Sistema Gestione Qualità Aziendale GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E AMBULATORIALE. 1. Oggetto e scopo... 3

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1 Pagina 1 di 21 Indice 1. Oggetto e scopo Campo di applicazione Responsabilità Documenti di riferimento ed eventuale bibliografia Indicatori Contenuto Piano di Processo Gestione della nutrizione artificiale ospedaliera Piano di Processo Gestione della nutrizione artificiale ambulatoriale Definizioni Elenco documenti... 21

2 Pagina 2 di 21 File: : GESTIONE DELLA NUTRIZIONE Data di applicazione Redazione: Dott. G. Gobbi Dott.ssa M. Pivari Dott.ssa S. Saracco Dott.ssa G. Negro Dott.ssa L. Starnini Dott.ssa L. Ebbli Dott.ssa R. Rebaudo Sig.ra M. Alice Sig.ra S. Vignaga Dott.ssa M. Cirone Dott. M. Boetto Verifica: Dott.ssa A. Apicella Dott. M. Boetto Responsabile S.S. Assistenza Domiciliare alta Intensità di Cura Responsabile S.S. Nutrizione Clinica e Medicina Interna Responsabile S.S. Terapia Nutrizionale Parenterale ed enterale Responsabile S.S. Dispositivi Medici e Galenica Clinica Dietista Nutrizionale P.O. Levante Dietista Nutrizionale P.O. Levante Infermiere Nutrizionale P.O. Ponente Infermiere Nutrizionale P.O. Levante Fisioterapista SSD Qualità e Governo Clinico Coord. Infermieristico SC Direzione Medica di P.O. Levante Responsabile Ufficio Qualità P.O. Ponente Responsabile Ufficio Qualità P.O. Levante e Territorio Responsabile Ufficio Qualità P.O. Ponente Copia controllata Approvazione: Dott.ssa A. Piazza Dott. G. Marenco Direttore SC Direzione Medica di P.O. Levante Direttore SC Direzione Medica di P.O. Ponente Dott.ssa M. Bedo Dott.ssa M. E. Auteri Dott. E. Garbarino Direttore SC Farmacia Ospedaliera Direttore SC Pianificazione e Coordinamento delle Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale Responsabile SSD Qualità e Governo Clinico

3 Pagina 3 di Oggetto e scopo La presente procedura, in applicazione della delibera D.G. n 519 del è che approva il Piano organizzativo Aziendale per la Nutrizione Clinica e che ridefinisce l offerta assistenziale nel contesto dell ASL 2 Savonese, mediante formalizzazione del di Dietetica e Nutrizione Clinica della ASL 2 Savonese (costituito dal Nutrizionale del P.O. del Ponente e Levante) si prefigge di descrivere le attività che vengono svolte dal medesimo e dagli operatori delle SS. CC. per i soggetti ricoverati in regime di degenza ordinaria, DH, e in regime di visita ambulatoriale, e di predisporre la modulistica da distribuire ed utilizzare. Lo scopo è di assicurare che la malnutrizione e il rischio di malnutrizione in difetto vengano riconosciuti dagli operatori e che vengano attuate strategie terapeutiche adeguate per ottenere il miglioramento dello stato nutrizionale dei soggetti ricoverati, e che venga correttamente prescritta la prosecuzione della nutrizione artificiale al domicilio, nei casi in cui è indicata, con previsione di controlli successivi. La procedura soddisfa il criterio A3.1 procedure organizzative a livello di Azienda del NR 4 Requisito dell Accreditamento Istituzionale Regionale ( garanzia di continuità assistenziale). 2. Campo di applicazione La procedura si applica in tutte le Strutture della ASL 2 Savonese nei casi di malnutrizione proteico-energetica e nei soggetti che hanno un insufficiente apporto alimentare per cause varie. 3. Responsabilità Funzioni e Responsabilità dei componenti e referenti del Nutrizionale Il Medico responsabile del Nutrizionale, d intesa con i Dirigenti Medici del stesso: Sceglie le miscele nutrizionali e i materiali per la Nutrizione Parenterale Totale (NPT) e Nutrizione Enterale (NE) in funzione della EBM e delle Linee Guida delle Società Scientifiche; Decide i criteri di valutazione dello stato nutrizionale, in collaborazione con il e i referenti delle Strutture di ricovero;

