La terapia medica. Scompenso cardiaco tra ormoni e clinica Aosta, 5 marzo Maria Sabina Modesti

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1 Scompenso cardiaco tra ormoni e clinica Aosta, 5 marzo 2010 La terapia medica Maria Sabina Modesti SC Medicina Generale Ospedale Regionale U.Parini di Aosta

2 RAZIONALE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA PAZIENTI ASINTOMATICI PAZIENTI SINTOMATICI PREVENZIONE Ritardare il rimodellamento ventricolare Impedire lo sviluppo di sintomi TRATTAMENTO Ridurre la sintomatologia Aumentare la sopravvivenza

3 Terapia CHF:cambiamento stili di vita No fumo Controllo PA-Colesterolo- Glicemia Dieta( calorie ac grassi saturi sale) Riduzione consumo alcool Riduzione introduzione liquidi Controllo quotidiano del peso Es. fisico costante (aerobico, camminate a passo svelto o cyclette 3-4 v alla settimana per Nello SC avanzato non è raccomandabile esercizio fisico routinario)

4 Terapia farmacologica dell insufficienza cardiaca in Italia Italian Network Chronic Heart Failure (IN-CHF) database Diuretici ACE-inibitori Digitale Nitrati Anticoagulanti Amiodarone Beta-bloccanti Calcio-antagonisti antagonisti 83,5 % 80,8 % 65,0 % 39,5 % 26,1 % 19,8 % 17,9 % 13,0 % Senni M and Gavazzi A, Eur J Heart Failure 2001;3:

5 STADIO A Alto rischio No sintomi STADIO B Cardiopatia No sintomi STADIO C Cardiopatia Sintomi STADIO D Sintomi refrattari Inotropi Terapia palliativa VAD, Trapianto Inibitori aldosterone Assistenza multidisciplinare Terapia di resincronizzazione cardiaca Terapia chirurgica conservatrice Dieta iposodica, diuretici, digitale ACEi/sartanico; betabloccante Trattamento ipertensione, diabete, dislipidemia; ACEi/sartanico Riduzione dei fattori di rischio, educazione al paziente e ai familiari

6 Terapia antiipertensiva nello scompenso cardiaco: Linee-Guida SIIA/SIC/ANMCO Agabiti Rosei E. e Coll.: Ipertensione Arteriosa e Patologia Cardiaca: Linee Guida diagnostico-terapeutiche. G. Ital. Cardiol. ; 2008; 9:

7 ESC Guidelines 2008 Individua co.morbilità e fattori precipitanti non cardivascolari anemia patologie polmonari insufficienza renale disfunzione tiroidea diabete cardiovascolari ischemia/cad ipertensione valvulopatie disfunzione diastolica fibrillazione atriale aritmie ventricolari bradicardia si Scompenso cardiaco sintomatico + riduzione frazione di eiezione Diuretici + ACE -I titolare fino a stabilità clinica B-Bloccanti Persistenza dei segni e/o sintomi? no Aggiungi AA o ARB Si Persistenza dei sintomi? No QRS>120 mms FE <35% Si No Si no Considera CRT-P o CRT-D Considera: Digossina, idralazina/nitrati trapianto Considera ICD Non ulteriore terapia

8 SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE RENINA Angiotensinogeno ALISKIREN Angiotensina I A.C.E. ACE-I Angiotensina II ARBs ATI ATII

9 ACE-I GLI ACE-I DOVREBBERO ESSERE SOMMINISTRATI, ECCETTO CHE AI PAZ CHE NON LI TOLLERANO O CUI SIA CONTROINDICATO, IN TUTTI I PAZ. CON SCOMPENSO CARDIACO (HF) SINTOMATICO ED FE <40%. GLI ACE-I MIGLIORANO LA FUNZIONE VENTRICOLARE, RIDUCONO I RICOVERI PER HF ACUTO E MIGLIORANO LA SOPRAVVIVENZA. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE I EVIDENZA DI CLASSE A ESC GUIDELINES 2008

