Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

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1 IL RUOLO DEL LATTATO NEL SETTING DELL URGENZA Alessandro Protti Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano, Italia

2 METABOLISMO ENERGETICO CELLULARE: AEROBIOSI ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI CITOPLASMA GLICOLISI GLUCOSIO 2 NAD + 2 ATP 2 NADH 2 PIRUVATO PDH PIRUVATO + NAD + ACETIL-CoA + NADH CICLO DI KREBS NAD + FAD 2 ATP NADH FADH 2 CO 2 FOSFORILAZIONE OSSIDATIVA MITOCONDRIO NADH FADH 2 O 2 34 ATP NAD + FAD H 2 O

3 METABOLISMO ENERGETICO CELLULARE: ANAEROBIOSI ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI CITOPLASMA GLICOLISI GLUCOSIO 2 NAD + 2 ATP 2 NADH 2 PIRUVATO PDH 2 NAD + 2 LATTATO CICLO DI KREBS FOSFORILAZIONE OSSIDATIVA MITOCONDRIO

4 L ACIDOSI LATTICA DI PER SE NON FA MALE! ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI p<0.001, n= Latta ato (mm mol/l) Tempo (h)

5 L ACIDOSI LATTICA DI PER SE NON FA MALE! ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI p=0.081, n=5 4 Gittata Cardiac ca (l/m in) Tempo (h)

6 INDICI DI OSSIGENAZIONE TISSUTALE: SvO ALESSANDRO NOME COGNOME 2 PROTTI PRECOCE TARDIVO LACTATE Hall, Functional Hemodynamic Monitoring (2005)

7 INDICI DI OSSIGENAZIONE TISSUTALE: SvO ALESSANDRO NOME COGNOME 2 PROTTI All ingresso in Terapia Intensiva, 233 pazienti avevano: Frequenza Cardiaca <120 bpm + Pressione Arteriosa Media 65 mmhg + Pressione Venosa Centrale 8 mmhg + Diuresi 0.5 ml/kg/h + Saturazione arteriosa dell emoglobina >96% Gattinoni, N Engl J Med 1995

8 INDICI DI OSSIGENAZIONE TISSUTALE: SvO ALESSANDRO NOME COGNOME 2 PROTTI SvO 2 <65% (n=61) SvO 2 65% (n=172) Gattinoni, N Engl J Med 1995

9 INDICI DI OSSIGENAZIONE TISSUTALE: SvO ALESSANDRO NOME COGNOME 2 PROTTI 65 Mortalità in Terap pia Intensi iva (%) < >80 SvO 2 all'ingresso in Terapia Intensiva (%) Gattinoni, N Engl J Med 1995

10 EARLY-GOAL DIRECTED THERAPY ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI CVC o PAC (EGA venosa) SvO 2 Correggi rapidamente la causa CVC o PAC (EGA venosa) Hb UEC Saturimetro SaO 2 FiO 2 PEEP Gittata cardiaca Fluidi (Test da Carico) Considera l inotropo Valuta la risposta

11 EARLY-GOAL DIRECTED THERAPY: QUANTO EARLY? NOME COGNOME mmol/l no Mortalità 12% si Mortalità 41% 3.5 mmol/l P S no si Mortalità Mortalità 14% 49% Jansen et al, Crit Care 2008

12 EARLY-GOAL DIRECTED THERAPY: QUALE IL GOAL? ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI Arnold et al, Shock 2009

13 LA PRIMA CAUSA DI ACIDOSI LATTICA E L IPOSSIA TESSUTALE ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI CVC o PAC (EGA venosa) SvO 2 Ischemia Disfunzione i distrettuale? microcircolo? IPOSSIA CELLULARE

