Tromboembolismo Venoso Ruolo dell ecocolordoppler

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1 RIMINI 10 Nobembre 2007 Hotel Continental Prevenzione del Tromboembolismo Venoso Ruolo dell ecocolordoppler ecocolordoppler Dott. Carlo Renzi U.O. Medicina Interna Riccione Modulo di Angiologia Rimini

2 Incidenza di TEV : La terza malattia vascolare più frequente Incidenza annuale (dati USA) Trombosi venosa profonda (TVP) solamente 1,2 145/100,000 Embolia polmonare (EP) con o senza TVP 3 69/100,000 INCIDENZA DI ICTUS 200/100, Gillum RF. Am Heart J 1987;114: Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151: Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998;158:

3 TEV nei pazienti ospedalizzati paz ienti ann n o c asi / Ricoverati Recente ricovero Territorio Heit et al, Mayo Clin Proc 2001: 76: 1102

4 PREVENZIONE DEL TEV NELLE PATOLOGIE INTERNISTICHE: UN RISCHIO ANCORA SOTTOSTIMATO REPARTI OSPEDALIERI DI PROVENIENZA medicinegeriatrie oncologie cardiologie reparti chirurgici 0

5 PREVENZIONE DEL TEV NELLE PATOLOGIE INTERNISTICHE: UN RISCHIO ANCORA SOTTOSTIMATO REPARTI OSPEDALIERI DI PROVENIENZA totale reparti medici totale reparti chirurgici

6 PERCHE??? CAUSE SCARSO RICORSO ALLA PROFILASSI NEL PAZIENTE MEDICO Limitata percezione del problema Eterogeneità dei pazienti medici Studi sul problema scarsi con metodiche diagnostiche differenti e risultati non sempre affidabili

7 PESO ECONOMICO I costi diretti di ricovero per un evento di TEV sono sovrapponibili a quelli di IMA o di ictus 1,2 Ulteriori costi sanitari a lungo termine di una TVP: 75% del costo iniziale 3 EP 1 $12,795 TVP 1 $9,337 IMA 2 $9,643 Ictus 2 $6, Costi medi per ricovero in ($) USA 1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost 1999;5: Medicare & DRG [ 3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med 1997;126:454 7

8 Quali armi disponibili? Quali Farmaci Antitrombotici utilizzare?

9 XII XI IX VIII VII Fondaparinux EBPM ENF X V WARFARIN II I Fibrin Clot 9

10 Profilassi e Terapia della Malattia Tromboembolica Quali farmaci a disposizione? Prontuario Farmaceutico Nazionale Secondo ATC (Classificazione Anatomica Terapeutica Chimica) B = Sangue ed organi emopoietici 01 = Antitrombotici A = Antitrombotici B = Eparinici X = Altri Antitrombotici Gruppo B 01 A B Eparina sodica e calcica Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Parnaparina Reviparina Bemiparina. Fondaparinux (B 01 A X)

11 Le EBPM NON sono TUTTE EGUALI Impossibilità per una singola struttura di dotarsi di tanti tipi differenti di EBPM Necessità da parte di uno o piu esperti dell argomento di mediare con il settore farmaceutico la scelta dell EBPM in cui sia stata dimostrata efficacia e sicurezza nei diversi campi di applicazione

12 Le EBPM NON sono TUTTE EGUALI L Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), la Food And Drug Administration (FDA) e le Linee Guida della Consensus Conference dell American Chest Physicians le considerano Farmaci distinti e non intercambiabili bili Il Fondaparinux NON e una Eparina Il Clinico Dovrebbe scegliere una EBPM Solo Sulla Base di Dati Della Letteratura Che ne Dimostrino La Reale Efficacia e Sicurezza In Quella Particolare Situazione Clinica

13 Schemi posologici delle EBPM di piu frequente impiego in ambito internistico e chirurgico : PROFILASSI Enoxaparina Dalteparina (in chirurgia) UI sc una volta al giorno UI sc iniziando 8-12 ore prima dell intervento e poi ogni 24 ore a partire da12-24 ore dopo l intervento; UI 6-8 ore dopo l intervento e quindi UI ogni 24 ore. < 50 Kg Kg Nadroparina (in chirurgia) Kg 0,2 ml (?) 12h prima dell intervento sino al 3 gg post-operatorio. 0,3 ml dal 4 gg 0,3 ml (2850 UI) 12h prima dell intervento sino al 3 gg post-operatorio. 0,4 ml (3800 UI) dal 4 gg 0,4 ml (3800 UI) 12h prima dell intervento sino al 3 gg post-operatorio. 0,6 ml (5700 UI) dal 4 gg

