TERAPIA D URGENZA DEL PIEDE DIABETICO

Transcript

1 TERAPIA D URGENZA DEL PIEDE DIABETICO Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)

2

3 WHAT DO THEY NEED?

4 Stadio A GRADO 0 I II III 0% 0% 0% 0% Stadio B 12,5% 8,5% 28,6% 92% Stadio C 25% 20% 25% 100% Stadio D 50% 50% 100% 100% Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9

5 Flemmone Fascite necrotizzante Gangrema umida/gassosa

6 Il problema non è salvare l arto, ma la vita!

7 The main action in reducing social and economic costs in diabetic foot management should be reduction of major amputations Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39

8 MORTALITA PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D ARTO IN SOGGETTI DIABETICI 50 % 72 % Viventi Deceduti Amputazione al piede BKA AKA 2 0 Amputazione al piede 3 anni 5 anni BKA AKA Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3)

9 Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto con amputazione senza amputazione US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013

10 Among patients with a diabetic foot infection, about 50% undergo an amputation, 10% of which are proximal. Most of these amputations are probably avoidable by appropriate care Med Clin N Am 97 (2013)

11 Piede diabetico acuto Protocollo di trattamento 1) Trattamento dell infezione 2) Trattamento dell ischemia critica d arto (se presente) 3) Corretto trattamento locale del piede

12 Appropriate Diagnosis First!! Flemmone V raggio Osteomielite da MRSA TcpO2 12 mmhg Glicemia 348 mg/dl PA 95/60 mmhg, FC 103 bpm Febbre con brivido (39.3 c) GB (N 93%)

13

14

15 VALIDATION OF A DIABETIC FOOT SURGERY CLASSIFICATION. Armstrong DG, Frykberg RG et al, Int Wound J 2006, Sep;3(3):240-6

16

17 Faglia et al. J Foot Ankle Surg 2006 Jul-Aug 45 (4)

18 Se aspetto Incremento il rischio amputativo di 2 giorni 3,2 volte 3 giorni 4,8 volte 5 giorni 8 volte 10 giorni 16 volte 15 giorni 24 volte 30 giorni 48 volte

19 Patients with a diabetic foot infection may especially benefit from [ ] a surgeon with experience and interest in managing diabetic foot infections The surgeon s area of speciality training is less important than his or her experience and interest in diabetic foot infection and knowledge of the anatomy of the foot.

20 Infections follow fascial planes, [...] surgeons should as well -WF Todd-

21 Ø RICOVERO - Daptomicina 6 mg/kg/die - Eparina basso peso molecolare - Insulina - Scarico assoluto del piede

22 Piede diabetico acuto Protocollo di trattamento 1) Trattamento URGENTE dell infezione 2) Trattamento dell ischemia critica d arto (se presente) 3) Corretto trattamento locale del piede

23 Ezio Faglia, MD 1, Giacomo Clerici, MD 1, Jacques Clerissi, MD 2, Livio Gabrielli, MD 3, Sergio Losa, MD 3, Manuela Mantero, MD 1, Maurizio Caminiti, MD 1, Vincenzo Curci, MD 1, Antonella Quarantiello, MD 1 and Alberto Morabito, Ph D 4 March 11, pz, Follow-up medio 5.93±1.28 aa Amputazione maggiore 74/564 (13.4%) ( 59.2% ) PTA ( 8.2% ) 34/420 By-pass ( 21.1% ) 24/117 Nulla 16/27

24

25 Piede diabetico acuto Protocollo di trattamento 1) Trattamento URGENTE dell infezione 2) Trattamento TEMPESTIVO dell ischemia critica d arto (se presente) 3) Corretto trattamento locale del piede

26

27 VALIDATION OF A DIABETIC FOOT SURGERY CLASSIFICATION. Armstrong DG, Frykberg RG et al, Int Wound J 2006, Sep;3(3):240-6

28 è sufficiente?