10 ACE-I CHI TRATTARE: PAZ Sintomatici/TUTTI I PAZ CON FE <40% STENOSI AA RENALE BILATERALE CHI NON TRATTARE: STORIA DI ANGIOEDEMA K+ >5 MeQ/L Crs > 2,5 mg/dl STENOSI AORTICA SERRATA PRIMA DI INIZIARE TRATTAMENTO: MONITORARE FUNZIONE RENALE E DOSAGGIO ELETTROLITI SIERICI RICONTROLLARE A 1 E 2 SETTIMANE DALL INIZIO DELLA TERAPIA

11 ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL ANGIOTENSINA GLI ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL ANGIOTENSINA II (ARB) DOVREBBERO ESSERE IMPIEGATI, SE NON CONTROINDICATI, IN TUTTI I PAZ. CON HF SINTOMATICO E FE <40% CHE, NONOSTANTE IL TRATTAMENTO CON ACE-I E BB, RIMANGANO SINTOMATICI, TRANNE IN QUELLI CHE STIANO GIA ASSUMENDO (AA). GLI ARB HANNO AZ VASODIL MISTA ; MIGLIORANO LA FUNZIONE VENTRICOLARE E LE CONDIZIONI CLINICHE; RIDUCONO, INOLTRE, I RICOVERI PER HF ACUTO. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE I EVIDENZA DI TIPO A ESC GUIDELINES 2008

12 ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL ANGIOTENSINA II GLI ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL ANGIOTENSINA II (ARB) RIDUCONO LA MORTALITA PER CAUSE CARDIOVASCOLARI. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIa EVIDENZA DI TIPO B SE NE RACCOMANDA L IMPIEGO IN ALTERNATIVA AGLI ACE-I (PAZ. INTOLLERANTI); IN TAL CASO E STATA DIMOSTRATA RIDUZIONE DELLA MORTALITA PER CAUSE CARDIOVASCOLARI E RIDUZIONE DEI RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE I EVIDENZA DI TIPO B ESC GUIDELINES 2008

13 DIURETICI INDICATI NEI PAZ. CON HF E SEGNI CLINICI O SINTOMI DI CONGESTIONE. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE I EVIDENZA DI LIVELLO C

14 DIURETICI II MIGLIORANO SINTOMI E SEGNI DELLA CONGESTIONE POLMONARE E SISTEMICA NEI PAZ. CON HF. I DIURETICI CAUSANO ATTIVAZIONE DEL SRAA E QUINDI DEVONO SEMPRE ESSERE ASSOCIATI CON ACE-I/ARB. GENERALMENTE NELLO SCOMPENSO MODERATO- SEVERO SI IMPIEGANO I DIURETICI DELL ANSA. I TIAZIDICI POSSONO ESSERE IMPIEGATI IN ASSOCIAZIONE CON I DIURETICI DELL ANSA PER L EDEMA RESISTENTE (CON CAUTELA PER VIA DELLA POSSIBILE IPONATRIEMIA, IPOKALIEMIA ED IPOTENSIONE). E NECESSARIO MONITORARE GLI ELETTROLITI E LA CREATININEMIA IN CORSO DI QUESTI TRATTAMENTI.

15 ANTIALDOSTERONICI AGGIUNGERE BASSE DOSI DI ANTIALDOSTERONICI (AA), TRANNE NEI CASI CONTROINDICATI O MAL TOLLERATI, DOVREBBE ESSERE PRESO IN CONSIDERAZIONE PER TUTTI I PAZIENTI SEVERAMENTE SCOMPENSATi (NYHA III -IV) ED FE <35% CHE NON SIANO IPERKALIEMICI O CHE ABBIANO COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONALITA RENALE. QUANDO AGGIUNTI ALLA TERAPIA GIA IN CORSO GLI AA: -RIDUCONO I RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF -MIGLIORANO LA SOPRAVVIVENZA IN TUTTI I PAZIENTI OSPEDALIZZATI DOVREBBE ESSERE SEMPRE INIZIATO IL TRATTAMENTO CON AA. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE I EVIDENZA DI TIPO B ESC 2008 GUIDELINES