14 Fondaparinux Altamente selettivo nei confronti del suo bersaglio (FXa) (>ENF e EBPM) Di sintesi; non estrattivo; Singola entità chimica pentasaccaride (PM 1728D) Non viene neutralizzato dal fattore piastrinico 4 (PF4)- Nessun caso di HIT Va usato con cautela nei pazienti con insuff. renale e nei pazienti anziani Herbert JM, et al. Cardiovasc. Drug Rev. 1997; 15:1 26. van Boeckel CAA, et al. Angew. Chem. Int. Ed. Engl. 1993; 32: Casu B. Adv. Carbohydr. Chem. Biochem. 1985; 43:

15 Fondaparinux: profilo farmacocinetico Concentrazio one plasma atica (µg g/ml) Biodisponibilità 100% Cmax = µg/ml L(± 0.04) 04) Tmax = 1.7 h (± 0.4) Cmax/ 2 = 25 minuti T 1/2 = 17.2 h (± 3.2) Ore Fondaparinux 2.5 mg s.c. Donat F, et al. Thromb Haemost. July 2001

16 La Profilassi del Tromboembolismo Venoso Chirurgia i Ortopedica

17 Profilassi in Chirurgia: mezzi fisici? TVP % 95% CI RRR % Placebo / Aspirina i CE ENF a basse dosi EBPM CPI Geerts et al. Chest, 2001

18 Compressione Pneumatica Intermittente (CPI) in Ortopedia Maggiore 131 pazienti con protesi d anca o di ginocchio in profilassi con EBPM + Mezzi Fisici EBPM CALZE ELASTICHE CPI 28,6% TVP p <0,0001 no TVP Silbersack et al. J Bone Joint Surg Br 2004;86:

19 Prevalenza del TEV dopo interventi di Chirurgia Ortopedica Maggiore In pazienti profilassati con EBPM (10 gg) Procedure TVP Totali (%) TVP Prossimali (%) Controllo EBPM Controlli EBPM Artropl. Anca Artropl. Ginocchio Frattura del Femore CHEST 2004; 119 (suppl 1)

20 Chirurgia Ortopedica Maggiore Rischio di TEV nelle prime settimane dopo la dimissione Ricovero di 7-10 gg Rischio di TEV 4-5 settimana Tempo Procedura Chirurgica Dimissione

21 Prevalenza della MTEV dopo Chirurgia Ortopedica Maggiore METANALISI sulla estensione della Profilassi i a gg Procedure Artropl. Anca & Artropl. Ginocchio TVP Asintomatiche (%) TVP Sintomatiche (%) Controllo EBPM Controlli EBPM OR 0.48 OR 0.38 Eikelboom et al; The Lancet 2001

22 Profilassi del TEV in Chirurgia Ortopedica Maggiore 4 Europei) Studi clinici nei quali Fondaparinux somministrato 6 ore dopo l intervento è stato confrontato a Enoxaparina somministrata 12 ore prima dell intervento (studi oppure somministrata ore dopo l intervento (studi USA)* 2 In Protesi elettiva d anca * 1 In Protesi di ginocchio * 1 In Frattura di femore

23 Profilassi del TEV in Chirurgia Ortopedica Maggiore PENTATHLON 2000 elective hip surgery pazienti EPHESUS elective hip surgery pazienti Enoxaparina 30 mg b.i.d. almeno 12 h post-oper. Enoxaparina 40 mg pre-op (12 ore) poi 40 mg o.d PENTAMAKS elective knee surgery pazienti PENTHIFRA hip fracture pazienti Fondaparinux 2.5 mg o.d. almeno 6±2 ore dopo l intervento

24 Profilassi del TEV in Chirurgia Ortopedica Fondaparinux vs Enoxaparina: Metanalisi per efficacia Fondaparinux migliore Enoxaparina migliore Studi Protesica d anca (n= 3411) (da a -27.4) Studio EPHESUS (n= 1827) (da -2.8 a -37.2) Studio PENTATHLON 2000 (n= 1584) (da a -76.0) Studi Frattura d anca Studio PENTHIFRA (n= 1250) (da a -45.0) Studi Ch. Ginocchio Studio PENTAMAKS (n= 724) (da a -44.8) RIDUZIONE COMPLESSIVA DEL RISCHIO (n = 5385) (da a 45.8) (p < 0.01) Riduzione della probabilità % Turpie, Arch Int Med 2002