14 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI Hb 10 g/dl SaO 2 100% GC 5 l/min DO ml DO ml DO ml DO ml DO ml DO ml VO 2 50 ml VO 2 50 ml VO 2 50 ml VO 2 50 ml VO 2 50 ml SvO 2 63% 0 mmol/l SvO 2 63% 0 mmol/l SvO 2 63% 0 mmol/l SvO 2 63% 0 mmol/l SvO 2 63% 0 mmol/l SvO 2 63% 0 mmol/l

15 MONITORAGGIO GLOBALE vs. IPOSSIA DISTRETTUALE ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI Hb 10 g/dl SaO 2 100% GC 5 l/min DO ml DO 2 20 ml DO ml DO ml DO ml DO ml VO 2 15 ml VO 2 50 ml VO 2 50 ml VO 2 50 ml VO 2 50 ml SvO 2 25% 70 mmol/l SvO 2 70% 0 mmol/l SvO 2 70% 0 mmol/l SvO 2 70% 0 mmol/l SvO 2 70% 0 mmol/l SvO 2 69% 3 mmol/l

16 ACIDOSI LATTICA CHE PEGGIORA CON EMODINAMICA NORMALE ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI Test carico (Gattinoni et al, Minerva Anestesiol 2005) VO 2 si Prosegui no si Test inotropo VO 2 no Stop

17 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI CVC o PAC (EGA venosa) SvO 2 Disfunzione i mitocondriale? DISOSSIA CELLULARE

18 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI INTOSSICAZIONE CON METFORMINA Uomini/Donne 3/8 Età (anni) 66±9 Creatininemia (mg/dl) 8.7±3.1 Glicemia (mg/dl) 140±79 pha 692±0 6.92± Lattatemia (mmol/l) 21±6 SvO 2 (%) 83±5 Indice Cardiaco (l/min/m 2 ) 3.5±1.2 Trasporto globale di O 2 (ml/min/m 2 ) 443±167 Consumo globale di O 2 (ml/min/m 2 ) 67±28 Sopravvivenza 82%

19 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI METFORMINA (4-8 g EV) 25 n = 10, p <0.001 Lattatemia a (mmol/ /l) Tempo (h)

20 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI METFORMINA (4-8 g EV) 90 n = 10, p < (%) SvO Tempo (h)

21 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI METFORMINA (4-8 g EV) 60 n = 10, p <0.001 E strazione di O 2 (% %) Tempo (h)

22 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI si) 35 Metformina (4-8 g EV) Salina (controllo) % Citrato Sinteta Attiv ità Comp plesso I ( * * * * Cuore Rene Fegato Muscolo Piastrine *

23 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI CVC o PAC (EGA venosa) SvO 2 Ischemia Disfunzione Intossicazione distrettuale microcircolo mitocondriale Diversa cinetica (wash-out del lattato) Leucemia Linfoma ß stimolo Dieta iperglicemica Alcalosi Uso di Ringer? Insufficienza Epatica?

24 TAKE-HOME MESSAGES ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI La prima causa di acidosi lattica nel paziente critico è l ipossia tessutale. L emogasanalisi venosa (centrale o mista) è di fondamentale importanza per valutare l adeguatezza del trasporto globale di ossigeno. L emogasanalisi arteriosa spesso non serve! In presenza di acidosi lattica in peggioramento, nè un emodinamica globalmente normale nè una SvO % escludono l ipossia tessutale. Hai un problema, è lì da vedere! Intervieni rapidamente. Cerca la causa dell acidosi lattica e correggila.

25 ALESSANDRO NOME COGNOME PROTTI RINGRAZIAMENTI I dati presentati sono frutto del lavoro svolto in collaborazione con: Luciano Gattinoni Mervyn Singer I colleghi della Rianimazione E.Vecla Francesco Fortunato Giacomo Comi Anna Lecchi Andrea Artoni Stefano Gatti Sarah Vecchio Massimo Monti Davide Andreis I progetti di ricerca presentati sono in parte finanziati da: European Society of Intensive Care Medicine Ospedale Maggiore Policlinico di Milano