radi a tio n (irra d iazione ) S seve rity (in tensi t) T time (d urata ) 1) Testa 1) Eseguir e u n a va lutaz ione ra pid a test a pie d i 1) Esclud i tr a u m i: 2) Guard a in bocc a 2) Collo a) Osserva i) Distensi o ne ve n e g iugu lari ii) Utilizz o muscol i acc essori d urant e la respiraz ione iii ) Por tator e d i tracheost o m ia 3) Torace a) Osserva escursion i, re trazio n i e s im metr ia d el torac e : S coprire il torace i) Ascol ta e d e te rmin a se i su o ni s o no: 1) Suo n i pres e nt i/asse n ti 2) Ugual i su e ntr a mb i i la ti 3) Pul iti/r u morosi 4) Add o m e (4 quadra n ti) a) Osserva i) feri te, color e o go n fiore ii) Pal p a i 4 quadr a nt i pe r dur o, mor b ido, masse p ulsa n ti 5) Pelvi a) Osserva pelvi b) Pal p a p e lvi : ( teso /morb ido) c) Val u ta perd ite urin e /feci 6) Estr e m it: a) Ispezion a e pal p a le e s tr e mi t supe riori e infer iori per tum e fazion i o d ifferenze di c o lore b) Val u ta P ols i, funzio n e m o tori a e s e nsi tiva i) Pols o pe d idi o e radia le ii) Val u ta la Fun z ion e m otor ia iii ) Val u ta la fu nzion e Sens itiva 7) Par te po s terior e d e l corp o a) Osserva b) Pal p a 6) V al u tazion e F unzion i V itali

5 Mediche Valutare Trattare Comunicare

6 Mediche Esistono migliaia di tipi diversi di problemi medici L obiettivo è quindi: valutare in generale un problema medico trattare le condizioni che minacciano la vita comunicare correttamente le nostre valutazioni

7 Mediche Emergenze Respiratorie Emergenze Cardiache Alterazioni dello Stato Mentale Reazioni Allergiche Avvelenamenti e Overdose Emergenze Addominali Emergenze Psichiatriche Emergenze Ematologiche Emergenze Renali.

8 Alterazioni dello Stato Mentale Cosa Intendiamo per Alterazione dello Stato Mentale? Vasta gamma di patologie che vanno da lievi cambiamenti del comportamento come l ansia ad alterazioni dello stato di vigilanza usuale per il paziente fino alla perdita di coscienza

9 Alterazioni dello Stato Mentale VALUTAZIONE

10 Alterazioni dello Stato Mentale VALUTAZIONE SICUREZZA

11 Alterazioni dello Stato Mentale VALUTAZIONE VALUTAZIONE INIZIALE

12 Alterazioni dello Stato Mentale VALUTAZIONE VALUTAZIONE INIZIALE L IPOSSIA E LA CAUSA PRINCIPALE CONSIDERA PROBLEMI VIE AEREE (A) RESPIRAZIONE (B)..Tratta

13 Alterazioni dello Stato Mentale VALUTAZIONE ESAME FISICO & STORIA

14 Alterazioni dello Stato Mentale ESAME FISICO & STORIA VALUTAZIONE INIZIALE: ABBIAMO ESCLUSO PROBLEMI CHE MINACCIANO LA VITA DEL PAZIENTE VALUTAZIONE VISTO CHE ALTERAZIONI ANCHE LIEVI DELLO STATO MENTALE POSSONO ESSERE LA SPIA DI SERI PROBLEMI MEDICI SOTTOSTANTI ASSUME PARTICOLARE IMPORTANZA ESEGUIRE UNA CORRETTA RACCOLTA DELLA STORIA E UN BUON ESAME FISICO GENERALE CONSIDERA SEMPRE DI CHIEDERE INFORMAZIONI AI FAMILIARI ED AI TESTIMONI DELL EVENTO

15 Alterazioni dello Stato Mentale Alcune delle principali cause di ASM per cui i pazienti richiedono l ausilio dei soccorsi, sono le complicanze del Diabete Mellito

16 DIABETE MELLITO CAUSA: ridotta produzione di insulina incapacità delle cellule dell'organismo di utilizzare correttamente l'insulina (che impedisce alle cellule del corpo di prendere il glucosio dal sangue)

17 DIABETE MELLITO

18 DIABETE MELLITO Il diabete viene trattato con iniezioni di insulina o farmaci orali

19 DIABETE MELLITO EMERGENZE DIABETICHE IPOGLICEMIA IPERGLICEMIA

20 DIABETE MELLITO IPOGLICEMIA Èun pericolo di vita per le persone con diabete. Èl'emergenza più comune per il diabetico.

