Cefalea, dispnea, dolore toracico. Autore: Dott. Paolo Moscatelli

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1 Cefalea, dispnea, dolore toracico Autore: Dott. Paolo Moscatelli

2 È una patologia molto diffusa: in Italia si calcola che ne soffrano 26 milioni di persone, di cui la maggior parte donne. È anche una malattia sociale che fa perdere oltre duecento milioni di ore di lavoro all'anno e che incide sulla qualità della vita di chi ne è colpito.

3 Anche se rispetto ad altre emergenze la cefalea è un problema spesso di non difficile risoluzione, in alcuni casi e non di rado può rappresentare l unica spia iniziale di gravi lesioni e/o patologie cerebrali.

4 Modalità d esordio ed evoluzione Caratteristiche del dolore Sede Qualità Intensità Sforzi Presenza di eventuali elementi scatenanti Ciclo mestruale Farmaci

5 Domande generali Vi sono precedenti familiari analoghi? Ha altre patologie? Ha altri sintomi? Domande specifiche Il dolore è ad esordio acuto? Il dolore è peggiorativo? Ha avuto un trauma cranico recente? Ha già avuto una cefalea simile?

6 Di seguito riportiamo alcuni elementi riconosciuti come segni allarme nella valutazione della cefalea: Insorgenza improvvisa e severa del dolore Variazione della modalità di presentazione rispetto alla cefalea abituale Esordio e peggioramento con sforzi fisici Presenza di disturbi neurologici focali (compromissione della parola, riduzione della forza a un braccio o a una gamba ) e/ o stato confusionale Presenza di ipertermia Esordio dopo i cinquanta anni

7 Entità del dolore Intensità (quanto da zero-min a 10-max) Presenza o meno di sintomi associati: Nausea Vomito Febbre Vertigine Disturbi della vista Disturbi del comportamento Posizione

8 Primo episodio con queste caratteristiche (attenzione!) Patologie preesistenti Ipertensione arteriosa Recente trauma cranico Aneurisma cerebrale conosciuto Pregresso ictus Terapia anticoagulante

9 Funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo) non presenti o non mantenute Funzioni vitali mantenute con almeno 1 delle seguenti caratteristiche: Dolore intenso Insorgenza improvvisa Primo episodio Presenza di sintomi associati Patologie preesistenti Paziente in buone condizioni generali con cefalea modesta Soggetto cefalalgico con caratteristiche abituali del dolore Assenza di sintomi associati

10 Sono state individuate tredici forme di cefalea suddivise, a loro volta, in primarie e secondarie, con oltre novanta diverse "sottocategorie". La cefalea primaria rappresenta una malattia vera e propria, indotta da cause non sempre immediatamente identificabili, nell'ambito delle quali si possono individuare alcuni fattori scatenanti di natura ormonale o ambientale. L'emicrania, la cefalea tensiva e la cefalea a grappolo sono le tre principali forme di cefalea primaria. Le cefalee secondarie sono invece dei sintomi indicativi di altri disturbi (allergie, difficoltà digestive, sinusite, ipertensione o artrosi) o scatenati da un motivo preciso, come l'assunzione o la mancata assunzione di particolari sostanze quali caffeina, alcool o alcuni tipi di farmaci.

11 Per dispnea (dal greco dys difficoltoso + pnoea respirazione) si intende una sensazione soggettiva di difficoltà della respirazione, descritta come affanno, mancanza di aria, addirittura soffocamento, a volte in assenza di riscontri obiettivabili. Il carattere acuto viene arbitrariamente attribuito ad una sintomatologia che sia insorta da meno di 2 settimane. La dispnea può associarsi o meno a polipnea (o tachipnea) ovvero a una respirazione rapida (frequenza respiratoria [FR] superiore a 20/min) più o meno superficiale.

12 La comparsa di dispnea (D) acuta è causa frequente di richiesta di intervento dei sistemi di emergenza. Secondo alcuni lavori tale sintomo è causa principale di presentazione in PS nel 3% dei pazienti arrivando in alcune casistiche al 21% circa nella popolazione anziana.