25 Fondaparinux vs Enoxaparina nella prevenzione di TEV in Ch. Protesica d anca: INCIDENZA di EMBOLIE al giorno 11 EPHESUS (*) PENTATHLON 2000 (**) FONDAPARINUX ENOXAPARINA FONDAPARINUX ENOXAPARINA EMBOLIE fatali EMBOLIE NON fatali EMBOLIE TOTALI 2/1129 0/1129 2/1129 2/1123 5/1126 0/1128 0/1123 0/1126 1/ /1123 5/ / EMBOLIE FONDAPARINUX EMBOLIE ENOXAPARINA * EPHESUS Lassen LANCET 2002 EPHESUS Lassen, LANCET 2002 ** PENTATHLON 2000 Turpie, LANCET 2002

26 Fondaparinux vs Enoxaparina nella prevenzione di TEV in Ch. Protesica d anca: INCIDENZA di EMBOLIE al giorno 49 EPHESUS (*) PENTATHLON 2000 (**) FONDAPARINUX ENOXAPARINA FONDAPARINUX ENOXAPARINA EMBOLIE fatali EMBOLIE NON fatali EMBOLIE TOTALI 3/1129 1/1129 4/1129 3/1123 1/1126 0/ /1126 2/1128 2/1128 3/ /1126 4/ EMBOLIE FONDAPARINUX EMBOLIE ENOXAPARINA * EPHESUS Lassen, LANCET 2002 ** PENTATHLON 2000 Turpie, LANCET 2002

27 Fondaparinux vs Enoxaparina nella prevenzione di TEV in Ch. Protesica d anca: TOLLERABILITA` Emorr. Maggiori FONDAPARINUX Emorr. Maggiori ENOXAPARINA Fonda parinux mig gliore Enoxaparina migliore Ch. Maggiore dell anca (EPHESUS) Ch. Maggiore dell anca (PENTATHLON 2000) Frattura dell anca (PENTHIFRA) Ch. Maggiore del Ginocchio (PENTAMAX) DATI ASSEMBLATI 47/1140 (4.1%) 20/1128 (1.8%) 18/831 (2.2%) 2%) 11/517 (2.1%) 96/3616 (2.7%) 32/1133 (2.8%) 11/1129 (1.0%) 19/842 (2.3%) 1/517 (0.2%) 63/3621 (1.7%) Probabilità di rischio emorragico

28 Fondaparinux vs Enoxaparina nella prevenzione di TEV in Ch. Protesica d anca: EFFICACIA/TOLLERABILITA ` RISK VTE by Venography Total Proximal FONDAPARINUX 182/2682 (6.8%) 35/2758 (1.0%) ENOXAPARINA 371/2703 (13.7%) 81/2775 (3.0%) Alteration - 51% - 51% --56% Symptomatic VTE 22/3603 (0.6%) 15/3608 (0.4%) 47% 47% Severe Bleeding Leading in reoperation Other 12/3616 (0.3%) 84/3616 (2.3%) 8/3621 (0.2%) 55/3621 (1.5%) 50% 53% 53% Bounameaux, LANCET 2002 Incidence of thromboembolic and haemorrhagic endpoints based on data given in the four studies

29 Linee Guida ACCP 2004 in Chirurgia Ortopedica Elettiva dell Anca RACCOMANDAZIONE 1A EBPM Fondaparinux Warfarin NON RACCOMAND. dosi da alto rischio iniziata 12h prima dell intervento o 12-24h dopo l intervento, o dopo 4-6h a metà dosaggio, per arrivare a dosaggio pieno il giorno successivo. 2.5 mg iniziando 6-8h dopo l intervento a dosi aggiustate iniziando nel preoperatoriop o la sera dopo l intervento (Target INR 2.5). Aspirina, Destrano, UFH a basse dosi, Calza Antitrombo, IPC quale unici metodi di profilassi!

30 Linee Guida ACCP 2004 in Chirurgia Ortopedica Elettiva del Ginocchio RACCOMANDAZIONI Grado EBPM a dosi da alto rischio 1A Fondaparinux 2.5 mg iniziando 6-8h dopo l intervento 1A Warfarin NON RACCOMAND. a dosi aggiustate iniziati nel preoperatorio o la sera dopo l intervento (INR 2-3). Aspirina, Destrano, UFH a basse dosi, Calza Antitrombo, IPC 1A 1A 1B

31 Linee Guida ACCP 2004 in Chirurgia Ortopedica per Frattura di Femore RACCOMANDAZIONI Grado Fondaparinux 2.5 mg iniziato 6-8h dopo l intervento 1A EBPM a dosi da alto rischio 1C + a dosi aggiustate iniziati nel preoperatorio Warfarin o la sera dopo l intervento (INR 2-3). 2B NON RACCOMAND. Aspirina 1A

