Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale SANTOBONO PAUSILIPON. Dipartimento di Scienze Chirurgiche

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Damiano Martelli
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1 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale SANTOBONO PAUSILIPON Dipartimento di Scienze Chirurgiche STRUTTURA COMPLESSA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA direttore f. f. dott. Pasquale GUIDA

2 La displasia e la lussazione congenita dell anca nei primi mesi di vita DIAGNOSI PRECOCE: COSA FARE, QUANDO? Nicola Buompane

3 La lussazione congenita dell anca è,insieme al piede torto congenito, la patologia ortopedica più frequente nel primo anno di vita

4 Prevalenza nel sesso femminile da 4:1 sino a 6:1 in aree endemiche

5 L incidenza varia dal 4-5% 4 5%0 dell Emilia Romagna allo della Sicilia 0,1%0

6 La maggiore prevalenza nelle femmine 6:1 rispetto ai maschi viene messa in relazione alla maggiore sensibilità agli estrogeni materni e alla relaxina. Entrambi gli ormoni determinano un maggiore rilasciamento della capsula articolare e dei legamenti che sostengono l anca l della neonata

7 la patologia è più frequente: Viene più colpita la sinistra perché nella podalica vi sarebbe una maggiore pressione dell anca contro il sacro in questa posizione sempre per la sproporzione tra il prodotto del concepimento e l utero l pertanto il feto rimane intrappolato nell utero Ha una alta incidenza in alcune popolazioni che hanno l abitudine l di fasciare i bambini con i due arti inferiori serrati

8 Cause predisponenti SU UN TERRENO PREDISPONENTE (MARCATA LASSITA LEGAMENTOSA CAPSULARE) SI ASSOCICIANO PARTICOLARI POSIZIONI DEL FETO (PODALICO), O UN LUNGO IMPEGNO NEL CANALE DEL PARTO CON ANCHE ADDOTTE E MERCATAMENTE FLESSE

9 la displasia è più frequente: Nel parto podalico (dal 30 al 50% delle d c a hanno questa presentazione Può associarsi al torcicollo o ad altre patologie congenite (p.t.c( p.t.c.:.: mielomenincocele; ; sindromi plurimlaformative)

10 La lussazione congenita dell anca è una condizione morbosa caratterizzata da una dislocazione permanente PARZIALE ( (sublussazione) TOTALE ( (lussazione) della testa femorale rispetto al cotile

11 Si tratta di una articolazione NELL ADULTO estremamente stabile oltretutto rinforzata da una robusta capsula e da solidi legamenti

12 Nel neonato situazione radicalmente differente Ciò soprattutto per la componente ACETABOLARE O COTILOIDEA Questa possiede infatti due elementi che rendono la articolazione instabile: 1. La profondità della cavità è molto minore 2. La cavità è solo in parte ossea poiché possiede una componente cartilaginea e fibrocartilaginea

13 bambino adulto

14 La DISPLASIA è una condizione di imperfetta formazione del cotile o acetabolo Si noti come la testa divenga progressivamente più scoperta dal cotile

15 SUBLUSSAZIONE LUSSAZIONE Fino a perdere in maniera permanente quasi completamente o completamente il DOMICILIO ACETABOLARE

16 sublussazione lussazione

17 Affinché il cotile raggiunga la giusta profondità sono necessari movimenti della coscia che in effetti consentono alla testa femorale di scavare progressivamente l alloggiol Questa continua influenza della testa nel cotile può essere paragonata all azione azione della punta di un trapano Difatti la displasia è più frequente: Nell oligoidramnios dove la scarsezza del liquido amniotico riduce al massimo i movimenti del piccolo

18 Obiettivo della diagnosi precoce Displasia Non lussazione

19 diagnosi di DISPLASIA di LUSSAZIONE

20 DIAGNOSI RELATIVAMENT SEMPLICE PER LA LUSSAZIONE RELATIVAMENTE DIFFICILE PER LA DISPLASIA

21 COSA FARE QUANDO?

22 ESAME OBIETTIVO FONDAMENTALE NELLA L.C.A.

23 ASIMMETRIA DELLE PLICHE

24 Accorciamento dell arto inferiore a ginocchia flesse con conseguente sovrabbondanza delle pliche cutanee e asimmetria

25 ESAME CLINICO NELLA L. C. A. Limitazione della abduzione dell anca

26 Diagnosi precoce Test dello scatto di ORTOLANI Con bambino rilasciato e tranquillo adagiato su di una superficie dura le anche e le ginocchia sono flesse a 90.. La coscia viene impugnata col dito medio sul gran trocantere. La coscia viene trazionata in alto e progressivamente divaricata

27 Diagnosi precoce Test dello scatto di ORTOLANI La coscia viene trazionata in alto e progressivamente divaricata : un CLICK o SCATTO segnala che la testa è rientrata nel domicilio acetabolare

28 RIDUZIONE DELLA LUSSAZIONE

29 ESAME ECOGRAFICO E/O ESAME RADIOGRAFICO

30 ALGORITMO DIAGNOSISTICO Alla nascita ORTOLANI POSITIVO ECOGRAFIA RADIOGRAFIA ( TEST DI ABDUZIONE)

31 ALGORITMO DIAGNOSISTICO ORTOLANI NEGATIVO ECOGRAFIA ES. RADIOGRAFICO?? QUANDO

32 ECOGRAFIA Alla nascita in presenza di fattori di rischio Oligoidramnios Sesso femminile Piede torto Torcicollo Presentazione di podice