13 In analogia con la scala del dolore toracico la dispnea può essere valutata con una scala analogica che va da 0 (nessuna dispnea) a 10 (dispnea massimale). Questa scala, utilizzata nelle dispnee acute in soggetti collaboranti, permette anche di valutarne il decorso, come nell'asma, dove l'evoluzione della dispnea è elemento critico di valutazione ed intervento terapeutico.

14 Aumentato sforzo respiratorio per aumento delle R delle vie aeree o per ridotta compliance polmonare (ad es. Asma o BPCO) Aumento dello spazio morto (alterazione del rapporto ventilazione/perfusione) ad es. embolia polmonare, sepsi,.. Depressione del drive respiratorio centrale (farmaci, sostanze d abuso,..) Riduzione della forza dei mm respiratori (Guillain-Barré, miastenia gravis,..) Stimolazione delle fibre C (edema pomonare) Stimolazione dei recettori vagali (asma)

15 Nella valutazione delle possibili cause occorre considerare 5 diversi sistemi d organo: Vie aeree: Corpi estranei Reazioni allergiche Masse Stenosi vie aeree superiori Tracheomalacia Polmone (parenchima, pleura, vasi): Pomonite Pnx Versamento pleurico Embolia polmonare Ipertensione polmonare Pneumopatia interstiziale ARDS BPCO Asma Masse Cuore Ischemia cardiaca Scompenso cardiaco Versamento pericardico Valvulopatie Aritmie Sangue (e cause metaboliche) Anemia Emoglobine anomale Tireotossicosi Disordini ph, K, Ca Sepsi, Febbre Sistema neuromuscolare Guillain-Barrré Miastenia gravis Miopatie Neuropatie Cause psicogene Sindrome da iperventilazione Forme di panico e ansia

16 Alterazioni parametri vitali (ABCD) Alterazione stato di coscienza Tirage o Cornage Dispnea/Cianosi/pallore/marezzature (SpO2<90%) Tachipnea (FR>34 ar/m)/bradipnea(fr<10 ar/ m) Segni ipotensione / Shock (PAS<90 mmhg, sudoraz. profusa) Bradi(<40 bpm)/tachicardia (>150 bpm) sì CODICE ROSSO Ortopnea obbligata, Tachipnea (FR>25 ar/m e <34 ar/m) Dolore toracico concomitante Presenza di fattori di rischio per TVP e/o TVP in atto Dispnea preceduta da sincope Rumori respiratori udibili (es. rantoli) Stato ansioso NO NO sì sì CODICE GIALLO CODICE VERDE

17 Rilevazione parametri vitali (SpO2, PA, TA, F.C., F.R., ) Potenziale maggior rischio e gravita se: PAS <90 o > mmhg PAD > 130 mmhg FC < o > 140 bpm FR <10 o > 25 atti R /min GCS <14

18 Fattori di rischio Età superiore a 70 anni (rischio X 2-3). Estrogeni di sintesi (rischio X 3-4). Chirurgia recente, periparto. Cancro, malattie infiammatorie, obesità. Allettamento, immobilizzazione prolungata. Anomalie genetiche dell'emostasi. Insufficienza cardiaca. Viaggi aerei (rischio proporzionale alla distanza). Almeno un fattore di rischio si riscontra nell'80-96% delle embolie polmonari. La loro assenza non esclude la diagnosi.

19 Segni e sintomi clinici di TVP 3 Alternativa diagnostica meno probabile dell EP 3 Frequenza cardiaca > 100/min 1.5 Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti settimane Precedente TVP/EP 1.5 Emottisi 1.5 Cancro in fase di attività 1 Calcolo della probabilità: > 6: Alta probabilità da 2 a 6: probabilità moderata < 2: probabilità scarsa PUNTEGGIO

20 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA Algoritmo C.R.B. 65 (Ogni Sì vale 1 punto) Confusione mentale (test mentale semplificato) (#) Respirazione (atti resp./min) >29 Blood pressure (PAD<60mmHg, PAS <90mmHg) 65 (età>65 aa) 1 = possibile rientro a domicilio 2 = O.B.I./ricovero 3 = ricovero Totale

21 Criteri clinici Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min. PAS uguale o minore di 90 mmhg, PAD uguale o minore di 60 mmhg. Confusione mentale di recente insorgenza.

22 Il percorso diagnostico terapeutico del paziente con dolore toracico fa riferimento al Position paper AMCO-SIMEU 2007

23 5-8% delle cause di accesso al Pronto Soccorso (causa più frequente di accesso al PS) L eziologia coronarica va valutata rapidamente per la maggior frequenza e per la necessità di intervenire, se del caso, con protocolli di rivascolarizzazione. Non vanno trascurate altre patologie che possono determinare un rischio per la vita e che vanno escluse prioritariamente anche con indagini diagnostiche complesse.

24 La malattia coronarica è il maggior problema di salute in tutte le nazioni del mondo occidentale. In Italia nel 2000, persone tra i 35 e i 64 anni sono state colpite da IMA 1/3 dei pazienti colpiti da IMA muore prima del ricovero in ospedale

25 Il dolore toracico può manifestarsi in conseguenza di quadri clinici semplici o a causa di situazioni drammatiche con imminente pericolo di vita. L infarto miocardico acuto e la morte improvvisa sono le evenienze più gravi e necessitano di un adeguato e tempestivo trattamento.

26 Si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, riferito dalla base del naso all ombelico e dalla nuca alla 12^ vertebra posteriormente, che non abbaia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda

27 DOLORE ATIPICO DOLORE TIPICO Localizzazione retrosternale Localizzazione retrosternale Irradiazione in regione Irradiazione al braccio sinistro intrascapolare, epigastrica o e/o alla base del collo e alla comunque nei quadranti addominali superiori Dolore con caratteristiche muscolo-scheletriche posizionali mandibola Associato a sudorazione, dispnea, nausea e vomito Dolore di tipo oppressivo o costrittivo

28 Malattie esofagee 42% Malattia coronarica 31% Dolori parietali 28% Pericardite 4% Dolori pleuropolmonari 2% Embolia polmonare 2% Cancro del polmone 1,5% Aneurisma aortico 1%

29 Il sistema di emergenza territoriale 118 garantisce al paziente un trasporto protetto Le automediche sono dotate di apparecchiature che permettono la trasmissione dell ECG in tempo reale all unità coronarica E possibile eseguire il trattamento trombolitico sul territorio o in fase di trasporto

30 Angina instabile L ECG può mostrare segni di ischemia miocardica acuta con sottoslivellamento del tratto ST Non stemi L ECG mostra anomalie non specifiche Le analisi di laboratorio mostrano elevati livelli di enzimi cardiaci Stemi L ECG mostra un sopraslivellamento del tratto ST

31 Per tutti i pazienti con IMA che presentano un sopraslivellamento del tratto st va presa in considerazione una terapia mirata alla riperfusione: Terapia trombolitica Angioplastica coronarica percutanea transluminale Bypass aortocoronarico

32 I codici del triage infermieristico ROSSO Compromissione grave di una funzione vitale Instabilità emodinamica accesso immediato GIALLO VERDE Dolore toracico tipico pregresso o in atto Presenza di indicatori di urgenza Dolore toracico atipico Assenza di fattori di rischio Assenza di anamnesi per cardiopatia ischemica accesso rapido 15 min.

33 Alterazioni parametri vitali (ABCD) Alterazione stato di coscienza Dispnea/Cianosi/pallore/marezzature Tachipnea/bradipnea Segni ipotensione / Shock; sudorazione profusa Bradi/tachicardia sì CODICE ROSSO NO Caratteri suggestivi per dolore cardiaco in atto o entro le sei ore precedenti Presenza di fattori di rischio per TVP e/o TVP in atto Recente sincope Rumori respiratori udibili (es. rantoli) NO Caratteri non suggestivi per dolore cardiaco Assenza di fattori di rischio sì sì CODICE GIALLO CODICE VERDE

