PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY

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1 PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEI TECNICI LAUREATI O DIPLOMATI REGOLARMENTE ISCRITTI AI RISPETTIVI ALBI O COLLEGI PROFESSIONALI E CHE ESERCITANO L ATTIVITA IN QUALITA DI LIBERI PROFESSIONISTI 1 a) NAME OF PROPOSER (me/ragione Sociale del Proponente).... b) HEAD OFFICE ADDRESS (Indirizzo C.A.P. Partita Iva/Cod. Fiscale) NAMES OF OTHER PARTIES TO BE INCLUDED (me/ragione Sociale di Imprese/Studi/Liberi Professionisti/Consulenti, Associati con il Proponente, da includere in garanzia) Reason for Inclusion* NAMES (mi) (Tipo di rapporto ) * e.g. Subsidiary/management control/joint venture partner/predecessor in business etc. (es. Controllata, Collegata, JV Partner, Consulenti, altro) PROFESSIONAL BUSINESS OF FIRM (Attività professionale esercitata- Breve descrizione) PLEASE STATE GROSS FEES BILLED FOR EACH OF THE LAST THREE COMPLETED FINANCIAL YEARS BY THE PERSONS NAMED IN BOXES 1 AND 2 OF THIS PROPOSAL (Fornire l ammontare degli introiti lordi degli ultimi 3 anni dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 al netto dei fatturati incrociati) Year (Anno di riferimento) GROSS FEES (Valore complessivo in Euro) pag. 1

2 5 a) IS THERE ANY MAJOR CHANGE IN THE NATURE OF ACTIVITIES ANTICIPATED IN THE NEXT 12 MONTHS? (Sono in corso rilevanti mutamenti nella natura delle attività professionali previste nei prossimi 12 mesi) If yes please provide details a)does THE PROPOSER SUPPLY OR MANUFACTURE ANY GOODS AND MATERIALS IN CONNECTION WITH ANY WORK? (Il Proponente fornisce o fabbrica merci o materiali in connessione con l attività esercitata) If yes please provide details a) DOES THE PROPOSER ENGAGE IN ANY CONSTRUCTION, FABRICATION, OR ERECTION? (Il Proponente opera in qualità di Costruttore, Fabbricante o Impiantista) If yes please provide details. a) IS THE PROPOSER PERFORMING ANY SOFTWARE DESIGN ACTIVITY? ( Il Proponente dichiara di svolgere attività inerenti la progettazione di sistemi software?) 6 If yes please provide details. IS THE PROPOSER PERFORMING ANY PROFESSIONAL ACTIVITY FOR PARTECIPATED COMPANIES? (Il Proponente dichiara di svolgere attività Professionale per Ditte e/o Società di cui possiede delle quote azionarie?) If yes please provide details. 2

3 7 DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT OF RAILWAYS, CABLEWAYS, TUNNELS, DOCKS, DAMS OR UNDERWATER WORKS? (Il Proponente dichiara di svolgere l attività inerente incarichi per Ferrovie, Funivie, Gallerie, Porti, Dighe o Opere subacquee?) IF YES PLEASE PROVIDE A PERCENTAGE BREAKDOWN OF THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER FOR THE FOLLOWING WORKS, SPECIFYING THE NATURE OF EACH WORK Se sì fornire in percentuale sul fatturato totale dell anno fiscale precedente la suddivisione dell attività esercitata per i seguenti lavori, specificando la natura dell incarico (es. impianti, edifici, linea ferroviaria, indagini, ecc.) Railways (Ferrovie) Cableways (Funivie) Tunnels (Gallerie) Docks (Porti) Dams (Dighe) Underwater works (Opere subacquee)....%....%. %.%.%.% DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT OF D.LGS. 81/2008 e 624/96 (Sicurezza e salute nei cantieri temporanei o mobili) 9 PERSONS FORMING THE PARTNERSHIP (Professionisti che formano lo studio) Name (me) Qualifications (Qualifica professionale) Date Qualified (Data di Iscrizione all Ordine) 10 IS THE PROPOSER A MEMBER OF ANY CATEGORY REGISTERED ASSOCIATION? IF SO, WHICH? (Il Proponente dichiara di essere iscritto ad un Associazione di categoria? Se sì, quale? ). Golinucci sas pag. 3

4 11 HAS THE PROPOSER PREVIOUSLY PROPOSED FOR OR BEEN INSURED BY A PROFESSIONAL INDEMNITY POLICY? (Il Proponente ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale) IF YES / (se sì): a) WITH WHOM? (Compagnia). a) LIMIT (Massimali).. EXPIRY DATE (Data di scadenza)... TYPE OF NSURANCE (Tipo di garanzia) claims made occurence a) N OF YEARS CONTINUOUS PREVIOUS INSURANCE (n di anni di copertura precedente continua).. a) IF THE PROPOSER HAS NOT BEEN INSURED IN THE PAST, DOES HE REQUIRE COVERAGE FOR THE PAST ACTIVITY? Se non si è stati assicurati in passato, il Proponente richiede la copertura dell attività svolta precedentemente?: IF YES, FOR HOW MANY YEARS? (Se si per quanti anni?): 2 anni 5 anni a) HAS ANY SUCH PROPOSAL BEEN DECLINED (E stata mai rifiutata la proposta) 12 If yes please provide details. THE PROPOSER HAS IN PLACE ANY QUALITY CONTROL SYSTEM? (Il Proponente dispone di un sistema di gestione di qualità?) IF YES (Se sì): SINCE WHEN? (Da quando?).. WITH WHICH CERTIFICATION BODY? (Con quale Organismo di Certificazione?).. 4