4 Pagina 4 di 21 Decide in collaborazione con i referenti specifici, le indicazioni alle vie di accesso alla NE o NPT a lungo termine (gastrostomie chirurgiche, radiologiche, endoscopiche, digiunostomie, posizionamento di cateteri venosi centrali a lungo termine parzialmente o totalmente impiantati); Decide, in collaborazione con i referenti specifici, le procedure standardizzate di gestione degli accessi (posizionamento, medicazioni,controlli clinici e biologici); È responsabile della consulenza dietetica e nutrizionale nelle Strutture di ricovero; Prescrive i trattamenti per i soggetti da sottoporre a Nutrizione Artificiale Domiciliare; Ammette i pazienti al programma di NAD specificandone l indicazione. Il Farmacista Ospedaliero: È corresponsabile con il nutrizionista della scelta, dei supporti nutrizionali per quanto concerne gli aspetti clinico-farmaceutici, qualitativi e farmacoeconomici (costo/beneficio); E responsabile della gestione ed approvvigionamenti alle Strutture di ricovero dei supporti nutrizionali; E responsabile in tema di corretta conservazione e tecnica di allestimento, delle sacche parenterali secondo quanto indicato nelle Norme di Buona Preparazione Farmacopea Ufficiale XI Ed.; E corresponsabile con il medico nutrizionista nello stilare i capitolati di appalto per i materiali per la NPT. Il Dietista: Partecipa alla definizione del processo assistenziale finalizzato alla prevenzione ed al trattamento della malnutrizione per difetto nel paziente ricoverato. Tale processo inizia con la valutazione del rischio nutrizionale in collaborazione con il medico e l infermiere. Interagisce con gli altri operatori per identificare e promuovere i fattori individuali, organizzativi e gestionali che possono favorire la realizzazione del processo assistenziale e l adesione al piano terapeutico complessivo; Decide, in collaborazione con il e i referenti delle Strutture di ricovero, i criteri di valutazione dello stato nutrizionale. La valutazione comprende aspetti della composizione corporea, del bilancio energetico e della funzionalità corporea (interpretazione degli esami bioumorali dello stato nutrizionale); E responsabile della consulenza dietistica nelle Strutture di ricovero;

5 Pagina 5 di 21 Elabora i piani dietetici a seguito di specifica indicazione medica alla NA e valuta la compliance/concordance a lungo termine in collaborazione con i componenti del ; E corresponsabile della scelta e degli approvvigionamenti di miscele nutritive per via enterale per quanto concerne gli aspetti dietetici; Collabora alla stesura di capitolati d appalto per i materiali per la NE. L Infermiere: E responsabile della corretta applicazione e della formazione degli infermieri in relazione alle procedure di somministrazione della NA; Collabora alla valutazione di fattibilità del programma nutrizionale; Valuta il fabbisogno del materiale occorrente e mantiene i contatti con l èquipe farmaceutica per gli approvvigionamenti; Relaziona periodicamente all èquipe medica circa l andamento delle prestazioni erogate al paziente in NA (bisogni, problemi, interventi attuati e risultati); Effettua il training per il back-ground abitativo quando è previsto il programma di NAD. 4. Documenti di riferimento ed eventuale bibliografia - Manuale Accreditamento Regione Liguria - Delibera Giunta Regionale n.1126 del Costituzione di un gruppo di lavoro regionale per la definizione di linee guida in tema di malnutrizione, di disfagia e di nutrizione Artificiale Domiciliare - Delibera Consiglio Regionale n. 22 del Piano Socio Sanitario Regionale Delibera Giunta Regionale n del Piano Socio Sanitario Regionale Costituzione comitato tecnico e gruppi di coordinamento delle reti tematiche - Delibera Consiglio Regionale Piano di riorganizzazione della rete regionale di cura e assistenza. Linee di indirizzo, criteri modelli e termini di realizzazione - Linee di indirizzo Regionale su: Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) emanate dalla Rete Regionale Ligure delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica - Delibera D.G. ASL 2 n. 829 del Costituzione Commissione per la Nutrizione Artificiale - Delibera D.G. ASL 2 n 811 del Istituzione di un Nutrizionale Ospedaliero e individuazione altresì delle relative funzioni e responsabilità

6 Pagina 6 di 21 - Delibera del D. G. ASL 2 n 519 del Piano organizzativo aziendale per la Nutrizione Clinica - Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale emanate dal Ministero della salute nel dicembre Carta Servizi Aziendale - Linee guida per nutrizione parenterale ed enterale (SINPE 2002) - Linee guida per nutrizione enterale e parenterale (ESPEN 2006 e 2009) - Linee guida SIFO per nutrizione parenterale - NBP norme di buona preparazione F.U. XI - Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a c.v.c. ( CDC 2011) 5. Indicatori Appropriata prescrizione per NA (annuale): n. di soggetti in nutrizione domiciliare e ospedaliera su n. totale di pazienti in nutrizione artificiale enterale 6. Contenuto La procedura è descritta utilizzando il metodo del piano di processo. 6.1 Piano di Processo Gestione della nutrizione artificiale ospedaliera

