MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA e VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE Dott Suppressa Sergio

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1 MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA e VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE Dott Suppressa Sergio Medicina1 ASL 3 Pistoia

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4 STATO NUTRIZIONALE STATO DI SALUTE RELAZIONE BIUNIVOCA

5 MALNUTRIZIONE: definizione Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente alla discrepanzatra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o utilizzazione) di nutrienti essenziali e/o di energia Council on Food and Nutrition American Medical Association S.I.N.P.E (Società Italiana Nutrizione Parenterale Enterale)

6 Stratton 2003: Disease Related malnutrition an evidence-based approach to treatment Walling ford CABI 2003 Carenza o eccesso o Carenza o eccesso o squilibrio nutrizionale che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici

7 A.S.P.E.N.(American Society parenteral and enteral nutrition 2010 An acute, subacuteor chronicstate of nutrition, in which varying degrees of overnutrition or undernutrition with or without inflammatory activity have led to a change in body composition and diminished function

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10 CATABOLISMO Politraumi Infezioni / sepsi Ustioni Interventi chirurgici maggiori Cancro in fase avanzata Alterato matabolismo funzionale e strutturale che influenza l utilizzo dei substrati metabolici Proteolisi Muscolare Deplezione di proteine viscerali e circolanti

11 MALNUTRIZIONE e CATABOLISMO Malnutrizione e Catabolismoposso coesistere nello stesso paziente in relazione alla patologia di base,ma grave catabolismo si può avere in pazienti ben nutriti(es. traumi) Pazienti Malnutriti /Normocatabolici Pazienti Malnutriti /Ipercatabolici Pazienti Normonutriti/ Ipercatabolici Pazienti Normonutriti/Normocatabolici Possibilità di nutrizione artificiale se si ritiene che a causa di interventi diagnostico terapeutici si valuta un periodo >10 gg di non adeguata alimentazione

12 EPIDEMIOLOGIA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA Numerosi studi dimostrano che la prevalenza della malnutrizione ospedaliera non è cambiata nel corso degli ultimi 30 anni (20-30%) Blackburn GL et al. Nutrition 1995; :193. Corish CA et al. Br J Nutr 2000; 83:575. Lean M et al. BMJ 2008;336:290 In this study, 40% of patients were undernourished on admission to hospital and two thirds of patients lost weight during hospital stay McWhirter JP et al. BMJ 1994; 308:945.

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16 Quale di questi pazienti considereresti MALNUTRITO? MALNUTRITO MALNUTRITO MALNUTRITO Perdita di peso nascosta da ascite Perdita di peso nascosta da edema Evidente

17 ANAMNESI ESAME OBIETTIVO PARAMETRI BIOCHIMICI Valutazione dello Stato di Nutrizione TEST di FUNZIONE ANTROPOMETRIA ANALISI della COMPOSIZIONE CORPOREA

18 Parametri utilizatiper la diagnosi e monitoraggio della MPC Anammnesi ed Eseme Obiettivo: Abitudini alimentari Patologie rilevanti Ananesi farmacologica Aspetto della cute e d annessi Indici Antropometrici: Peso (attuale su abituale) Spessore delle pliche cutanee Circonferenza del baccio Indice di massa corporea IMC o BMI ( peso/altezza2)

19 Malnutrizione proteico-calorica: indice di massa corporea(imc) SINPE 2002

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21 Misurazioni antropometriche PESO, ALTEZZA BODY MASS INDEX peso (Kg)/altezza (m) 2 SPESSORE DELLE PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) Massa grassa CIRCONFERENZA DEL BRACCIO NON DOMINANTE CIRCONFERENZA MUSCOLARE del BRACCIO CMB = CB (PT x π ) AREA MUSCOLARE del BRACCIO Am = [C - ( πx TST ) ] 2 / 4 π VANTAGGI Semplicità (training minimo) Non invasività Basso costo Facilità di esecuzione Disponibilità immediata dei risultati Ripetibilità LIMITI Scarsa riproducibilità Ridotta accuratezza

22 Test ideale per valutare lo stato nutrizionale 1) Alta Sensibilità 2) Alta Specificità 3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionali 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non invasivo 6) Basso costo Nessun metodo disponibile ha queste caratteristiche Un uso combinato di più metodi può consentire un valido giudizio nutrizionale

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24 VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE in PAZIENTI RICOVERATI per PATOLOGIA INTERNISTICA Suppressa S. Armento R. U.O. Medicina Interna 1 ASL3 Pistoia

