RICHIESTA COMPARTECIPAZIONE DA PARTE DELL AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI BAREGGIO AL PAGAMENTO DELLA RETTA DI DEGENZA. Il sottoscritto.

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1 Spett.le COMUNE DI BAREGGIO Settore Famiglia e Solidarietà Sociale OGGETTO: RICHIESTA COMPARTECIPAZIONE DA PARTE DELL AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI BAREGGIO AL PAGAMENTO DELLA RETTA DI DEGENZA Il sottoscritto Nato a il Residente a in via/ piazza n Telefono Cellulare Indirizzo Titolare di permesso di soggiorno n con scadenza il CHIEDE L integrazione della retta di degenza mensile pari a euro Fissata dalla struttura a ciclo residenziale/ diurno Sita in in via Riferimenti telefonici Per sé : ( ) A Favore di: NOME E COGNOME NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA N Titolare di permesso di soggiorno n con scadenza il In qualità di : ( ) Tutore ( )/Curatore ( ) ( ) Amministratore di sostegno ( ) Parente ( specificare grado): Bareggio, In fede

2 Il sottoscritto Nato a il Residente a in via/ piazza n Telefono Cellulare Ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445,recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle responsabili penali previste in caso di dichiarazione mendace, DICHIARA CHE Che il ricoverando è affetto dalla seguente patologia: Certificata da Che il ricoverando : ( ) E titolare di invalidità civile al 100% più accompagnamento già percepita. ( ) E titolare di invalidità civile al 100% più accompagnamento, in attesa di percepire gli emolumenti spettanti. ( ) E stato sottoposto a visita medica in data ed è in attesa di ricevere verbale di invalidità. ( ) E in attesa di essere sottoposto a visita medica. ( ) E stato o sarà valutato ai sensi della legge 104/92 per il riconoscimento dell handicap grave E che l esito della valutazione è stato il seguente: Il nucleo famigliare del ricoverando è così composto: NOME E COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA PARENTELA 1

3 La situazione lavorativa e pensionistica del nucleo famigliare del ricoverando è la seguente: NOME E COGNOME OCCUPATO DISOCCUPATO Iscritto al collocamento (data) PENSIONATO (ente erogatore, categ, pensione, INV.CIV) IMPORTO MENSILE NETTO ALTRE ENTRATE Se attualmente disoccupato indicare l ultimo lavoro e il periodo: Che l ISEE del nucleo familiare del ricoverando è il seguente: Che la situazione abitativa del ricoverando e del suo nucleo familiare è la seguente: CASA DI PROPRIETA : ( ) CASA IN AFFITTO: ( ) RATA MENSILE MUTUO: CANONE DI LOCAZIONE MENSILE Sentenza di sfratto esecutivo con scadenza il Avviso di inizio procedura sfratto in data Che oltre alla prima casa adibita ad abitazione principale il ricoverando è proprietario anche dei seguenti immobili: 2

4 Che la situazione mobiliare del ricoverando e del suo nucleo familiare è attualmente la seguente: - estratto conto: - titoli investiti: - assicurazioni sulla vita etc: I parenti tenuti agli alimenti ai sensi degli artt. 433 e seguenti del codice civile, sono i seguenti: NOME E COGNOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA/RECAPITO PARENTELA ISEE/NOTE ( ) Di NON avere rapporti di parentela entro il quarto grado o altri vincoli anche di lavoro o professionali in corso o riferibili ai due anni precedenti alla data odierna con gli amministratori e i responsabili del Comune di Bareggio, e di essere consapevole che la presente dichiarazione viene resa per le finalità di cui al vigente Piano anticorruzione comunale (L. 190/2012). ( ) Di avere rapporti di parentela entro il quarto grado o altri vincoli anche di lavoro o professionali in corso o riferibili ai due anni precedenti alla data odierna con gli amministratori o i responsabili del Comune di Bareggio come di seguito indicato: e di essere consapevole che la presente dichiarazione viene resa per le finalità di cui al vigente Piano anticorruzione comunale (L. 190/2012). 3

5 Il sottoscritto dichiara: Di essere consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000 n 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci e dichiaro che quanto espresso nella presente domanda di concessione del buono sociale è vero ed accertabile ai sensi dell articolo 43 del citato DPR n 445 del 2000 ovvero su richiesta delle amministrazioni competenti. Di essere a conoscenza che sui dati richiesti potranno essere effettuati controlli ai sensi dell articolo 71 del DPR n 445 del 2000; nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata potranno essere eseguiti dei controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati da parte della guardia di Finanza, presso gli Istituti di credito e di altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli artt. 4, comma 2, del Decreto Legislativo 31 Marzo 1998, N 109, e 6, comma 3, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 7 Maggio 1999 N 221, e successive modifiche; potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del ministero delle finanze. Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante ( DGLS 196/2003) I dati acquisiti con la richiesta: Sono forniti necessariamente per la domanda di concessione di contributo economico. Sono raccolti dall Ente ed utilizzati con strumenti informatici, al solo fine di valutare l erogazione del contributo economico richiesto. Il dichiarante può rivolgersi in ogni momento all Ente per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento se trattati in violazione alla legge. Letto, riconfermato e sottoscritto IL DICHIARANTE Bareggio, Allegati: ISEE Fotocopia C.I. Fotocopia permesso di soggiorno Documentazione relativa alle spese sostenute Certificazione invalidità.... 4

6 COMUNE DI BAREGGIO Provincia di Milano Settore Famiglia e Solidarietà Sociale Scheda Sociale Ricoverando Richiedente Data / prot. presentazione domanda Eventuali osservazioni o aggiunte registrate dall AS durante i colloqui. Data colloquio

7 Data colloquio Assistente Sociale