Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il residente a ( ) CAP via nr. indirizzo . indirizzo certificata (nome) CHIEDE

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE ALL ESAME DI IDONEITÀ PROFESSIONALE PER DIRIGERE L ATTIVITÀ DI IMPRESA OPERANTE NEL SETTORE DELL AUTOTRASPORTO DI MERCI SU STRADA / PERSONE SU STRADA Prot.Arrivo N. Del Registro N. Marca da bollo da 16,00 ai sensi del DPR 642/72 e successive modifiche Alla Provincia di Vicenza Settore Trasporti Palazzo Arnaldi Contrà Santi Apostoli, VICENZA Il/La sottoscritto/a nato/a a ( ) il residente a ( ) CAP via nr. indirizzo indirizzo certificata (nome) CHIEDE DI ESSERE AMMESSO/A A SOSTENERE: la prima una ulteriore prova d esame per il conseguimento dell attestato di idoneità professionale a dirigere l attività di impresa operante nel settore dei trasporti: di merci su strada di persone su strada (barrare il / i casi che interessano) in campo nazionale ed internazionale in campo internazionale (per chi è già in possesso di attestato valido soltanto in campo nazionale) Consapevole che in caso di falsa dichiarazione verranno applicate le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia a norma di quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità e consapevole che quanto dichiarato può essere soggetto ai controlli di legge da parte della Provincia dall esito dei quali a norma dell art. 75, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera Pagina 1 di 5

2 DICHIARA a) di essere residente a ( ) Via nr. CAP tel. fax indirizzo ; b) di essere cittadino/a ; c) di possedere il seguente codice fiscale ; d) di non essere stato/a interdetto/a giudizialmente né inabilitato/a; e) di non essere stato/a sottoposto/a a misure amministrative di sicurezza personali o alle misure di prevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956 n. 1423, come sostituita dalla legge 3 agosto 1988 n. 327, nonché dalla legge 31 maggio 1965 n. 575, così come successivamente modificata e integrata; f) di aver assolto all obbligo scolastico; g) di possedere il diploma di conseguito presso l istituto con sede in in data come risulta dalla fotocopia allegata; h) di aver regolarmente frequentato il corso di preparazione all esame organizzato da con sede a come risulta dal certificato allegato, con attestato di frequenza ottenuto; i) di autorizzare la Provincia di Vicenza o altri soggetti con essa convenzionati al trattamento dei dati personali a fini statistici ai sensi della L. 31 dicembre 1996, n. 675; j) di aver sostenuto con esito negativo la precedente prova d esame il giorno presso la Commissione di Pagina 2 di 5

3 ALLEGA a) ricevuta del pagamento dei diritti di segreteria di 50,00 Euro per esame di idoneità professionale sul c/c postale n a favore di: Amministrazione Provinciale di Vicenza TRASPORTI - Servizio di Tesoreria, che in nessun caso verrà rimborsato, con specificazione nella causale del tipo di esame per il quale la tassa è stata versata (esame idoneità professionale trasporto merci su strada o viaggiatori su strada) b) o copia diploma scuola superiore o attestato di frequenza al corso di preparazione all esame Chiede inoltre che in caso di esito positivo venga rilasciato l Attestato di Idoneità Professionale, che ritirerà personalmente o tramite persona a ciò espressamente delegata, e per il rilascio del quale provvederà contestualmente al pagamento dell imposta di bollo. Le comunicazioni relative all esame dovranno essere inviate al seguente indirizzo: (indicare solo se diverso dalla residenza già indicata) Il Sig. tel. fax indirizzo Via nr. CAP Città ( ) Luogo e data, / / Firma (per esteso e leggibile) Firma apposta dal/la dichiarante in presenza di o, in alternativa, allegare copia del documento di identità o di un documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell art. 35, comma 2 del D.P.R. 445/2000. Pagina 3 di 5

4 Decreto Legislativo 196/2003 (Codice in materia di trattamento dei dati personali). Consenso al trattamento dei dati personali. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 la informiamo che i dati da Lei forniti verranno trattati per Adempimenti ed obblighi previsti dal D. Lgs , n 395 e successive modifiche ed integrazioni, in modalità cartacea ed informatica. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione dell attività o della pratica. I dati raccolti potranno essere comunicati a Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e pubblicati sul sito internet della Provincia di Vicenza. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Vicenza. In ogni momento potrà esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.lgs.196/2003 Il/La sottoscritto/a acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'art. 24 del D.lgs. 196/2003) - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa (nel caso in cui sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui agli artt. 24 e 61 del D.lgs. 196/2003) - presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa (nel caso in cui sia prevista la diffusione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'artt. 24 e 61 del D.lgs. 196/2003) - presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa (nel caso in cui sia previsto anche il trattamento di dati sensibili. Luogo e data, / / Firma leggibile Pagina 4 di 5

5 Decreto Legislativo n.196/2003, Art Casi nei quali può essere effettuato il trattamento senza consenso Il consenso non è richiesto, oltre che nei casi previsti nella Parte II, quando il trattamento: a) è necessario per adempiere ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria; b) è necessario per eseguire obblighi derivanti da un contratto del quale è parte l'interessato o per adempiere, prima della conclusione del contratto, a specifiche richieste dell'interessato; c) riguarda dati provenienti da pubblici registri, elenchi, atti o documenti conoscibili da chiunque, fermi restando i limiti e le modalità che le leggi, i regolamenti o la normativa comunitaria stabiliscono per la conoscibilità e pubblicità dei dati; d) riguarda dati relativi allo svolgimento di attività economiche, trattati nel rispetto della vigente normativa in materia di segreto aziendale e industriale; e) è necessario per la salvaguardia della vita o dell'incolumità fisica di un terzo. Se la medesima finalità riguarda l'interessato e quest'ultimo non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, il consenso è manifestato da chi esercita legalmente la potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l'interessato. Si applica la disposizione di cui all'articolo 82, comma 2; f) con esclusione della diffusione, è necessario ai fini dello svolgimento delle investigazioni difensive di cui alla legge 7 dicembre 2000, n. 397, o, comunque, per far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, sempre che i dati siano trattati esclusivamente per tali finalità e per il periodo strettamente necessario al loro perseguimento, nel rispetto della vigente normativa in materia di segreto aziendale e industriale; g) con esclusione della diffusione, è necessario, nei casi individuati dal Garante sulla base dei principi sanciti dalla legge, per perseguire un legittimo interesse del titolare o di un terzo destinatario dei dati, anche in riferimento all'attività di gruppi bancari e di società controllate o collegate, qualora non prevalgano i diritti e le libertà fondamentali, la dignità o un legittimo interesse dell'interessato; h) con esclusione della comunicazione all'esterno e della diffusione, è effettuato da associazioni, enti od organismi senza scopo di lucro, anche non riconosciuti, in riferimento a soggetti che hanno con essi contatti regolari o ad aderenti, per il perseguimento di scopi determinati e legittimi individuati dall'atto costitutivo, dallo statuto o dal contratto collettivo, e con modalità di utilizzo previste espressamente con determinazione resa nota agli interessati all'atto dell'informativa ai sensi dell'articolo 13; i) è necessario, in conformità ai rispettivi codici di deontologia di cui all'allegato A), per esclusivi scopi scientifici o statistici, ovvero per esclusivi scopi storici presso archivi privati dichiarati di notevole interesse storico ai sensi dell'articolo 6, comma 2, del decreto legislativo 29 ottobre 1999, n. 490, di approvazione del testo unico in materia di beni culturali e ambientali o, secondo quanto previsto dai medesimi codici, presso altri archivi privati. Pagina 5 di 5