IL TRATTAMENTO APPROPRIATO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA. Francesco Fattirolli

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1 Quali novità terapeutiche per il paziente con cardiopatia ischemica cronica? IL TRATTAMENTO APPROPRIATO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA Francesco Fattirolli Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica Università di Firenze Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

2 Eur Heart J 2010 o palloncino

3 Eur Heart J 2010 o palloncino

4 Eur Heart J 2010 pillole o palloncino

5 Eur Heart J 2010 pillole o palloncino

6 Lin GA, Arch Int Med 2007;167:1604

7 ..i cardiologi sono convinti dei benefici della angioplastica anche quando le evidenze sono scarse...togliere l ansia ai pazienti e proteggersi da rischi legali sono ragioni per cui prescrivono test provocativi e coronarografie nella malattia coronarica stabile...la coronarografia inevitabilmente porta con irresistibile urgenza ad eseguire l angioplastica coronarica Lin GA, Arch Int Med 2007;167:1604

8 COURAGE Trial Boden WE et al. NEJM 2007;356:

9 Maron DJ, J Am Coll Cardiol 2010;55:1348

10 Kereiakes et al., JACC 2007;50:

11 COURAGE Trial Criteri di esclusione: Angina in Classe IV Positività test sforzo bassa soglia Scompenso cardiaco Frazione eiezione < 30% Precedente rivascolarizzazione < 6 mesi Stenosi IVA prox > 50% Precedente IM Arruolati su Boden WE et al. NEJM 2007;356:

12 ADERENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA CRUSADE Registry (1-Year) Mehta HR et al. Circulation 2005;112:II-793.

13 sopravvivenza eventi cardiovascolari

14 CROSS OVER: Il 42% del gruppo terapia medica ha avuto una successiva rivascolarizzazione, sopravvivenza la metà nel primo eventi anno. cardiovascolari

15 Jeremias A et al. Am J Med 2009;122:

16 Assenza di angina instabile, rivascolarizzazione, infarto Hueb W, Circulation September 2010

17 Assenza di angina instabile, rivascolarizzazione, infarto Sopravvivenza Hueb W, Circulation September 2010

18 Hueb W, Circulation September 2010

19 Hueb W, Circulation September 2010

20 301 pazienti, età media anni MORTALITA EVENTI Pfisterer M., Circulation 2004

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23 Eur Heart J 2010

24 ? Eur Heart J 2010

25 Eur Heart J 2010? Perché spesso i dati sono così contrastanti?

26 Eur Heart J 2010? Perché spesso i dati sono così contrastanti?

27 Eur Heart J 2010? Perché spesso i dati sono così contrastanti? E possibile trovare una chiave di interpretazione?

28 Katritsis DG, J Am Coll Cardiol 2008

29 Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008

30 Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008

31 Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008

32 Implicazioni prognostiche della gravità dei sintomi nell angina Mozaffarian D, et al. Am Heart J 2003;146:

33 Frequenza di test provocativi per documentare ischemia prima di una rivascolarizzazione elettiva 44.5% 24% Medicare BICS Lin GA et al. JAMA. 2008;300: Ludman P

34 Implicazioni prognostiche della estensione di ischemia nell angina Relazione tra estensione di ischemia ed outcome

35 Implicazioni prognostiche della estensione di ischemia nell angina Relazione tra estensione di ischemia ed outcome

36 Mortalità totale e cardiaca: Rivascolarizzazione vs Terapia medica NS Chaitman B. Curr Opin Cardiol 2010

37 Mortalità totale e cardiaca: Rivascolarizzazione vs Terapia medica Malattia coronarica estesa Mortalità e infarto: CABG subito vs Terapia medica NS Chaitman B. Curr Opin Cardiol 2010

38 .. il punto non è se la terapia medica è superiore per tutti i pazienti, ma che la terapia medica ottimale ed un adeguato stile di vita rappresentano la strategia iniziale appropriata nei pazienti che non hanno instabilità clinica o sintomi disabilitanti Coylewright, Mayo Clinic Proceedings 2008

39 2010

40 2010

41 Persistenza di angina ANGINA % MASS-CABG MASS-PCI RITA 2 COURAGE

42 Persistenza di angina MEDICAL THERAPY ANGINA % MASS-CABG MASS-PCI RITA 2 COURAGE

43 Persistenza di angina REVASCULARIZATION MEDICAL THERAPY ANGINA % MASS-CABG MASS-PCI RITA 2 COURAGE

44 NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA

45 NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA Il punto centrale non è se terapia medica o rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando.

46 NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA Il punto centrale non è se terapia medica o rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando. Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata di ischemia possono essere trattati con terapia medica in sicurezza.

47 NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA Il punto centrale non è se terapia medica o rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando. Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata di ischemia possono essere trattati con terapia medica in sicurezza. La terapia medica deve essere ottimale e persistente, unitamente ad un corretto stile di vita.

48 NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA Il punto centrale non è se terapia medica o rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando. Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata di ischemia possono essere trattati con terapia medica in sicurezza. La terapia medica deve essere ottimale e persistente, unitamente ad un corretto stile di vita. In presenza di sintomi gravi e non controllati e/o ischemia estesa deve essere prevista la rivascolarizzazione.

49 NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA: QUANDO RIVASCOLARIZZAZIONE E QUANDO TERAPIA MEDICA Il punto centrale non è se terapia medica o rivascolarizzazione, ma in quali pazienti e quando. Pazienti con sintomi controllabili e/o estensione limitata di ischemia possono essere trattati con terapia medica in sicurezza. La terapia medica deve essere ottimale e persistente, unitamente ad un corretto stile di vita. In presenza di sintomi gravi e non controllati e/o ischemia estesa deve essere prevista la rivascolarizzazione. Nei principali trial, l angina persiste sia nei pazienti trattati con terapia medica che con rivascolarizzazione