32 Linee Guida ACCP 2004 in Chirurgia Ortopedica per Frattura di Femore Si raccomanda PROFILASSI Meccanica se la profilassi con Anticoagulanti è controindicata a causa dell alto rischio emorragico emorragico 1C + Se l intervento viene rimandato, si raccomanda iniziare con UFH a basse dosi o con EBPM nel tempo intercorrente tra l ammissione in ospedale e l intervento chirurgico 1C +

33 Artroscopia del ginocchio Sconsigliata la profilassi routinaria addizionale rispetto alla sola mobilizzazione precoce (Grado 2B). ALTO RISCHIO (Fattori di rischio addizionali o procedura prolungata o complicata): profilassi con EBPM (Grado 2B).

34 CHIRURGIA ARTROSCOPICA Linee guida International Consensus Statement Nella Chirurgia artroscopica (per esempio ricostruzione di legamenti) Raccomandata EBPM (iniziata prima o dopo l intervento) fino alla ripresa della deambulazione (Grado B). La CPI è raccomandata in alternativa alla EBPM in presenza La CPI è raccomandata in alternativa alla EBPM in presenza di controindicazioni all EBPM (grado C)

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36 NICE: Linee Guida Profilassi TEV in Chirurgia Ortopedica

37 Ruolo dell ecocolordoppler L ECOCOLORDOPPLER: è la metodica non invasiva a di prima scelta per la diagnosi della TVP prossimale degli arti inferiori (per definizione, trombosi estesa dalla vena poplitea ai segmenti iliaco- femorali). Essa gode di elevata accuratezza diagnostica, semplicità d uso, economicamente vantaggioso, innocuità e può essere ripetuta senza restrizioni.

38 Diagnosi strumentale della TVP Il criterio più accurato per la diagnosi di TVP è basato sulla non compressibilità (totale o parziale) del lume venoso per effetto di una moderata pressione della sonda (CUS). La sensibilità del test di compressione per la diagnosi delle TVP prossimali èdel 97% ela specificità e del 98% (Palareti G. Haemostasis 1998). Nelle forme distali la sensibilità cala notevolmente e dipende largamente dalla capacità e dall esperienza operatore. Secondo alcuni autori si raggiunge una sensibilità variabile ibil dl60 dal al 100% e una specificità i dl del 79% con l impiego del color-doppler (ma ciò non è suffragato da adeguati studi clinici).

39 PROBABILITÀ TVP - WELLS 2003 CANCRO ATTIVO (tx 6 mesi) PARALISI, PARESI, GESSO AAII ALLETTAMENTO (3 o piu gg), CHIR. MAGGIORE (negli ultimi 12 mesi) PREGRESSA TVP DOCUMENTATA DOLORE LUNGO LE V. PROFONDE TUMEFAZIONE DELL ARTO INFERIORE EDEMA POLPACCIO > 3 cm controlat. EDEMA IMPRONTABILE V. SUPERFICIALI COLLATERALI DIAGNOSI ALTERNATIVA N.E.J.M. 2003;349 (13);1227

40 Probabilita clinica di TVP BASSA (3%) Score 0 MEDIA (17%) Score 1-3 ELEVATA (75%) Score >= 3

41 Take Home Messages 1- Valutare sempre i FR per TEV per ogni singolo paziente ospedalizzato 2- Le Eparine NON sono tutte uguali 3- EBPM sovrapponibile alla ENF in termini di efficacia ma superiori alla ENF in termini di sicurezza. 7- Nei pazienti internistici a rischio TEV, profilassi per almeno 2 settimane e 4 settimane in selezionate categorie di pazienti (EXCLAIM) 8- Nei pazienti Chirurgici i i ad alto rischio TEV e nell Ortopedia Maggiore profilassi per almeno 4 settimane 4- Paz. internistici: Enoxaparina (CLEXANE) Paz. chirurgici: Nadroparina Enoxaparina Dalteparina Fondaparinux (Arixtra) 5- Il Fondaparinux NON ha attualmente indicazione nel trattamento delle HIT 6- Estrema cautela nei pazienti con Clearance della Creatinina < 30 ml/min

42 Rimini 10 Novembre 2007 Prevenzione del Tromboembolismo Venoso Ruolo dell ecocolordopplerecocolordoppler Dott. Carlo Renzi U.O. Medicina Interna Riccione Modulo di Angiologia Rimini 42