16 ANTIALDOSTERONICI III FE <35% INDICAZIONI SINTOMI E SEGNI MODERATO-SEVERI PAZ. GIA IN TRATTAMENTO CON BB E ACE-I O ARB (NON ENTRAMBI) A DOSE TARGET. K + > 5 MEQ/L CONTROINDICAZIONI CRS >2,5 MG/DL PRECEDENTE ASSOCIAZIONE ACE-I E ARB.

17 DOSAGGI DEI FARMACI IMPIEGATI NELLO SCOMPENSO ARDIACO DOSE STARTER (mg/dl) DOSE TARGET (mg/dl) ACE-I CAPTOPRIL 6,25 x x 3 ENALAPRIL 2,25 x x 2 LISINOPRIL 2,5-5 x x 1 RAMIPRIL 2,5 x 1 5 x 2 TRANDOLAPRIL 0,5 x 1 4 x 1 ARB CANDESARTAN 4-8 x 1 32 x 1 VALSARTAN 40 x x 2 AA EPLERENONE 25 x 1 50 x 1 SPIRONOLATTONE 25 x x 1 BETA-BLOCANTI BISOPROLOLO 1,25 x 1 10 x 1 CARVEDILOLO 3,125 x x 2 METOPROLOLO 12,5-25 x x 1 NEBIVOLOLO 1,25 x 1 10 x 1 ESC GUIDELINES 2008

18 IDRALAZINA E ISOSORBIDE DINITRATO (H-ISDN) NEI PAZ. CON HF SINTOMATICO E FE < 40% L ASSOCIAZIONE DI H-ISN PUO ESSERE CONSIDERATA IN CASO DI INTOLERANZA AD ACE-I E ARB. L AGGIUNTA DI H-ISDN DOVREBBE ESSERE PRESA IN COSIDERAZIONE IN QUEI PAZ. CHE RIMANGONO SINTOMATICI NONOSTANTE LA TERAPIA CON ACE-I, BB, ARB O AA. IN QUESTI PAZ. SI RIDUCE IL RISCHIO DI MORTE. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIa EVIDENZA DI LIVELLO B IN QUESTI PAZ. SI RIDUCONO I RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIa EVIDENZA DI LIVELLO B IN QUESTI PAZ. MIGLIORA LA FUNZIONE VENTRICOLARE E LA RESISTENZA ALL ESERCIZIO FISICO. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIa EVIDENZA DI LIVELLO A ESC GUIDELINES 2008

19 DIGITALE NEI PAZ. CON HF SINTOMATICO + FA PUO ESSERE IMPIEGATA PER RIDURRE LA FREQUENZA VENTRICOLARE. NEI PAZ. CON FA E FE <40% PUO ESSERE IMPIEGATA PER CONTROLLARE LA FC ANCHE IN ASSOCIAZIONE CON I BB. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE I EVIDENZA DI LIVELLO C NEI PAZ. IN RS CON HF SINTOMATICO E FE <40% LA TERAPIA CON DIGOXIN (IN ASSOCIAZIONE CON GLI ACE-I) MIGLIORA LA FUNZIONE VENTRICOLARE E LE CONDIZIONI CLINICHE, RIDUCE I RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF MA NON MODIFICA LA SOPRAVVIVENZA. CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIa EVIDENZA DI LIVELLO B

20 FIBRILLAZIONE ATRIALE DIGITALE INDICAZIONI con Fc >80 bpm a riposo o > bpm sotto sforzo. RITMO SINUSALE Disfunzione sistolica del Vs (FE <40%) Sintomi medio-severi (NYHA III-IV) Dose target di ACE-I e/o ARB, BB e AA CONTROINDICAZIONI BLOCCO AA-V DI II O III GRADO (SENZA PM) SINDROME DA PRE-ECCITAZONE PRECEDENTE EVIDENZA DI INTOLLERANZA ALLA DIGITALE N.B. CAUTELA SE SI SOSPETTA S.S.S.