21 DIABETE MELLITO IPOGLICEMIA CAUSE Dopo aver preso troppa insulina Dopo vomito Dopo insolita quantità di esercizio fisico Assunzione ridotta di zucchero causata dal diminuito introito di cibo

22 DIABETE MELLITO IPOGLICEMIA Sintomi Rapida insorgenza Aspetto da ubriaco, barcollante, pronuncia difettosa (disartrico) Freddo, sudato Frequenza cardiaca elevata Un comportamento insolito o bizzarro Ansioso Non collaborante Irritabile..perdita di coscienza e convulsioni (casi gravi)

23 DIABETE MELLITO IPERGLICEMIA CAUSE DIMINUZIONE DELLA DOSE DI INSULINA DIMENTICANZA DELLA DOSE AUMENTO DELL INTROITO DIETETICO INFEZIONI STRESS

24 DIABETE MELLITO IPERGLICEMIA SINTOMI Lenta insorgenza Nausea / vomito Odore di acetone del respiro Aumento della minzione / fame / sete

25 DIABETE MELLITO IPOGLICEMIA Rapida insorgenza Cute fredda, pallida, sudata Nessun odore particolare del respiro Crampi addominali IPERGLICEMIA Lenta insorgenza Cute calda, rossa, o secca. Odore di acetone del respiro Aumento della minzione / fame / sete

26 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE

27 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE ASSICURA LA SCENA : il paziente potrebbe essere agitato e violento VALUTAZIONE INIZIALE : identifica l alterato stato mentale SAMPLE e ESAME FISICO : raccogli la storia dal paziente o dai testimoni Esordio Durata Sintomi Associati Evidenza di Trauma Convulsioni Febbre

28 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE SAMPLE : determina se il paziente èdiabetico CHIEDI AL PAZIENTE O AI TESTIMONI/FAMILIARI Nota indizi che possano confermarti la patologia diabetica farmaci antidiabetici orali insulina (frigo) fogli di terapia DETERMINA SE IL PAZIENTE RIESCE A DEGLUTIRE RACCOGLI PARAMETRI VITALI

29 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE PUNTO DECISIVO! IL PAZIENTE E IPOGLICEMICO?

30 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE STORIA DI DIABETE IN CONCOMITANZA CON : Alterato Stato Mentale insorto rapidamente: dopo aver saltato il pasto in un paziente che assume insulina dopo aver vomitato il pasto in un paziente che assume insulina dopo un eccessivo esercizio fisico senza causa apparente

31 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE STORIA DI DIABETE IN CONCOMITANZA CON : Impressione generale come da ubriaco Parola poco chiara Soporoso Comportamento inusuale Ansia Non collaborante Cute fredda e pallida Frequenza cardiaca elevata Convulsioni

32 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE STORIA DI DIABETE IN CONCOMITANZA CON : Impressione generale come da ubriaco Parola poco chiara Soporoso Comportamento inusuale Ansia Non collaborante Cute fredda e pallida Frequenza cardiaca elevata Convulsioni NECESSITA DI VALUTAZIONE DELLA GLICEMIA CON GLUCOMETRO

33 DIABETE MELLITO VALUTAZIONE STORIA DI DIABETE IN CONCOMITANZA CON : Impressione generale come da ubriaco Parola poco chiara Soporoso Comportamento inusuale Ansia Non collaborante Cute fredda e pallida Frequenza cardiaca elevata Convulsioni NECESSITA DI VALUTAZIONE DELLA GLICEMIA CON GLUCOMETRO SEGUI IL PROTOCOLLO