29

30 Gestione multidisciplinare 24 feb visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo, infettivologo rx piede radiologo 25 feb debridement + amputazione V raggio diabetologo, personale reparto equipe sala operatoria 02 mar studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 24 mar amputazione Lisfranc diabetologo equipe sala operatoria 02 apr medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 17 apr medicazioni ambulatorio diabetologo infermiera spec. Wound Care 06 mag calzature definitive e prevenzione tecnico ortopedico, podologo, diabetologo Ricovero 1 12 gg Ricovero 2 8 gg

31 Gangrena V raggio Osteomielite IV V raggio Infezione da Pseudomonas Aer TcpO2 17 mmhg Glicemia 328 mg/dl PA 155/60 mmhg, FC 89 bpm TA 36.8 c GB (N 68%)

32 CID 2012; 54(12): Med Clin N Am 97 (2013)

33 La lama numero 10 del bisturi è il miglior antibiotico ed il miglior farmaco antidiabetico Armstrong D & Clerici G

34

35

36 TcpO2 17 mmhg TcpO2 40 mmhg

37 TERAPIA MULTIMODALE

38

39

40 TEMPO TOTALE DI GUARIGIONE 56 giorni

41 SENZA Gestione multidisciplinare e terapia multimodale CON Gestione multidisciplinare e terapia multimodale

42

43 LA TERAPIA AMPUTATIVA DEL PIEDE DIABETICO

44 Nei soggetti diabetici 84% delle amputazioni sono precedute da un ulcera PREVENIRE è meglio che CURARE

45 VALIDATION OF A DIABETIC FOOT SURGERY CLASSIFICATION. Armstrong DG, Frykberg RG et al, Int Wound J 2006, Sep;3(3):240-6

46 Terapia amputativa del piede diabetico Quando? Infezione che mette a rischio l arto e la vita del paziente Tessuto non più vitale e non sostituibile Infezione non trattabile conservativamente Deformità incorreggibili con continue recidive delle lesioni ulcerative Dolore incontrollabile

47 Terapia amputativa del piede diabetico Quando? Infezione che mette a rischio l arto e la vita del paziente Tessuto non più vitale e non sostituibile Infezione non trattabile conservativamente Deformità incorreggibili con continue recidive delle lesioni ulcerative Dolore incontrollabile

48

49

50

51 Terapia amputativa del piede diabetico Quando? Infezione che mette a rischio l arto e la vita del paziente Tessuto non più vitale e non sostituibile Infezione non trattabile conservativamente Deformità incorreggibili con continue recidive delle lesioni ulcerative Dolore incontrollabile

52 TRATTAMENTO DELL OSTEOMIELITE vs

53 TRATTAMENTO IDEALE DELL OSTEOMIELITE Chirurgia VS Antibiotico - Trattamento invasivo associato ad eccessivo tasso di complicazioni e mortalità - Approccio aggressivo riduce amputazioni maggiori - Tempi di guarigione minori - Rischio dell intervento è minore del rischio farmacologico - La chirurgia porta ad alterazioni biomeccaniche permanenti - Real life reasons - Osteomielite si risolve in circa i 2/3 dei casi se antibiotico mirato su biopsia ossea per 3-4 mesi

54 Table 3 Characteristics associated with remission of nonsurgical treatment in 50 diabetic patients with osteomyelitis of the foot Characteristics Failure (%) Remission (%) 95% CI P value n 18 (36) 32 (64) Age (years) 62.1± ± Sex (male/female) 9/9 22/ Diabetes duration (years) 16.5 ± ± Wound duration (weeks) 23.6± ± Previous episode of osteomyelitis of the foot 5 (27.8) 11 (34.4) 0.63 Previous episode of foot amputation 3 (16.7) 11 (34.4) 0.18 Follow-up at a diabetic foot clinic 8 (44.4) 19 (59.4) 0.31 Antibiotic therapy within a month* 3 (16.7) 9 (28.1) 0.10 Metatarsal head involvement 14 (77.8) 21 (65.6) 0.37 Pus discharge from the wound 5 (27.8) 7 (21.8) 0.64 Cellulitis surrounding the wound 3 (16.7) 11 (34.4) 0.18 Body temperature 38 C 2 (11.1) 1 (3.1) 0.25 S. aureus infection 7 (41.1) 11 (34.4) 0.75 Neutrophil count (g/l) 5,698±2,582 5,185±1,709-1, C-reactive protein (mg/l) 48.1± ± Glycated hemoglobin (%) 8.09± ± Creatinine clearance (ml/min) 61.0± ± Results of plain radiographs: Normal 6 (33.5) 5 (15.6) 0.14 Osteolysis 10 (55.5) 21(65.6) 0.48 Cortical defect 1 (5.5) 5 (15.6) 0.29 Joint destruction 1 (5.5) 1 (3.2) 0.65 Bone culture based antibiotic therapy 4 (22.2) 18 (56.3) 0.02 Use of rifampin 6 (33.3) 17(53.1) 0.18 Intravenous antibiotic therapy for the first week 4 (22.2) 12 (37.5) 0.27 Appropriate combination therapy 11 (39.3) 21(65.6) 0.75 Duration of antibiotic therapy (weeks) 11± ± Suitable wound off-loading 11(61.1) 24 (75) 0.30 Senneville et al- Diabetes Care 31: ,2008

