con sede legale in, tel. telefax indirizzo di posta elettronica semolice e certificata codice fiscale n. partita IVA n.

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1 ALL. 1 [bollo da 16,00] Spett.le Provincia di Ancona Area Appalti e Contratti Oggetto: demolizione e ricostruzione del ponte sul fiume Cesano, al confine tra le Province di Pesaro-Urbino ed Ancona (BAN 156L) Domanda di partecipazione alla gara. Il sottoscritto titolare/legale rappresentante/procuratore (nome, cognome, luogo e data di nascita; nel caso di procuratore è obbligatorio indicare gli estremi della procura che va allegata in originale o in copia autentica) per l impresa, con sede legale in, tel. telefax indirizzo di posta elettronica semolice e certificata codice fiscale n. partita IVA n. domicilio eletto [1] imprenditore individuale, [ ] imprenditore artigiano; [2] società commerciale; [3] società cooperativa; [4] partecipante ad un raggruppamento di concorrenti: [4.1] costituito [4.2] da costituire [4.3] in qualità di mandataria o capogruppo [4.4] in qualità di mandante [5] partecipante ad un consorzio di concorrenti ex art c.c [5.1] in qualità di capogruppo [5.2] in qualità di altra consorziata [6] partecipante ad un gruppo europeo di interesse economico ex D.Lgs. 240/1991 [6.1] in qualità di capogruppo [6.2] in qualità di altro stipulante [7] consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro [8] consorzio tra imprese artigiane [9] consorzio stabile [10] operatore economico ai sensi della lett. f-bis) del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006 [11] aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33 [12] operatore economico ai sensi dell art. 3 comma 22 del D.lgs. n. 163/2006. CHIEDE

2 che l impresa venga ammessa a partecipare alla procedura aperta per l aggiudicazione dell appalto in oggetto DICHIARA che il consorzio cooperativo artigiano stabile - è stato costituito come da atto di cui si allega copia informale - partecipa per i seguenti consorziati: [specificare denominazione, sede legale, partita IVA] che il consorzio di concorrenti il soggetto GEIE - è stato costituito come da atto di cui si allega copia informale e da cui si desumono anche tutte le consorziate (anche non esecutrici) - partecipa per i seguenti consorziati: [specificare denominazione, sede legale, partita IVA] le quote di partecipazione al consorzio sono le seguenti: che del raggruppamento di concorrenti, per ora solo costituendo, fanno parte le seguenti imprese : [specificare denominazione, sede legale, partita IVA], le quali, in caso di aggiudicazione, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo indicata: ; le quote di partecipazione al raggruppamento sono le seguenti: DICHIARA che provvederà alla progettazione dei lavori oggetto del presente appalto : A. traminte il proprio staff tecnico interno di progettazione in possesso di tutti i requisiti speciali previsti per la progettazione dal bando, dal disciplinare di gara e dal capitolato speciale; B. tramite il proprio staff tecnico interno di progettazione integrato da professionista/i esterno/i indicato/i ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.L.gs. 163/2006;

3 C. tramite soli professionisti esterni indicati ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.L.gs. 163/2006; D. tramite professionisti partecipanti al raggruppamento in qualità di mandanti ai sensi dell art. 53, comma 3, del D.L.gs. 163/2006. Nei casi di cui ai precedenti punti B-C-D D I C H I A R A A L T R E S I che il/i professionista/i esterno/i indicato/i o raggruppato/i appartiene/appartengono alla seguente tipologia di cui all art. 90, comma 1, lett. d), e), f), f-bis), g) e h) del D.L.gs. 163/2006: LIBERO PROFESSIONISTA/I INDIVIDUALE/I STUDIO ASSOCIATO Denominazione studio Posta elettronica certificata SOCIETA DI PROFESSIONISTI Denominazione società Posta elettronica certificata SOCIETA DI INGEGNERIA Denominazione società

4 RAGGRUPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI, costituito o costituendo Denominazione MANDATARIA Denominazione MANDANTE Denominazione MANDANTE CONSORZIO STABILE di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista Denominazione consorzio

5 prestatori di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell All. IIA del codice stabiliti in altri in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi, ex art. 90, comma 1, lett. f-bis) del D.Llgs. 163/2006 Generalità o denominazione Nazionalità Sede che il numero dei componenti del gruppo di progettazione è di n professionisti, di cui: N in possesso di laurea, abilitati all esercizio della professione di ingegnere ed iscritti all Albo professionale; N in possesso di laurea, abilitati all esercizio della professione di architetto ed iscritti all Albo professionale; N diplomati. che il gruppo di progettazione è costituito dai seguenti professionisti Cognome e nome nato il a titolo di studio iscritto all albo/all Ordine degli della provincia di con n data iscrizione classi e categorie di servizi di progettazione Cognome e nome nato il a titolo di studio iscritto all albo/all Ordine degli della provincia di con n data iscrizione classi e categorie di servizi di progettazione Cognome e nome

6 nato il a titolo di studio iscritto all albo/all Ordine degli della provincia di con n data iscrizione classi e categorie di servizi di progettazione che, ai sensi dell art. 24, comma 3, del D.P.R. 207/2010, la sede di redazione del progetto è la seguente: che il professionista incaricato dell integrazione tra le prestazioni specilistiche ai sensi dell art. 90, comma 7, del D.L.gs. 163/2006 è il seguente: Cognome e nome titolo distudio dati iscrizione all albo professionale D I C H I A R A I N F I N E - che la categoria prevalente OG3 verrà: [si] [no] subappaltata nei limiti di legge nei limiti del 30%; - che la categoria scorporabile OS18A verrà: [si] [no] subappaltata nei limiti del 30%; -che la categoria scorporabile OS21A verrà: [si] [no] subappaltata nei limiti del 30%. Si è a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Ai sensi dell' art. 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, allega alla presente copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. (luogo; data; sottoscrizione del/i rappresentante/i) Indicazioni per la compilazione: Voci precedute dal contrassegno : barrare esclusivamente la voce che interessa. Presentazione e sottoscrizione: la presente domanda deve essere sottoscritta: - dal rappresentante, in caso di concorrente singolo, ovvero in caso di consorzio cooperativo, di consorzio artigiano, di consorzio stabile, di consorzio di concorrenti e di soggetto GEIE;

7 - per i costituendi raggruppamenti di concorrenti, la domanda deve essere resa e sottoscritta dai rappresentanti delle singole imprese partecipanti e presentata dalla indicata capogruppo in un unico plico. Alla dichiarazione deve essere unita copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.