25 Scopo dello studio Valutare la prevalenza dell MCP nel paziente ospedalizzato in U.O. di Medicina Interna utilizzando due strumenti (indicatori di primo livello) convalidati dalla letteratura e condivisi fra tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale della nutrizione: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) MNA (Mini Nutritional Assesment) Confrontare la potenzialità diagnostica del MNA e del MUST nella identificazione dei pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione Correlare la MCP con la co-morbilità valutata tramite Il Charlson Comorbidity Index (CCI) (Charlson ME J Chron Dis 1987)

26 Materiali e Metodi Sono stati studiati 84 pazienti ( 54 maschi e 30 femmine) di età media 73,5 anni (23-93 anni) ricoverati consecutivamente nell U.0. Medicina Interna 1 nel periodo aprile-giugno 2011 per la seguente prevalente patologia internistica: cardiovascolare e/o scompenso cardiaco (26 pz), polmonare e/o BPCO (22 pz), vascolare cerebrale degenerativa (13 pz), gastroenterologica e/o epatologica (8 pz), oncologia (5pz),ematologica (6pz),nefrologica (2pz),diabetica (2pz) Il gruppo dei pazienti è stato sottoposto a valutazione dello stato nutrizionale utilizzando la compilazione del MUST e del MNA. Lo stato di malnutrizione o di rischio di malnutrizione è stato correlato alla valutazione della co-morbilità tramite il CCI (Charlson Comorbidity Index)

27 MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) E uno strumento di valutazione a punti dello stato nutrizionale che considera : BMI >20 kg/m2 (0 punti),18,5-20,0 (1 punto),<18,5 (2 punti) Calo ponderale( nei 6 mesi precedenti) <5%(0 punti), 5-10% (1 punto),>10% (2 punti) Mancata alimentazione per os non prevista o non avvenuta per >5 gg (punti 0) Mancata alimentazione per os prevista o avvenuta per >5 gg (punti 2) O=Basso Rischio, 1=Medio Rischio,=>2 =Alto Rischio

28 MNA Mini Nutritional Assesment E un sistema di valutazione a punti dello stato nutrizionale che considera: I: indici antropometrici II: indici dietetici III:valutazione soggettiva IV:valutazione globale punti :soggetto ben nutrito 23,5-17 punti :soggetto a rischio di malnutrizione <17 punti : soggetto malnutrito Guigoz R Nutr.ev 1996,54:s59-65 Velles B J Am Geriatr soc 2000;48: Rubenstein LZ J Gerontol 2001;56:M366

29 Charlson Comorbility Index(CCI) CharlsonME J ChronDis1987) E uno strumento di valutazione a punti semplice ed affidabile per misurare la co-morbilità in base alla presenza di 19 patologie traccianti ciascuna delle quali ha un punteggio che varia da 1 a 6 Risulta correlabile ai dati di mortalità, morbilità e consumo delle risorse sanitarie Score = >3 si correla ad un moderato impegno clinico. Score = >5 si correla ad un elevato impegno clinico.

30 RISULTATI (1) MUST score 1(indicativo di medio rischio di MCP) 11 pazienti (13%) score =>2(indicativo di elevato rischio di MCP) 17 pazienti (17%) I due gruppi costituiscono il 30%dei pazienti totali MNA Punteggio globale medio 24,2 (range 7-27,0) score <17 (indicativo di MCP) 18 pazienti (21,4%) score >17 <23,5 (indicativo di rischio di MCP) 22pazienti (26,1%) I due gruppi costituiscono il 47,5 % dei pazienti totali

31 RISULTATI (2) CHARLSON comorbidity Index score fra 3-5 in 16 pazienti (19%) score >5 in 16 pazienti (19%) Il 94,1%e il 88,5% dei pazienti con score >5presenta una MCP valutata con MUST e MNA rispettivamente

32 CONCLUSIONI dello STUDIO Il MUST e l MNA risultano avere una potenzialità diagnostica sovrapponibile per la valutazione della MCP L MNA risulta avere una potenzialità diagnostica superiore al MUST per la valutazione del rischio di MCP La prevalenza di MCP e del rischio di MCP può variare in base al punteggio dello strumento di valutazione utilizzato. Nel nostro studio la prevalenza comulativa di MCP e di rischio di MCP risulta del 33,2 % e del 47,5% utilizzando rispettivamente il MUST e l MNA Vi è una correlazione positiva fra la co-morbilità valutata con il CCI e la gravità dello stato nutrizionale

