D.Zanuttini, S.Terrazzino

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1 CATETERISMO CARDIACO DESTRO NELL IPERTENSIONE POLMONARE: A CHI, COME, QUANDO? D.Zanuttini, S.Terrazzino Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia

2 IPERTENSIONE POLMONARE PAP media 25 mmhg a riposo ( 30 mm Hg durante sforzo)* IP LIEVE : mpap = mmhg IP MODERATA : mpap = mmhg IP SEVERA : mpap > 45 mmhg * l IP da sforzo è attualmente in corso di rivalutazione

3 Classificazione Venezia 2003 ARTERIOSA (PRIMARIA) - 3.5% IL DANNO ENDOTELIALE E PRIMITIVO (arteriopatia ipertensiva polmonare) 1. Ipertensione arteriosa polmonare a. Idiopatica (39.2%) b. Familiare (3.9%) c. Associata a 1. malattie connettivali (sclerodermia/sdr CREST) 2. malattie congenite con shunt polmonari 3. ipertensione portale 4. HIV 5. tossicità da droghe e farmaci (anoressizanti orali) 6. altro (distiroidismi, glicogenosi, mal. Gaucher, TEE, emoglobinopatie, disorgini mieloproliferativi, splenectomie) d. Associata a coinvolgimento del distretto venoso capillare (malattia veno-occlusiva polmonare; emangiomatosi capillare polmonare) e. Ipertensione polmonare persistente del neonato PCP <15 mmhg

4 Classificazione Venezia 2003 ASSOCIATA A (SECONDARIA) IL DANNO ENDOTELIALE E SECONDARIO ALL AUMENTO DI RESISTENZA AL FLUSSO 2. Ipertensione polmonare associata a patologie del cuore sinistro -78% 3. Ipertensione polmonare associata a malattie dell apparato respiratorio e/o ipossiemia -10% 4. Ipertensione polmonare da tromboembolismo cronico e/o malattia embolica 5. Miscellanea di patologie che coinvolgono direttamente i vasi polmonari PCP > 15mmHg

5 FISIOPATOLOGIA DELL IPERTENSIONE POLMONARE

6 FISIOPATOLOGIA DELL IPERTENSIONE POLMONARE Ispessimento dell intima e della media Lesione plessiforme Fibrosi intimale e trombosi in situ

7 DIAGNOSI DI IPERTENSIONE POLMONARE ECG - Rx TORACE - ECOCARDIOGRAMMA

8 DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE (IAP) 1.Pressione arteriosa polmonare (PAP) media a riposo > 25 mmhg 2. Pressione capillare polmonare (PCP)/ pressione telediastolica (PTD) Vsx 15 mmhg 3. Resistenze vascolari polmonari > 3 mmhg/l/min (unità Wood) DEFINIZIONE EMODINAMICA

9 CATETERISMO CARDIACO DX 1. Confermare la diagnosi 2. Stabilire l entità della compromissione emodinamica 3. Test di vasoreattività

10 CATETERISMO CARDIACO DX: COME? Procedura invasiva caratterizzata da ridotta morbilità e mortalità Vena femorale VIE D ACCESSO Vena basilica Vena giugulare Vena succlavia Procedura che può essere eseguita in regime ambulatoriale

11 COMPLICANZE MORTE IMA ARITMIE FISTOLE ARTERO VENOSE EMORRAGIE PERFORAZIONE DELL ARTERIA POLMONARE INFARTO POLMONARE SEPSI E INFEZIONI BLOCCO COMPLETO e/o ARRESTO CARDIOVASCOLARE DANNI ANATOMICI (es. a livello valvolare) PNEUMOTORACE TROMBOSI N.B. In centri esperti > morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055% J Am Coll Cardiol 2006; 48:

12 CATETERE DI SWAN GANZ

13 PARAMETRI EMODINAMICI Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica Pressione atriale dx (PADx) Pressione ventricolare dx Pressione in arteria polmonare (sistolica, diastolica, media) Pressione di incuneamento capillare polmonare (PCP) Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick) Resistenze vascolari polmonari e sistemiche Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa mista (SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari.

14 La valutazione precisa dei valori di PCP è fondamentale per la diagnosi differenziale tra IPA (PCP 15mmHg) e IP secondaria a patologia del cuore sx (PCP>15mmHg) Tuttavia in alcuni casi può essere difficile distinguere tra le 2 forme (disfunzione diastolica Vsx con FE conservata, in terapia diuretica) > EMODINAMICA DA SFORZO?

15 Definizione IP precapillare Parametri PAPm 25mmHg PCP 15mmHg PC normale o ridotta (l/min) IP precapillare ipercinetica PAPm 25mmHg PCP 15mmHg PC aumentata (l/min) IP postcapillare Passiva Reattiva PAPm 25mmHg PCP > 15mmHg PC normale o ridotta (l/min) GTP < 12mmHg GTP > 12mmHg IP postcapillare ipercinetica PAPm 25mmHg PCP > 15mmHg PC aumentata (l/min) RAP < 2mmHg/l/min (UR)

16 Resistenze Vascolari Polmonari (RVP) sono espressione funzionale dell alterazione anatomica del sistema vascolare polmonare risultante da quattro elementi fondamentali: Vasocostrizione Rimodellamento vascolare Infiammazione Trombosi

17 TEST DI VASOREATTIVITA

18 Valutazione dinamica Valutazione della capacità residua di vasodilatazione del circolo polmonare La risposta in acuto ad un vasodilatatore short acting è predittiva del beneficio a lungo termine del trattamento con Ca-antagonista Ossido nitrico (NO) per via inalatoria Vasodilatatore endogeno prodotto dall endotelio polmonare Meccanismo d azione legato alla produzione di cgmp Emivita breve, rapido legame a Hb, effetto vasodilatatore selettivo Prostaciclina e adenosina ev > minor selettività Iloprost per via inalatoria, sildenafil > potente effetto vasodilatatore in acuto, che non correla con gli effetti a lungo termine del Caantagonista

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