5 13 AMOUNT OF INDEMNITY REQUIRED: (Ammontare del Massimale richiesto) a) EURO * b) EURO c) EURO d) EURO e) EURO f) EURO Euro. * Solo per introiti lordi dell ultimo anno fiscale (dichiarati al punto 4) non superiori ad Euro ,00 THE AMOUNT THE PROPOSER IS WILLING TO CARRY AS UNINSURED IN RESPECT OF EACH AND EVERY CLAIM (which includes associated Defence Costs): (Ammontare della franchigia che si è disposti ad accettare per ogni sinistro ivi comprese le spese di difesa legale) a) EURO b) EURO c) EURO 15 IS THE PROPOSER AFTER ENQUIRY AWARE OF: (Dopo attento esame, il Proponente è a conoscenza di:) a) ANY COSTS INCURRED BY THEM IN THE PAST OR ANY CLAIM MADE AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION (SUCCESSFUL OR OTHERWISE)? (Spese sostenute in passato o richieste di sinistro relative a errori, omissioni o negligenze professionali accettate o respinte) b) ANY CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH MIGHT GIVE RISE TO A CLAIM AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION? (Circostanze o eventi che possano dare origine a sinistri per errori, omissioni o negligenze professionali) pag. 5

6 16 DECLARATION (Dichiarazione) I, being an authorized representative of the Proposer, and all parties named in Question 2 declare that the statements made and information given are true and that no material information has been withheld, or misstated, and I acknowledge that this proposal and all other information supplied by me or on my behalf shall be the basis of any contract of insurance issued as a consequence. (Il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente e degli altri soggetti di cui al punto 2 del presente questionario dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto del proponente costituisce la base all eventuale contratto di assicurazione che sarà emessa in conseguenza) Signed on behalf of Proposer. (Firmato in nome del Proponente) Name. Position.. (me) (Posizione) Date (Data) La informiamo che i dati personali indicati e che formano oggetto di trattamento, saranno utilizzati ai sensi dell art.10 della legge 31 Dicembre 1996 n.675. DEFINIZIONI OPERE ALTO RISCHIO (punto 7 del questionario) FERROVIE Linee ferroviarie, rotaie, traversine, ghiaia, binari di stazione, ogni impianto di elettrificazione, di segnalamento e di telemetria, con esclusione delle opere civili, sotto e sovrappassi, e degli edifici adibiti a stazioni. FUNIVIE Mezzi di trasporto su cavi sospesi, con esclusione di ascensori verticali o obliqui, di funicolari e con esclusione delle opere edili connesse, quali gli edifici adibiti a stazioni (a valle, a monte e intermedie) e i plinti di fondazione dei sostegni in linea. GALLERIE Tutte le gallerie naturali scavate con qualsiasi mezzo, nonchè gallerie artificiali, con esclusione di sottopassi e sovrappassi. DIGHE Sbarramenti di acqua eseguiti con ogni tecnica, con esclusione dei rafforzamenti delle sponde di fiumi. OPERE SUBACQUEE Tutte le opere totalmente sommerse o aventi le fondazioni basate nell acqua. 6

7 DA RITORNARE FIRMATO E COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI RICEVUTA DI INFORMATIVA (Ricevuta dell'assicurato, relativa alla consegna della documentazione prevista dal Regolamento Isvap n.5 del 16/10/2006 e n.34 del 19/03/2010) Spettabile GOLINUCCI S.r.l. Viale Bovio CESENA Il sottoscritto in ottemperanza del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006 e n. 34 del 19/03/2010, accetta di ricevere e trasmettere su supporto durevole, scaricabile dal sito (alla sezione Informative ) e/o tramite altri indirizzi internet o a voi riconducibili: 1) copia della comunicazione informativa ("allegato 7A"), sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti 2) copia della dichiarazione ("allegato 7B") contenente i dati essenziali dell'intermediario e della attività; 3) informativa sulla privacy: ai sensi del D.L. 196/2003 autorizzo Golinucci S.r.l., al trattamento dei dati personali e all invio di comunicazioni commerciali a distanza (secondo il regolamento ISVAP n.34) 4) lettera di incarico al broker GOLINUCCI S.r.l. che lo autorizza a gestire il contratto assicurativo della polizza sotto riportata 5) fascicolo informativo di cui si è presa visione prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o contratto assicurativo riguardante l assicurazione In ogni momento l assicurato può richiedere di ricevere la documentazione di cui sopra in formato cartaceo. DATA FIRMA INDIRIZZO

8 DA RITORNARE FIRMATO E COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI Questionario sull adeguatezza del contratto offerto Gentile Cliente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione offerto: Se Lei abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; Se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle sue esigenze La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: a) me / Ragione sociale del Contraente:.... b) Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare l assicurazione migliorare/completare le coperture assicurative ottemperare ad un obbligo (contrattuale o di legge) c) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Si d) Le sono chiare le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Si Si prega di firmare una sola delle 3 dichiarazioni sottoriportate 1. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (se si è risposto alle domande precedenti e si considera il contratto adeguato alle proprie esigenze) Il contratto proposto risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente. Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario 2. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE (se non si intende rispondere alle domande precedenti) IL CLIENTE NON RISPONDE ad una o più domande nella consapevolezza che tale rifiuto pregiudica la valutazione di adeguatezza del contratto alle Sue esigenze. Dichiara altresì di voler stipulare comunque il contratto proposto. Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario 3. DICHIARAZIONE DI INADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (se si è risposto alle domande precedenti ma non si considera il contratto adeguato alle proprie esigenze) Il contratto proposto NON risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente per i motivi sotto indicati Il Cliente dichiara di voler stipulare comunque il contratto. Motivo di non adeguatezza: Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario