Giorgiopitzalis.it. Vitamina D e altre. Quali servono e quali no.

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1 Giorgiopitzalis.it Vitamina D e altre. Quali servono e quali no.

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3 Lo spettro della vitamina D Caso clinico. M., un bambino di 10 mesi, veniva condotto in Pronto Soccorso per la presenza di febbre e tosse. All'ingresso il bambino si presentava in condizioni generali lievemente scadute; all'ascoltazione del torace si apprezzavano rantoli subcrepitanti a livello delle basi polmonari bilateralmente, ponendo diagnosi di bronchite catarrale. All'esame obiettivo si apprezzavano, inoltre, ipotonia generalizzata, ernia ombelicale, presenza di bozze frontali, braccialetto rachitico e rosario rachitico. Gli esami ematici eseguiti mostravano la presenza di deficienza di vitamina D severa (valori di 25-idrossivitamina D pressoché indosabili, < 1,5 ng/ml, con vn ), iperparatiroidismo (PTH 202 pg/ml, con vn 13-54), valori di 1,25-diidrossivitamina D ridotti (18 pg/ml con vn 20-65), ipocalcemia grave (calcio 7,4 mg/dl, con vn 8,6-10,2), ipofosforemia (fosforo 2,6 mg/dl con vn 2,7-4,5) ed infine livelli di fosfatasi alcalina aumentati (1019 U/l, con vn ). I reperti clinici e biochimici permettevano quindi di porre diagnosi di rachitismo da deficienza di vitamina D con ipocalcemia (stadio III di Fraser). Un Rx del polso confermava la presenza di osteopenia, sfrangiamento e deformazione a coppa delle metafisi e assottigliamento degli spessori corticali.

4 M. presentava diversi fattori di rischio di deficienza di vitamina D: il bambino era di origine senegalese, non aveva ricevuto profilassi con vitamina D ed era stato sottoposto ad allattamento al seno esclusivo prolungato (fino a 7 mesi). La madre di M. inoltre indossava il velo e non aveva ricevuto supplementazione con vitamina D durante la gravidanza.

5 Secondo caso Valutazione familiare. M. era il quinto di cinque figli (4 M e 1 F), tutti nati in Italia. Anche gli altri bambini sono stati valutati nel sospetto di deficienza di vitamina D. S. (M), età 4 anni e 6 mesi, presentava lieve rosario rachitico. Gli esami ematici mostravano livelli di 25- idrossivitamina D nel range della deficienza (14,0 ng/ml). La restante valutazione del metabolismo fosfo-calcico risultava nella norma. Diagnosi: deficienza di vitamina D con segni di rachitismo in fase iniziale.

6 Terzo caso F. (F), età 9 anni e 10 mesi, presentava esame obiettivo nella norma; la bambina indossava il velo. Gli esami ematici mostravano valori di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza severa (8,22 ng/ml), valori di PTH elevati (60,3 pg/ml, con vn 13-54), e valori di fosfatasi alcalina aumentati (321 U/l con vn < 300). Diagnosi: deficienza di vitamina D con iperparatiroidismo secondario.

7 Quarto caso A. (M), età 11 anni e 4 mesi, presentava rosario rachitico. Gli esami ematici mostravano valori di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza severa (5.71 ng/ml), valori di PTH ai limiti alti della norma (58,3 pg/ml con vn 13-54) e livelli di fosfatasi alcalina aumentati (353 U/l con vn < 300). Diagnosi: rachitismo da deficienza di vitamina D.

8 Quinto caso O. (M), età 13 anni e 5 mesi, presentava esame obiettivo nella norma. Gli esami ematici mostravano valori di 25- idrossivitamina D nel range della deficienza severa (6.4 ng/ml), valori di PTH aumentati (62,6 pg/ml con vn13-54), valori di fosfatasi alcalina nella norma. Diagnosi: deficienza di vitamina D con iperparatiroidismo secondario.