34 DIABETE MELLITO STORIA DI DIABETE ED ASM GLICEMIA CON GLUCOMETRO SEGUI IL PROTOCOLLO TRATTAMENTO IL PAZIENTE CON MODERATA IPOGLICEMIA E ASM LIEVE DI SOLITO PUO ASSUMERE CIBO (UN PEZZO DI TOAST/BICCHIERE DI LATTE)

35 DIABETE MELLITO STORIA DI DIABETE ED ASM GLICEMIA CON GLUCOMETRO TRATTAMENTO SEGUI IL PROTOCOLLO 2

36 ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE Altre Cause C O N V U L S I O N I S I N C O P E I C T U S

37 CONVULSIONI Contrazione involontaria di alcuni muscoli volontari P A R Z I A L I G E N E R A L I Z Z A T E

38 CONVULSIONI P A R Z I A L I IL SOGGETTO CONSERVA LA COSCIENZA VIENE INTERESSATA UNA AREA BEN PRECISA DEL CERVELLO

39 CONVULSIONI P A R Z I A L I Motorie o Sensitive Movimento ritmico, non controllato Dura uno o due minuti.. un sapore particolare,..un odore sgradevole,..una visione partono da un arto e talora si diffondono alla metà del corpo.

40 CONVULSIONI G E N E R A L I Z Z A T E IL SOGGETTO NON E COSCIENTE IL SOGGETTO NON RICORDA L EVENTO VIENE INTERESSATO TUTTO IL CERVELLO

41 CONVULSIONI G E N E R A L I Z Z A T E ATONICHE (NON ASSOCIATE A MOVIMENTI) TONICO CLONICHE ( GRANDE MALE ) PUO COMINCIARE COME CRISI PARZIALE

42 CONVULSIONI G E N E R A L I Z Z A T E GRANDE MALE: il soggetto perde coscienza, cade a terra, si irrigidisce, serra le mascelle (trisma), ha una serie di scosse, della durata di un minuto circa, bava alla bocca e perdita delle urine.

43 CONVULSIONI G E N E R A L I Z Z A T E GRANDE MALE: E' un evento impressionante a vedersi ma non drammatico dal punto di vista medico, a meno che non si ripeta subito dopo.

44 CONVULSIONI G E N E R A L I Z Z A T E GRANDE MALE: Cessa da solo e non ha bisogno di assistenza, se non della protezione da traumi e posizione di sicurezza Dopo la crisi segue una fase di sonnolenza con cefalea e disorientamento. Il risveglio può essere più o meno lento

45 CONVULSIONI C A U S E IPOSSIA ICTUS TRAUMA CRANICO ABUSO DI ALCOL E FARMACI IPOGLICEMIA TUMORI CEREBRALI DIFETTI CONGENITI INFEZIONI METABOLICHE IDIOPATICHE

46 CONVULSIONI Altre C A U S E EPILESSIA MORBILLO PAROTITE ECLAMPSIA COLPO DI CALORE

47 CONVULSIONI VALUTAZIONE E MOLTO IMPORTANTE DESCRIVERE AL PERSONALE MEDICO COME SI SONO SVOLTI GLI EVENTI NEL CASO DI UN PAZIENTE CON CONVULSIONI DOMANDA AI TESTIMONI

48 CONVULSIONI VALUTAZIONE DOMANDA AI TESTIMONI Cosa è successo prima che perdesse conoscenza? C è stata perdita d urine? Quanto èdurata? Caratteristiche della crisi? Come èstato il risveglio? PRIMA DURANTE DOPO

49 CONVULSIONI TRATTAMENTO SE SEI PRESENTE: POSIZIONA IL PAZIENTE A TERRA: POSIZIONE DI SICUREZZA (SE NON TRUMI SPINALI) ALLENTA I VESTITI STRETTI E RIMUOVI GLI OGGETTI CHE POSSONO DANNEGGIARE IL PAZIENTE PROTEGGI IL PAZIENTE DAL TRAUMA MA NON PROVARE A TENERE IL PAZIENTE DURANTE LA CONVULSIONE