34 Caratteristiche del dolore Storia di malattia coronarica documentata Età I fattori di rischio

35 Il dolore toracico è considerato il sintomo chiave per la diagnosi Una presentazione senza dolore può arrivare fino ad 1/3 dei casi Condizioni più frequentemente associate: pz > 75 aa, diabetico di sesso femminile non di razza bianca pregresso episodio di stroke o scompenso cardiaco A volte la dispnea e la spossatezza possono essere considerati equivalenti anginosi

36 Alcune caratteristiche del dolore possono aumentare o diminuire la probabilità dell origine ischemica dei sintomi Qualità: dolore tipico riferito come sensazione di peso, soffocamento, costrizione Localizzazione: tipicamente retrosternale, talvolta irradiato a mandibola, epigastrio, braccia o combinazione dei prec. Durata: l episodio anginoso dura tipicamente alcuni min; debole fastidio perdurante per ore difficilmente è causato da angina Fattori favorenti: sforzo fisico o stress emozionale esacerbano l angina Fattori allevianti: riposo Nessuna caratteristica di per sé è sufficiente a poter permettere di dimettere il paziente sulla base della sola anamnesi dell episodio di d.t.

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38 Sono suggestivi per una diagnosi alternativa ad ischemia miocardica acuta: Giovane età senza fattori di rischio Dolore che dura da parecchio tempo Episodi molto brevi (pochi sec) Dolore di tipo pleuritico (puntorio, tipo coltellata,..) esacerbato, sempre, da atti del respiro o dalla tosse Localizzazione principalmente o esclusivamente nei quadranti medi inferiori Dolore localizzato con la punta del dito specie all apice del ventricolo sinistro Dolore riprodotto (sempre) da movimenti o dalla palpazione della parete toracica o delle braccia Dolore che si irradia agli AAII

39 Rilevazione parametri vitali (SpO2, PA, TA, F.C., F.R., ) e rivalutazione periodica se: PAS <90 o > mmhg PAD > 130 mmhg FC < o > 140 bpm FR <10 o > 25 atti R /min GCS <14 = ALTERAZIONE PARAMETRI VITALI E PRIORITA DI VALUTAZIONE ECG (entro 10 min sempre se pz > 40 aa e dolore toracico in atto; ) una volta eseguito l ECG questo deve essere interpretato immediatamente dal Medico d Urgenza se ritenuto utile verrà contattato il Cardiologo presso UTIC.

40 L ECG12D non deve essere letto solo per la ricerca di ischemia acuta che convalidi il sospetto di SCA (anche se la SCA è la patologia cardiaca più probabile che spiega il dolore toracico o i suoi equivalenti), ma anche per valutare l eventuale presenza di: pericardite acuta sindrome di Brugada embolia polmonare ipertrofia ventricolare sin con segni di sovraccarico (stenosi aortica)

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42 MORFINA: per via EV dosata evitando la sedazione del paziente ASPIRINA: per OS o EV NITRODERIVATI: somministrata per via SL o EV OSSIGENO: ad alte concentrazione con maschera reservoir

43 Dopo valutazione primaria i pazienti con sintomatologia toracica sono indirizzati verso percorsi differenziati: IMA CON ST SOPRASLIVELLATO O BBS DI NUOVA INSORGENZA (insorgenza sintomi < 12h) Terapia da somministrare subito: ossigeno, aspirina, nitrati, morfina se dolore persistente Allertamento della sala di emodinamica per PTCA Ricovero in UTIC ANGINA INSTABILE/ SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST (insorgenza sintomi >12 h) Terapia da somministrare subito: ossigeno, eparina a basso peso molecolare, aspirina, nitrati Enzimi cardiaci a tempo 0, 3h, 6h, 12h, 24h ECG se evidenti modificazioni cliniche e in caso di dolore ANGINA INSTABILE CON ECG NON DIAGNOSTICO Terapia da somministrare subito:ossigeno, eparina a basso peso molecolare, aspirina Enzimi cardiaci a tempo 0, 6h, 12h ECG ogni 12 ore o in caso di dolore DOLORE TORACICO DI ORIGINE INCERTA Enzimi cardiaci a tempo 0, 6h ECG ogni 24 ore o in presenza di dolore Programmazione di test ergometrici

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