9 La mamma di tutti i casi La medesima valutazione è stata effettuata anche nella madre, età 48 anni, che lamentava dolori ossei diffusi. Gli esami ematici mostravano valori di 25-idrossivitamina D nel range della deficienza severa (7,1 ng/ml), iperparatiroidismo (PTH 125 pg/ml con vn 13-54), valori di calcio e fosforo ai limiti bassi della norma (8,6 mg/dl con vn 8,6-10,2 e 2,7 mg/dl con vn 2,7-4,5, rispettivamente), valori di fosfatasi alcalina aumentati (112 U/l con vn ). Diagnosi: osteomalacia.

10 Cos è e dove la troviamo La fonte principale di vitamina D è proprio il sole: esponendosi al sole in modo corretto, la nostra pelle produce, infatti, circa l 80% del suo fabbisogno. La vitamina D, se da un lato si può considerare una vera e propria vitamina (infatti circa il 20% del suo fabbisogno viene assunto con l alimentazione), dall altro, una volta trasformata nella sua forma attiva, agisce come un ormone, in grado di regolare diverse funzioni del nostro organismo.

11 Di cosa parliamo Con il termine vitamina D si intendono tutti i composti che presentano l'attività biologica del calciferolo e sono caratterizzati dall'essere dei derivati del ciclopentanoperidrofenantrene. Il calciferolo (vitamina D3) è la forma naturalmente presente nei Mammiferi, mentre l'ergocalciferolo (vitamina D2) si forma in seguito all'esposizione alla luce ultravioletta dell'ergosterolo (forma provitaminica di origine vegetale). Il calciferolo è volte più attivo dell'ergocalciferolo (D3 è più attivo di D2). Sia l'ergocalciferolo che il calciferolo sono forme inattive della vitamina D è pertanto necessaria un'attivazione che avviene nel fegato e nel rene. L'uomo è in grado di sintetizzare il colecalciferolo a partire da un precursore, con funzione di provitamina: il deidrocolesterolo (derivato dal colesterolo per riduzione). Questa provitamina si trova sulla cute, in modo da assorbire l energia radiante solare che provoca l isomerizzazione a colecalciferolo.

12 Fisiologia della vit.d La vitamina D3 sintetizzata a livello cutaneo deve subire alcune trasformazioni prima di essere attiva. La prima avviene a livello epatico, dove subisce una prima idrossilazione in posizione 25 da parte di una 25-idrossilasi epatica. Il prodotto di questa idrossilazione è quindi una 25-OH-D3. La 25-OH-vitamina D3 è ancora priva di attività biologica; per acquisirla deve essere ulteriormente idrossilata in posizione 1 a livello renale, dove interviene un'alfa idrossilasi renale che la trasforma in 1,25-(OH) 2 -D3 o calcitriolo, metabolita attivo della vitamina D. Il calcitriolo determina un aumentato assorbimento intestinale di calcio e la mobilitazione di calcio e fosfati nell'osso. Il risultato è un aumento della calcemia (concentrazione di calcio nel sangue).

13 A cosa serve? Il suo ruolo principale è quello di aiutare il calcio a fissarsi nelle ossa. Recentemente diversi studi hanno anche dimostrato come questa vitamina sia in grado di agire in altri distretti: Livelli sufficienti di vitamina D concorrono a ridurre la frequenza del ritmo cardiaco; l effetto sul sistema respiratorio è invece quello di diminuire le riacutizzazioni dell asma e l insorgere di raffreddori o epidemie influenzali. La vitamina D sembra inoltre influenzare la comparsa di malattie autoimmuni quali il diabete di tipo 1, lo sviluppo di alcuni tumori (colon, prostata, polmoni, sistema linfatico, seno), l insorgenza e la manifestazione di alcune patologie cutanee quali la psoriasi e la dermatite atopica. Infine sembra agire anche sugli occhi: la sua carenza porta ad affaticamento del contorno occhi e modula il rilascio di serotonina.