21 DIGITALE (DIGOXIN) III STARTING DOSE: GENERALMENTE NON E NECESSARIA DOSE DI CARICO NEI PAZ. IN RS. COMUNEMENTE NEI PAZ. CON NORMALE FUNZIONE RENALE E INDICATA UNA DOSE DI MANTENIMENTO DI 0,250 MG/DIE. NEGLI ANZIANI E NEI PAZ. CON ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA RENALE RIDURRE LA DOSE/DIE A 0,125 MG O 0,0625 MG. LA DIGOSSINEMIA (V.N MCG/ML) VA MONITORATA NEGLI ANZIANI E NEI PAZIENTI CON ALTERATA FUNZIONALITA RENALE. ALCUNI FARMACI POSSONO AUMENTARE LA DIGOSSINEMIA (AMIODARONE, DILTIAZEM, VERAPAMIL, ALCUNI ANTIBIOTICI E LA CHINIDINA).

22 Scompenso acuto Valutazione clinica Ossigeno ventilazione non invasiva Diuretici dell ansa ± vasodilatori SBP > 100 mmhg SBP mmhg SBP < 90 mmhg vasodilatori nitrati, nesiritide levosimendan vasodilatori ± inotropi Considerare la riduzione dobutamina del precarico Inibitori della fosfodiesterarsi con levosimendan dopamina Buona risposta Stabilizzare iniziare diuretici ACEI/ARB -blocker Scarsa risposta inotropi vasopressor Supporto meccanico trattamento Fig. 1

23 LG ESC Congress 2008 Terapia: Ace-i Sartani-betaBloccanti e diuretici non ci sono modifiche Statine raccomandate in classe IIb per la prevenzione dei ricoveri ospedaliero (Michael Bohm)

24 Punti salienti delle Linee Guida ACC/AHA : confronto Soggetti con ridotta LVEF-Classe I 2005 Misure indicate come Cl I di raccommandazioni vallide per Stadio A-B-C (livello di evidenza:a,b,c appropriato) Diuretici e restrizione di sale per i soggetti sintomatici e/o con segni di ritenzione idrica (livello di evidenza: C) Ace-Inibitori raccomandati per tutti i soggetti con iniziali sintomi di HF e ridotta LVEF eccetto complicazioni(livello di evidenza:a) Beta-Bloccanti- 1 dei 3 che ha dim di ridurre la mortalità-bisoprololo,carvedilolo,metoprololo-per i soggetti stabili con iniziali sintomi di HF e LVEF ridotta eccetto controindicazioni (Livello di evidenza: A) Sartanici sono approvati nel trattamento dello Hf sono raccomandati nei soggetti con iniziali sintomi intolleranti agli Ace-I (angioedema) con elenco dei singoli agenti testati (Livello di evidenza: A) FANS-Molti antiaritmici-molti Calcio-antagonisti dovrebbero essere evitati o sospesi nei soggetti con iniziali sintomi di HF e LVEF ridotta Aggiunta di Antagonisti dell Aldosterone nei soggetti con sintomatologia moderatamente severa-sevra con monitorizzazione funzione renale (Creat <=2,5 mg/dl maschio e <=2.0 mg/dl nella donna con K < 5 meq/lt 2009 Raccomandazione mantenuta Raccomandazione mantenuta Raccomandazione mantenuta Raccomandazione mantenuta Raccomandazione mantenuta ma eliminato dal testo elenco dei singoli agenti farmacologici Raccomandazione mantenuta Raccomandazione mantenuta..ecc

25 STRATEGIA TERAPEUTICA