55 LA MIA OPINIONE - La terapia chirurgica implica tempi di guarigione più brevi ed è relativamente safe (anestesia locale, atti operatori brevi) - Un trattamento antibiotico protratto per 3-4 mesi è difficilmente attuabile in un paziente diabetico (politrattati, compliance farmacologica labile, eccessive interazioni farmacologiche (warfarin) ed effetti collaterali) - Anche la biopsia ossea è invasiva (seppur minimamente) - Le alterazioni biomeccaniche derivanti da sequestrectomie o amputazioni possono essere ben corrette da appropriate ortesi, calzature o tutori su misura - Osteomieliti protratte nel tempo possono causare fratture da erosione che a loro volta determinano alterazioni biomeccaniche

56 TRATTAMENTO CHIRURGICO Osteomielite Rischio operatorio calcolato Tempi operatori brevi Anestesia tronculare Guarigioni più rapide

57

58

59 Terapia amputativa del piede diabetico Quando? Infezione che mette a rischio l arto e la vita del paziente Tessuto non più vitale e non sostituibile Infezione non trattabile conservativamente Deformità incorreggibili con continue recidive delle lesioni ulcerative Dolore incontrollabile

60

61 Ulcera da trasferimento

62

63 Piede equino

64

65 - Riduzione fino al 30% del carico sull avampiede - Guarigione delle lesioni plantari alle teste metatarsali* - Riduzione delle recidive per trasferimento dei carichi pressori* Armstrong et al, Bone Joint Surg 1998 *Holstein et al, Diabetes Metab Res Rev 2004

66

67 Terapia amputativa del piede diabetico Quando? Infezione che mette a rischio l arto e la vita del paziente Tessuto non più vitale e non sostituibile Infezione non trattabile conservativamente Deformità incorreggibili con continue recidive delle lesioni ulcerative Dolore incontrollabile

68

69 LIMITI DELLA TERAPIA AMPUTATIVA CURATIVA Non conviene amputare direttamente la gamba del paziente anziché sottoporlo a ripetuti interventi sempre più demolitivi?

70 MORTALITA PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D ARTO IN SOGGETTI DIABETICI 50 % 72 % Viventi Deceduti Amputazione al piede BKA AKA 2 0 Amputazione al piede 3 anni 5 anni BKA AKA Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3)

71 POSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI 1) PIEDE ISCHEMICO 2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO 3) FRETTA TERAPEUTICA

72 POSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI 1) PIEDE ISCHEMICO 2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO 3) FRETTA TERAPEUTICA

73 Amputazione alluce in paziente con ischemia critica d arto. ABI 0,4 tcpo 2 11 mmhg

74 POSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI 1) PIEDE ISCHEMICO 2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO 3) FRETTA TERAPEUTICA

75 Durata della terapia antibiotica INFEZIONE TESSUTI MOLLI 2-4 settimane in base a gravità e velocità di guarigione INFEZIONE OSTEO ARTICOLARE Non residui infetti (es. amputazione) Tessuti molli infetti residui Osso infetto residuo ma vitale Osso necrotico o non sottoposto a chirurgia 1 settimana 2-4 settimane 4-6 settimane > 3 mesi

76 POSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI 1) PIEDE ISCHEMICO 2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO 3) FRETTA TERAPEUTICA

77 Target di IERI Rivascolarizzazione prossimale (sopra ginocchio) Amputare prossimalmente Chiusura per prima intenzione Protesizzazione d arto Target di OGGI Rivascolarizzazione distale (arcata) Approccio meno demolitivo Amputazioni distali open (preservare arcata) Calzature e plantari su misura

78 28 gen feb 2010

79

80

81 Gestione multidisciplinare 27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo rx piede radiologo 28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Ricovero 1 14 gg Ricovero 2 5 gg

82 POSSIBILI CAUSE DEGLI INSUCCESSI 1) PIEDE ISCHEMICO 2) INADEGUATA TERAPIA ANTIBIOTICA DI SUPPORTO 3) FRETTA TERAPEUTICA

83

84

85 U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe Cristian Nicoletti Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi Ortopedico Giancarlo Mansueto Radiologo Interventista Marco Piacentini Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri

86 Save the dates PIede diabe'co e Vulnologia tra Ospedale e Territorio CdC Pederzoli, Peschiera del Garda (Vr) Febbraio 2014 Per informazioni ed iscrizioni:

87