7 Pagina 7 di 21 Gestione della Nutrizione Artificiale Ospedaliera Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Individuazione del soggetto con Malnutrizione Proteico- Energetica o a rischio di MPE Richiesta di dieta ipercalorica-iperproteica del dietetico ospedaliero Prescrizione di dieta ipercalorica e/o iperproteica personalizzata Prescrizione di integratori - Screening del rischio nutrizionale (NRS 2002, SGA, MNA, ecc) - Valutazione nutrizionale - Valutazione esami comprendente elettroliti e transferrina e/o prealbumina - Valutazione del grado di catabolismo - Previsione di digiuno protratto Compilazione richiesta dieta per la cucina Elaborazione e consegna piano nutrizionale In caso di dimissione il MOD 208 per la richiesta di integratori, previa autorizzazione del Nutrizionale, va inviato via FAX alla Farmacia Ospedaliera o Territoriale. Medico e infermiere della Ospedaliera Medico di o del Nutrizionale, dietista, infermiere Medico di o del Nutrizionale, dietista Medico e dietista del Nutrizionale Cartella clinica Eventuale utilizzo delle schede nutrizionali (MOD 106 e 107) Linee guida SINPE, ESPEN NRS 2002, SGA, MNA Schema richiesta dieta Prospetto dietetico Modulo di richiesta (MOD 208) Conclusioni da Riunione del Conclusioni da Riunione del Conclusioni da Riunione del Determina Regione Liguria (in fase di attuazione) 1 2 2

8 Pagina 8 di 21 Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Richiesta di consulenza al Nutrizionale Compilazione modulo di richiesta consulenza UNISIS (la richiesta dovrà essere inoltrata tramite FAX o posta interna) Medico di Modulo di richiesta consulenza (cod 5439) Consulenza per i soggetti ricoverati (degenze ordinarie e DH ) Valutazione nutrizionale approfondita con calcolo dei fabbisogni Registrazione in cartella clinica o relazione al medico MMG/PLS Richiesta esami Classificazione della malnutrizione Dietista del Dietista del diario clinico o relazione scritta al Medico MMG/PLS Richieste per laboratorio, MOD 210 (monitoraggio del soggetto ) MOD 213 e MOD Verifica di indicazione a NA e scelta della via ottimale di somministrazione Linee guida SINPE, ESPEN

9 Pagina 9 di 21 Ottenimento del consenso informato Prescrizione nutrizione artificiale enterale: o tramite sondino nasogastrico o nasodigiunale; o tramite PEG o PEJ o tramite digiunostomia Medico Dietista del MOD 142/134 Modulo di acquisizione del consenso informato all atto medico nutrizione artificiale Diario clinico Consulenza per i soggetti ricoverati (degenze ordinarie e DH ) Prescrizione nutrizione artificiale parenterale standard o personalizzata: o tramite catetere venoso periferico, a breve o media permanenza (Midline) o tramite catetere venoso centrale o tramite catetere venoso centrale a media-lunga permanenza (catetere tunnellizzato, PICC O o port-a-cath) Medico del Diario clinico ; richieste alla Farmacia per sacche standard e personalizzate (PQA 152 e rispettivi MOD allegati) 3 3 9

10 Pagina 10 di 21 Prescrizione prosecuzione nutrizione domiciliare enterale e successivo controllo esami di laboratorio dietista del MODU 208 (richiesta per NED), MOD 211 ( piano nutrizionale ) e MOD 210 monitoraggio del soggetto) Registro soggetti in NAD Prescrizione prosecuzione nutrizione domiciliare parenterale e successivo controllo esami di laboratorio Medico del MOD 209, MOD 210 e MOD 211 Registro soggetti in NAD 3 3 9

11 Pagina 11 di 21 Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Attuazione della terapia nutrizionale enterale Approvvigionamento delle miscele nutritive, dei dispositivi medici per l accesso enterale, dei materiali di medicazione Posizionamento dell accesso enterale ( sondino nasogastrico o nasodigiunale ) Posizionamento della gastrostomia, per via endoscopica o radiologica Medico della Infermiere. della Infermiere del Endoscopia digestiva, Anestesia, Radiologia interventistica Richieste per Farmacia, profili prescrittivi (PQA 152 e rispettivi MOD allegati) IQA 140, Tecnica Infermieristica Presidio Osp. Levante PQU/ 102 vedi istruzioni Strutture Endoscopia digestiva e Anestesia, Radiologia interventistica Riunione del Riunione del Riunione del 3 3 9