50 CONVULSIONI TRATTAMENTO DOPO LA CONVULSIONE: PROTEGGI LE VIE AEREE ASPIRAZIONE POSIZIONE SE E CIANOTICO (BLUE) APRI LE VIE AEREE ASSISTI LA VENTILAZIONE SUPPLEMENTA CON OSSIGENO I PAZIENTI CHE RESPIRANO BENE POSSONO COMUNQUE NECESSITARE DI OSSIGENO. PUOI BASARE LA SCELTA SUL PARAMETRO SATURAZIONE TROVATO

51 CONVULSIONI TRATTAMENTO DOPO LA CONVULSIONE: DOPO LA VALUTAZIONE INZIALE: IMMOBILIZZA LA COLONNA CERVICALE SE SI SOSPETTA UN TRAUMA CRANICO

52 CONVULSIONI COMUNICA ALLA CENTRALE 118

53 CONVULSIONI TRASPORTA E RIVALUTA

54 ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE Altre Cause C O N V U L S I O N I S I N C O P E I C T U S

55 SINCOPE TRANSITORIA PERDITA DI COSCIENZA INSORGENZA RAPIDA BREVE DURATA RECUPERO COMPLETO E SPONTANEO

56 SINCOPE TRANSITORIA PERDITA DI COSCIENZA INSORGENZA RAPIDA BREVE DURATA RECUPERO COMPLETO E SPONTANEO QuickTime e un decompressore sono necessari per visualizzare quest'immagine.

57 SINCOPE LE POSSIAMO SUDDIVIDERE IN TRE GRANDI GRUPPI Sincope Riflessa Sincope da Ipotensione Ortostatica Sincope Cardiovascolare

58 SINCOPE Vasovagale - mediato da stress emotivo-dolore mediato da stress ortostatico Sincope Riflessa Situazionale - gastroenterica minzionale post-esercizio fisico Senocarotidee Forme atipiche - senza apparenti trigger

59 SINCOPE Scompenso Autonomico Primario Parkinson, SLA, demenza a corpi di Lewy Sincope da Ipotensione Ortostatica Scompenso Autonomico Secondario Diabete, amiloidosi, uremia, malattie midollri Farmaco-indotte Alcool, vasodilatatori, diuretici, fenotiazine, anti-ipertensivi Deplezione di Volume Diarrea, emorragie, vomito

60 SINCOPE Sincope Cardiovascolare Aritmia come causa primaria: Bradicardia Tachicardia Bradi/Tachi farmaco-indotte Malattie Cardiache: Malattie valvolari, CAD, cardiomiopatie ipertrofiche, tumori cardiaci (mixoma ), malattie del pericardio Altri: Embolia polmonare, dissecazione aortica, ipertensione polmonare

61 SINCOPE VALUTAZIONE FOCALIZZIAMOCI SULLA RACCOLTA DELLA STORIA: Tre domande chiave 1 - Il paziente ha veramente PERSO la coscienza? 2 - La pdc è stata transitoria, a ripida insorgenza e breve durata? 3 - Il recupero è stato spontaneo, completo e senza sequele?

62 SINCOPE VALUTAZIONE PRIMA QUALI CIRCOSTANZE PRECEDONO? QUALI SINTOMI PRECEDONO? DURANTE CIRCOSTANZE DURANTE L ATTACCO? DOPO DOPO L ATTACCO?

63 SINCOPE VALUTAZIONE PUNTO DECISIVO! IL PAZIENTE E STABILE?

64 SINCOPE TRATTAMENTO DOPO AVER FORNITO SUPPORTO PER LE FUNZIONI VITALI SE NECESSARIO: COMUNICA CON 118 PER EVENTUALE RICHIESTA DI SQUADRA AVANZATA SOMMINISTRA OSSIGENO SE NECESSARIO SGANCIA GLI ABITI STRETTI INTORNO AL COLLO APPOGGIA IL PAZIENTE IN TERRA TRATTA EVENTUALI TRAUMI

65 ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE Altre Cause C O N V U L S I O N I S I N C O P E I C T U S

66 I C T U S C E R E B R I Sospettare un Ictus

67 I C T U S C E R E B R I Nei paesi industrializzati, fra cui l Italia, è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e i tumori Tipi di Ictus Ictus ischemico: occlusione di una arteria cerebrale Ictus emorragico: un emorragia intracerebrale non traumatica Attacco ischemico transitorio (TIA) Il TIA si differenzia dall ictus per la durata che nel TIA èinferiore alle 24 ore (di solito pochi minuti).