33 A TUTTI I NEONATI???

34 Obiettivo della diagnosi precoce Displasia Non lussazione

35 screening Obiettivo è la riduzione se non l azzeramento l del numero di pazienti affetti da l.c.a. inveterata o displasia residua

36 screening abbattimento del numero di ricoveri e trattamenti chirurgici con costi elevati

37 screening il costo è di gran lunga inferiore,con un rapporto certamente favorevole per i benefici

39 screening Contribuisce a diminuire il contenzioso medico-legale oggi in notevole aumento

40 Metodica affidabile Ripetibile sino a completa maturazione dell anca Test dinamico sempre Come esame complementare al clinico Da sottoporre allo specialista (falsi( positivi o negativi operatore dipendente) Correttamente eseguita

42 Trattamento sec.petit.petit-morel

43 QUANDO

44 Soggetti a rischio Alla nascita A A 3 mesi

45 Soggetti non a rischio Non prima dei 3 mesi

46 Anche Anche fisiologicamente immature Anche Anche lussabili con quadri apparentemente normali (test dinamico positivo) Overtreatment

47 Epoca standard 3 3 mese Parte ossea del tetto : Ciglio osseo Capsula articolare Fondo del cotile (osso iliaco) 1 2 3

48 Parte ossea del tetto : Ciglio osseo 2. Capsula articolare 3. Fondo del cotile (osso iliaco)

49 Differenti fasi di sviluppo alla stessa età

50 CORRISPONDENZA TRA ANATOMIA E REPERTO ECOGRAFICO

51 Quadri ecografici di anche normali e decentrate

52 ANCA MATURA TIPO Ia

53 ANCA TIPO IIa ( di transizione)

54 ANCA TIPO IIc

55 ANCA TIPO III

56 ANCA TIPO IV

57 IN CASO DI LUSSAZIONE SI NOTA LA DECENTRA ZIONE DELLA TESTA RISPETTO ALL ALA ALA ILIACA

58 ESAME RADIOGRAFICO STANDARD

59 SCHEMA DI UN BACINO NORMALE IN PERFETTA PROIEZIONE A-PA

60 LO SPOSTAMENTO DEL BACINO INTORNO AGLI ASSI TRASVERSALI ( A e B) E VERTICALE (C) COMPORTA UNA VARIAZIONE DELL IMMAGINE COTILOIDEA

61 ESAME RADIOGRAFICO

62 Con la radiografia è possibile evidenziare la classica triade di Putti 1. Allontanamento 2. Risalita 3. Ridotte dimensioni del nucleo cefalico

63 LINEE DI TRATTAMENTO Verificare se l anca l è riducibile e cioè se la testa rientra nell alloggio

64 Linee di trattamento Verificare se l anca l è riducibile e cioè se la testa rientra nell alloggio attraverso il TEST DI ABDUZIONE

65 IN CASO AFFERMATIVO Si tutela la riduzione o in gesso o con apparecchi correttivi CUSCINO DIVARICATORE

66 IN CASO AFFERMATIVO Tutela della riduzione con cuscino di Freika

67 IN CASO AFFERMATIVO DIVARICATORI MILGRAM O SIMILARI

68 QUADRO ECOGRAFICO L.C.A. BILATERALE

69 LUSSAZIONE BILATERALE RIDUCIBILE AL TEST IN ABDUZIONE

70 CONTENIMENTO IN DIVARICATORE

71 esiste anche un divaricatore che può essere usato per riportare la testa nel cotile,comportandosi quindi come riduttore della lussazione DIVARICATORE DI PAVLIK

72 Esso compie lentamente la manovra di Ortolani

73 Progressivamente abduce l anca l flessa DIVARICATORE DI PAVLIK

74 In caso di insuccesso per irriducibilità documentata dalla artrografia Il mancato rientro della testa è legato a diversi ostacoli : il labbro invertito, la capsula, il l. rotondo

75 ESAME ARTOGRAFICO

76 Tra gli altri ostacoli vi è il tendine dello psoas che strozza la capsula articolare deformandola a clessidra

77 STUDIO CON T.C 3D PER LA COPERTURA DELLA TESTA FEMORALE

78 In caso di insuccesso con le metodiche descritte

79 LETTINO SPECIALE PER LA RIDUZIONE GRADUALE DELLA LUSSAZIONE

80 Si noti come i due femori scendano progressivamente al di sotto della congiungente la linea bi ipsilonica Essa viene detta asse di riduzione

81 RIDUZIONE GRADUALE SU LETTINO DI TRAZIONE DI MOREL

82 CONTENIMENTO IN APPARECCHIO GESSATO

83 L.C.A BILATERALE

84 APPARECCHIO GESSATO

85 ANCA INSTABILE:TRATTAMENTO CON APPARECCHIO GESSATO E SUCCESSIVO MANTENIMENTO IN MILGRAM

86 QUADRO ECOGRAFICO

87 Nella l.c.a. inveterata Riduzione cruenta Osteotomia di bacino Osteotomia di femore Osteotomie di femore e bacino

88 conclusioni Nella displasia contenere la articolazione per favorirne la guarigione Nella sublussazione e nella lussazione tentativo di riduzione incruenta In caso di fallimento riduzione cruenta

89 Alla nascita l anca l non è così stabile come nell adulto Ciò soprattutto per la componente ACETABOLARE O COTILOIDEA Questa possiede infatti due elementi che rendono la articolazione instabile: 1. La profondità della cavità è molto minore 2. La cavità è solo in parte ossea poiché possiede una componente cartilaginea e fibrocartilaginea

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