12 Pagina 12 di 21 Richiesta al Chirurgo per confezionamento digiustomia Somministrazione al soggetto della NE Medico Infermiere della Presidio Osp. Ponente PQU/IQU delle Strutture Endoscopia Digestiva e Radiologia Interventistica Richiesta aziendale Consulenza chirurgica IQA 141, 142 e 143 (gestione SNG, gastrostomia e digiunostomia) Riunione del Riunione del

13 Pagina 13 di 21 Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Attuazione della terapia nutrizionale enterale Attuazione della terapia nutrizionale parenterale Controllo della corretta attuazione della NE e monitoraggio delle complicanze Preparazione galenica delle sacche personalizzate Approvvigionamento delle sacche nutritive, dei presidi per l accesso parenterale, dei materiali di medicazione Posizionamento dell accesso venoso, periferico Posizionamento dell accesso venoso centrale Medico della Medico/Dietista /infermiere del Farmacista Medico Infermiere della Medico e infermiere abilitato IQU 105 e Guida pratica per NE IQU Farmacia Ospedaliera Richieste informatizzata UNISIS per Farmacia profili prescrittivi Presidio Osp. Levante Tecnica Infermieristica PQA 118 gestione cateteri venosi Presidio Osp. Ponente Protocollo Gestione Cateteri Venosi

14 Pagina 14 di 21 Attività Controllo radiologico del corretto posizionamento Descrizione delle modalità operative e di controllo Tecnico di radiologia e Radiologo Richiesta informatizzata UNISIS Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Attuazione della terapia nutrizionale parenterale Somministrazione al soggetto della NP e controllo per prevenzione complicanze: -corretta velocità di infusione -corretta gestione della linea infusionale -corretta medicazione Controllo della corretta attuazione della NP e monitoraggio delle complicanze Infermiere della Medico e Infermiere della Presidio Osp. Levante Tecnica Infermieristica PQA 118 gestione cateteri venosi Presidio Osp. Ponente Protocollo Gestione Cateteri Venosi Diffusione della informazione agli infermieri delle Strutture Controllo della corretta attuazione della NA: visita al letto del soggetto in NA, informazione ai colleghi, diffusione della modulistica Infermiere del PQA 118, Guida pratica per la NA IQA TEAM N 143 (gestione SNG, gastrostomia e digiunostomia)

15 Pagina 15 di 21 Educazione terapeutica al soggetto con prescrizione per NAD e a familiari o personale di assistenza Istruisce il soggetto e i familiari o personale di assistenza,verifica il loro apprendimento Infermiere del IQA 140,141,142 Libretto istruzioni per NA Linee guida SINPE e ESPEN MOD Piano di Processo Gestione della nutrizione artificiale ambulatoriale

16 Pagina 16 di 21 Gestione della Nutrizione Artificiale Ambulatoriale Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Individuazione del soggetto con Malnutrizione Proteico- Energetica o a rischio di MPE Prescrizione di dieta ipercalorica e/o iperproteica personalizzata - Screening del rischio nutrizionale (NRS 2002, SGA, MNA, ecc) - Valutazione nutrizionale: - Valutazione esami comprendente elettroliti e transferrina e/o prealbumina - Valutazione del grado di catabolismo - Previsione di digiuno protratto Elaborazione e consegna piano nutrizionale Medico e Dietista del Nutrizionale Medico e Dietista del Nutrizionale Cartella clinica Eventuale utilizzo delle schede nutrizionali (MOD 213, 214 e 218) Linee guida SINPE, ESPEN NRS 2002, SGA, MNA Prospetto dietetico Prescrizione di integratori Compilazione modulo; (in caso di compilazione da parte del medico ADI o di è obbligatorio invio per convalida tramite fax al Nutrizionale del P. O. di residenza) Dietista del Nutrizionale Modulo di richiesta (MOD 208) Determina Regione Liguria (in fase di attuazione) 1 2 2

17 Pagina 17 di 21 Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Richiesta di visita e prenotazione Richiesta del Medico curante e prenotazione tramite CUPA o telefonica Medico curante Richiesta su ricettario regionale Riunione del Accesso all ambulatorio Dietista del team Impegnativa regionale e lista CUP Riunione del Visite ambulatoriali (prima visita e controlli successivi ) Visita Richiesta esami Dietista del team relazione al MMG/PLS ricettario regionale MOD 210 Classificazione della malnutrizione MOD 213 e 214 linee guida SINPE Verifica di indicazione a NA enterale o parenterale e scelta della via di accesso ottimale Linee guida SINPE, ESPEN Riunione del Riunione del Riunione del Riunione del