68 I C T U S C E R E B R I FATTORI DI RISCHIO * ipertensione arteriosa; * alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione atriale); * diabete mellito; * iperomocisteinemia; * ipertrofia ventricolare sinistra; * stenosi carotidea; * fumo di sigaretta; * eccessivo consumo di alcol; * ridotta attività fisica.

69 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE UN OTTIMO METODO PER VALUTARE UN PAZIENTE COSCIENTE CON SOSPETTO ICTUS E FARLO CON TRE PASSI SECONDO LA SCALA PRE OSPEDALIERA DI CINCINNATI Ann Emerg Med Apr;33(4): Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J Department of Emergency Medicine and the Departmentof Neurology, University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, OH, USA. rashmikant.kothari@uc.edu

70 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE UN OTTIMO METODO PER VALUTARE UN PAZIENTE COSCIENTE CON SOSPETTO ICTUS E FARLO CON TRE PASSI SECONDO LA SCALA PRE OSPEDALIERA DI CINCINNATI Ann Emerg Med Apr;33(4): Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J Department of Emergency Medicine and the Departmentof Neurology, University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, OH, USA. rashmikant.kothari@uc.edu CONCLUSION: The CPSS has excellent reproducibility among prehospital personnel and physicians. It has good validity in identifying patients with stroke who are candidates for thrombolytic therapy, especially those with anterior circulation stroke.

71 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE Mimica facciale: invitare il paziente a sorridere o mostrare i denti NORMALE se entrambi i lati del viso si muovono allo stesso modo ANORMALE se un lato del viso si muove differentemente rispetto all'altro

72 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE Spostamento delle braccia: invitare il paziente a chiudere gli occhi e sollevare le braccia NORMALE se entrambi gli arti si muovono allo stesso modo ANORMALE se un arto cade o si muove differentemente rispetto all'altro

73 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE Linguaggio: invitare il paziente a pronunciare una frase NORMALE se il paziente pronuncia correttamente la frase ANORMALE se il paziente sbaglia le parole, le strascica, o è incapace di parlare

74 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE I PAZIENTI CHE RISULTANO POSITIVI A TUTTE E TRE LE FASI VALUTATIVE HANNO IL 70% DI PROBABILITA DI AVERE UN ICTUS

75 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE Altri Sintomi includono: Vertigini Parestesie Confusione Perdita del controllo vescicale Diplopia Elevata pressione arteriosa Difficoltà respiratoria Nausea e vomito Convulsioni Pupille non uguali Cefalea Perdita della visione ad un occhio Coma

76 I C T U S C E R E B R I VALUTAZIONE PUNTO DECISIVO! PUO IL MIO PAZIENTE AVERE UN ICTUS?

77 I C T U S C E R E B R I TRATTAMENTO Non è necessario diagnosticare un ictus è sufficiente sospettarlo Ci sono numerosi problemi medici che mimano un ictus come: Tumori ed infezioni cerebrali Ipoglicemia Traumi cranici Infezioni batteriche e virali che causano disturbi del SNP

78 I C T U S C E R E B R I TRATTAMENTO AL PAZIENTE COSCIENTE : RASSICURALO MONITORIZZA LE VIE AEREE SOMMINISTRA OSSIGENO SE NECESSARIO AL PAZIENTE NON COSCIENTE : MANTIENI APERTE LE VIE AEREE SOMMINISTRA OSSIGENO POSIZIONE DI SICUREZZA (SDRAIATO SUL LATO COLPITO)

79 I C T U S C E R E B R I COMUNICA ALLA CENTRALE 118 Visto che LA STORIA CLINICA DI UN ICTUS PUO CAMBIARE NOTEVOLMENTE GRAZIE ALLA TROMBOLISI Assume particolare importanza fornire il TEMPO d insorgenza (l ora più precisa possibile) DEI SINTOMI

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