GESTIONE E FOLLOW-UP DEL NODULO TIROIDEO

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Carmelo Mattioli
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1 Minisimposi in Endocrinologia e Metabolismo GESTIONE E FOLLOW-UP DEL NODULO TIROIDEO D. Nacamulli U.O.C di Endocrinologia Azienda Ospedaliera Università di Padova

2 DIMENSIONI DEL PROBLEMA 4-7 % popolazione ha un nodo palpabile aumento di frequenza con l età netta prevalenza femminile 40-50% della popolazione ha un nodulo dimostrabile all ecografia

3 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

4 Cisti emorragica Gozzo multinodulare Tiroidite subacuta

5 In linea di massima, se alla base della crescitadel tessuto tiroideo vi sono condizioni esterne o intrinseche diffuse a tutta la ghiandola, si può giungere alla formazione di pseudonoduli TSH, TGSig (dubbia), IGFI, Cause ambientali, etc. sono esempio di fattori esterni. Deficit enzimatici in qualsiasi tappa dell ormonogenesi tiroidea sono esempi di fattori intrinseci stimolanti direttamente o indirettamente la crescita.

6 Evoluzione spontanea di cisti emorragica Dopo 3 settimane Dopo 6 settimane

7 PSEUDONODULI (II) Nelle tiroiditi i pseudonoduli sono costituiti da infiltrato linfocitario o aree di rigenerazione (nelle tireopatie autoimmuni) o infiltrato granulomatoso (nella tiroidite subacuta). Esistono rari casi di malattie sistemiche che interessano anche la tiroide: TBC, mielofibrosi, etc, che si presentano come noduli tiroidei.

9 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

10 NODULO IPERFUNZIONANTE TSH ai valori bassi o inibito

11 Generalmente possiamo definire veri noduliquelli che derivano da un singolo clone cellulare: ADENOMI O CARCINOMI

12 CARCINOMA TIROIDEO CLINICO Incidenza 10/ per anno (4-5% nei Maschi e 12-15% nelle Femmine) Prevalenza 250/ Mortalità 0.5/ per anno

13 µgr/l

16 FATTORI ANAMNESTICI-CLINICI MOLTO SOSPETTI DI CARCINOMA TIROIDEO: Pregressa irradiazione capo-collo collo Età < 20 o > 60 anni Sesso maschile > femminile Nodo singolo, consistenza, fisso, rapida insorgenza Sintomi da compressione ( disfonia, disfagia) Linfoadenopatia Familiarità

17 Prevalenza 200/ Mortalità 0.5/ per anno STIMANDO UNA PREVALENZA DEL NODO TIROIDEO IN CIRCA IL 40% DELLA POPOLAZIONE SE NE RICAVA CHE LA PROBABILITA CHE UN NODULO SCOPERTO CASUALMENTE SIA UN CARCINOMA E DI 1/200

18 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

19 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

20 Gozzo Multinodulare Tossico

21 GMT: scomparsa dell area calda con PEI

23 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

24 FNAB: Struma colloide

25 PROBLEMA SCOTOMIZZATO Falsi negativi Tee YY Annals of Surgery

26 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

27 134 gozzi nodulari dopo 10 anni senza terapia Nodi N Invariato % Diminuito % Scomparso % Aumentato % singoli 86 33,7 12,8 30,2 23,3 multipli 14 35,7 28,6 14,3 21,4 cistici 34 20,6 29, Kuma 1994

28 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

29 1235 pazienti seguiti fino a 19 anni We defined progression to clinical disease as the tumor size reaching 12mm or larger, or the novel appearance of lymphnode metastasis ITO ET AL. THYROID Volume 24, Number 1, 2014

30 ITO ET AL. THYROID Volume 24, Number 1, 2014

«observation without immediate surgery for subclinical PMC incidentally detected by ultrasonography is a workable and important alternative to surgery, and it is not too late to surgically treat

31 «observation without immediate surgery for subclinical PMC incidentally detected by ultrasonography is a workable and important alternative to surgery, and it is not too late to surgically treat these patients after the appearance of progression signs.» However, immediate surgery was recommended for patients with tumors with high-risk features such as: (1)tumor(s) located adjacent to the trachea, (2)tumor(s) located on the dorsal surface of the thyroid, possibly invading the recurrent laryngeal nerve (even though not symptomatic), (3)cytological findings suggesting high-grade malignancy, (4)the presence of regional node metastasis or, although it is veryrare, the presence of distant metastasis on imaging studies. Ito et al. Endocrine Journal 2014, 61 (3),

Don t ask, don t tell Confirmation of the appropriateness and safety of observation for MPC will be necessary before this approach is widely accepted.

32 Don t ask, don t tell Confirmation of the appropriateness and safety of observation for MPC will be necessary before this approach is widely accepted. However, based on the available published data, the thyroid cancer disease management team at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York has been offering an observational approach as routine clinical management in properly selected intrathyroidal MPC for the last several years. Furthermore, it is evident that the authors of the 2009 American Thyroid Association Management Guidelines for Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer had considered some of the earlier publications of Ito and colleagues when they stated: Routine FNA is not recommended for subcentimetric thyroid nodules. Biopsy of very small nodules was only recommended in the presence of abnormal lymph nodes or in high-risk patients. Perhaps observation would be better accepted if we deferred from making the diagnosis of MPC by FNA unless the nodule first meets the exclusion criteria established by Ito et al. for observation, or unless the nodule grows or becomes associated with nodal metastases during observation.

33 AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 7

34 PROBLEMA Indeterminati e non diagnostici Indeterminati e non diagnostici Thy

35 TIR 3 Proposte operative TIR3A Basso rischio di malignità: necessario un approccio patient-tailored La strategia conservativa richiede che la ripetizione di FNA mostri un TIR2 o di nuovo un risultato classificabile in TIR3A. TIR3B La chirurgia è generalmente raccomandata Nei casi in cui non sia utilizzato l approccio chirurgico, test molecolari e/o uno stretto follow-up sono raccomandati

36 Studio prospettico monocentrico su 513 nodi: 9%FTC; 27% PTC-CV; 64% PTC-FV 61% dei nodi maligni sono mutati 8% (9/114) adenomi RAS-positivi J Clin Endocrinol Metab Nov;96(11):3390-7

37 ELASTOSONOGRAFIA

38 Sensibilità 96,8% Specificità 91,8% NPV 99% PPV 76,9%

39 ELASTOSONOGRAFIA 39 Nacamulli et al. Clin Endocrinol. 2012

40 YAP, TAZ and Yorkie are transcriptional cofactors that shuttle between the cytoplasm and the nucleus where they associate with several promoter-specific transcription factors Georg Halder, Sirio Dupont & Stefano Piccolo Nature Reviews Molecular Cell Biology 13, (September 2012)

41 CONCLUSIONE 2 Nodo a citologia Tir3 Prevalenza di Malignità : 28% Elastosonografia Analisi molecolare Elastosonografia Score 1 BRAF/RAS wild-type Prevalenza di Malignità: 10% Elastosonografia Score 1-3 BRAF-RAS mutato Prevalenza di malignità: 60% Elastosonografia Score 2-3 BRAF/RAS wild-type Prevalenza di malignità: 50% Follow-up versus Lobectomia Tiroidectomia Tiroidectomia

42 Grazie per l'attenzione

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