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35 FASI DELLAMALNUTRIZIONE ESAURIMENTO DELLE RISERVE DI NUTRIENTI Fase reversibile DANNO BICHIMICO /ALTERAZIONE DEI SISTEMI ENZIMATICI DANNO FUNZIONALE Fase reversibile /irreversibile DANNO ANATOMICO fase irreversibile Fidanza Nutrizione Umana

36 Steffe W. 1980

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44 BIOIMPEDENZIOMETRIA La bioimpedenziometria valuta la percentuale di massa magra espressa come FFM (fat free body) rispetto a quella attesa per un soggetto con uguali caratteri antropometrici e in buona forma fisica

45 BIOIMPEDENZIOMETRIA

46 Impedenziometria (BIA) applicazione di microcorrente (frequenza 50 khz) a quattro elettrodi di superficie resistenza (R), funzione del contenuto idroelettrolitico dei fluidi extracellulari muscolo (bassa R),grasso e osso (alta R) reattanza (Xc), funzione delle strutture cito- tessutali. Le membrane cellulari dei tessuti si comportano come condensatori R e Xc sono le due componenti del vettore impedenza analisi vettoriale con misura angolo di fase (vn 6-8) valutazione semi-quantitativa dello stato di idratazione e della quantità di massa cellulare metabolicamente attiva, e loro variazione nel tempo

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48 VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE in PAZIENTI RICOVERATI per SCOMPENSO CARDIACO e per BPCO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Suppressa S. Armento R. Intilla F. Morosi L,Pettinà G. Mariotta D. Vannucci C. Zeuli F. Venturi S. U.O. Medicina Interna 1 ASL3 Pistoia

49 Sono stati studiati 40 pazienti (26 maschi e 14 femmine) di età media 79.5 (51-93 anni) ricoverati consecutivamente nell U.O.Medicina Interna 1 (ASL3 Pistoia) nel periodo 27 aprile settembre 2011 per scompenso cardiaco (27) e per BPCO con insufficienza respiratoria(13) 9 pz (22,5%) presentavano 3 o più comorbilità

50 Il gruppo dei pazienti è stato sottoposto a valutazione dello stato nutrizionale utilizzando : calcolo del B.M.I, compilazione del M.N.A.( Mini nutritional Assessment) dosaggio della transferrina e della prealbumina sierica conta dei linfociti ematici totali bioimpedenziometria per calcolo del FFM (bioimpedenziometro Bodygram Pro 3.0 Akern Bioresearch

51 Sono considerati indicativi di malnutrizione o rischio malnutrizionale: Conta linfocitaria ematica < 1500/cc Prealbumina sierica < 18 mg/cc Trasferrina sierica < 265 gamma/cc

52 Conta linfocitaria ematica totale valore medio 1386/ cc < 1500/cc : 33 pazienti ( 82%) Transferrina sierica < 265microgm/dl :19 pazienti ( 47.5% ) Prealbumina sierica valore medio di 20,5 mg/dl < a 18 mg/dl :15 pazienti (37,5%)

53 Il punteggio globale dell MNA è risultato di 19,9 (range 5-26,5) score < 17 (indicativo di malnutrizione) 10 pazienti (25%) score >17 e < 23.5 indicativo di rischio di malnutrizione 19 pazienti (47,5%) I due gruppi costituiscono il 72.5% dei pazienti studiati. La bioimpedenziometria ha evidenziato una percentuale di FFM inferiore a quella correlata ad una buona forma fisica individuale in 28 pazienti (70% del totale)

54 CONCLUSIONI DELLO STUDIO 1. Per individuare fra i pazienti con scompenso cardiaco e BPCO quelli malnutriti o a rischio di malnutrizione, la valutazione del BMI ha una potenzialità diagnostica inferiore rispetto alla compilazione del MNA e alla valutazione del FFM tramite bioimpedenziometria. 2. L MNA(Mini Nutritional Assessment) come metodica diagnostica di primo livello e quindi di basso costo è risultata efficace come la bioimpedenziometria ( metodica diagnostica di secondo livello a più alto costo ) nella diagnosi di malnutrizione calorico -proteica nel gruppo dei pazienti studiati con scompenso cardiaco e BPCO. 3. La conta totale dei linfociti totali (<1500/mm3) è risultato l esame ematochimico che più precocemente si correla alla malnutrizione