18 Pagina 18 di 21 Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Visite ambulatoriali (prima visita e controlli successivi ) Verifica della disponibilità del soggetto e dei familiari o personale di assistenza e ottenimento del consenso informato Posizionamento dell accesso enterale (sondino nasogastrico o nasodigiunale ) Richiesta di ricovero ospedaliero per posizionamento della PEG o PEJ o digiunostomia Prescrizione nutrizione artificiale enterale Prescrizione monitoraggio esami e prevenzione complicanze; appuntamento per controllo successivo. Inserimento del paziente nel data base elenco dei pazienti in NED Medico Infermiere del Medico dietista del team Dietista e/o Iinfermiere del infermiere e/o dietista del team MOD 142/134 Modulo di acquisizione del consenso informato all atto medico nutrizione artificiale IQA 140 Richiesta di ricovero Relazione al Curante, MOD 140 e 141 MOD 210 Linee guida SINPE, ESPEN Schedario informatico Riunione del

19 Pagina 19 di 21 Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Visite ambulatoriali (prima visita e controlli successivi ) Prescrizione nutrizione artificiale parenterale standard o personalizzata: o tramite catetere venoso periferico a breve o media permanenza o tramite catetere venoso centrale o tramite catetere venoso centrale a media-lunga permanenza, tunnellizzato, PICC o port-a-cath Posizionamento dell accesso venoso, periferico Prescrizione di ricovero per accesso venoso centrale Prescrizione monitoraggio esami e prevenzione complicanze; appuntamento per controllo successivo. Inserimento del paziente nel database dei pazienti in NPD Medico del Infermiere del Medico del Infermiere del Medico e infermiere del team Relazione al MMG/PLS, MOD 209 e 211,richieste alla Farmacia per sacche standard e personalizzate (PQA 152 e rispettivi MOD allegati) PQA 118 Tecnica Infermieristca Richiesta di ricovero MOD 210, Linee guida SINPE, ESPEN Schedario informatico 3 3 9

20 Pagina 20 di 21 Attività Descrizione delle modalità operative e di controllo Operatore/ Responsabile Documenti Elementi di valutazione CRI CAP IR Educazione terapeutica al soggetto con prescrizione per NAD e a familiari o personale di assistenza Istruizione al soggetto e familiari o personale di assistenza,verifica del loro apprendimento Infermiere del Libretto istruzioni per NED Sillabus e linee guida SINPE MOD 217 Cartella di educazione terapeutica per NAD Riunione del Definizioni CDC: Center for Disease Control C.V.C.: catetere venoso centrale ESPEN : European Society of Clinical Nutrition and Metabolism MPE : malnutrizione proteico-energetica MMG: Medico Medicina Generale NA: nutrizione artificiale NAD: nutrizione artificiale domiciliare NBP: Norme di Buona Preparazione NE : nutrizione entrale NED: Nutrizione enterale domiciliare NP: nutrizione parenterale

21 Pagina 21 di 21 NPD: nutrizione parenterale domiciliare P.O. Presidio Ospedaliero PLS: Pediatra Libera Scelta SINPE: Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo SIFO: Società Italiana Farmacia Ospedaliera SNG: sondino naso-gastrico 8. Elenco documenti 1. MOD 208: modulo di richiesta attivazione per nutrizione enterale domiciliare 2. MOD 209: modulo di richiesta attivazione per nutrizione parenterale domiciliare 3. MOD 210: monitoraggio del soggetto stabile 4. MOD 211: piano della Nutrizione Artificiale Domiciliare 5. MOD 212: avviso di sospensione NAD 6. MOD 214: scheda nutrizionale n 2 NRS MOD 217: cartella di educazione terapeutica per NAD 8. MOD 218: scala (o indice) di Karnofsky 9. MOD 142/134 : modulo di acquisizione del consenso informato all atto medico nutrizione artificiale 10. IQA 140: posizionamento del sondino naso-gastrico per nutrizione enterale 11. IQA 141: nutrizione enterale: inizio lento 12. IQA 142: nutrizione enterale: inizio normale 13. IQA 143: gestione SNG, gastrostomia e digiunostomia 14. IQA 144: terapia insulinica in corso di nutrizione enterale 15. IQA 145: terapia insulinica in corso di nutrizione enterale