14 Manifestazioni cliniche Deficit di crescita Deformità dei soli arti inferiori( rachitismo ipofosfatemico legato al cromosoma X)

15 Rachitismo da ipovitaminosi D nel suino Debolezza, zoppia, riluttanza al movimento, fascicolazioni e/o tremori muscolari, tetania. Le coste erano deboli, soffici e si piegavano prima di rompersi; in molti casi erano evidenti lesioni rachitiche alle giunzioni costocondrali. Si notavano inoltre fratture acute e/o croniche in ossa multiple.

16 Allargamento della cartilagine di accrescimento (ingrossamento di polsi e caviglie). Le metafisi, da piane o convesse divengono concave ed allargate (CUPPING) delle estremità distali di radio, ulna, perone.

17 Che rosario è?

18 Carenza di vit. C

19 Vit.D in laboratorio La vitamina D si misura quantificando i livelli di 25(OH)D presenti nel sangue ed esprimendo la sua concentrazione o in nanogrammi per millilitro (ng/ml) o nanomoli per litro (nmol/l); 1ng/ml x 2,5 = 1nmol/L Gli intervalli di misurazione sono i seguenti: - Carenza: <20 ng/ml (<50 nmol/l) - Insufficienza: ng/ml (50-75 nmol/l) - Sufficienza: >30 ng/ml (>75 nmol/l) - Eccesso: >100 ng/ml (>250 nmol/l) - Intossicazione: >150 ng/ml (>375 nmol/l) Le dosi di vitamina D vengono spesso espresse utilizzando le Unità Internazionali (UI) o i microgrammi secondo la seguente equivalenza: 1 UI = 0,025 mcg 1 mcg di colecalciferolo = 40 UI

20 Farmaci: Fenobarbital e fenitoina aumentano la degradazione della vit. D, mentre gli antiacidi contenenti alluminio interferiscono con l assorbimento del fosfato. Vit. D e malassorbimento intestinale

21 Vit. D o obesità È noto che i bambini obesi hanno livelli di vitamina D bassa. Oggi gli studi indicano come ipotesi più accreditata quella che sia proprio l obesità a dar luogo a un abbassamento della vitamina D. Come indicato da molti studi, il deficit di vitamina D nel bambino obeso può incrementare la resistenza all insulina, punto di partenza della sindrome metabolica. Sono necessari ulteriori studi sull effetto della supplementazione della vitamina D nei bambini obesi, ma i dati finora raccolti suggeriscono che la supplementazione sia in grado di ridurre il rischio di insulino-resistenza, e di conseguenza, il rischio di sindrome metabolica.

22 I bisogni Il fabbisogno quotidiano di vitamina D varia a seconda dell età: 400 UI dalla nascita fino al primo anno di età 600 UI dal primo anno di vita in poi. Questo apporto può aumentare se i bambini non vengono esposti al sole UI per gli adulti sani 2300 UI per gli anziani

23 Latte materno e vitamina D Il latte materno ha un contenuto ridotto di vit. D, pari a UI/l

24 Dove trovo la vit. D? DOSE NUTRIZIONALE GIORNALIERA DI VIT. D = 75 g di salmone Burro 0.7 (microg/100 grammi) Uovo intero 1.7 Salmone, aringa 25 Olio di fegato di merluzzo 210 (dati INRAN, CRA-NUT)

25 Vit. D: le limitazioni Sono fattori di vario tipo. Vediamone qui un piccolo elenco: - L età (a parità di esposizione solare il soggetto anziano produce circa il 30% in meno di vitamina D) - L indice di massa corporea o Bmi (nelle persone obese la vitamina D tende ad essere sequestrata nel tessuto adiposo) - L uso dicreme protettive (un fattore di protezione 15 potrebbe ridurre del 99% la produzione di vitamina - Ilfototipo cutaneo - L indossare indumenti protettivi - Ivetri (il vetro assorbe tutte le radiazioni UVB: chi passa le giornate dietro ad una finestra non avrà alcun effetto sulla sintesi di vitamina D) - L inquinamento atmosferico (alcuni componenti dell inquinamento atmosferico possono assorbire la radiazione ultravioletta

26 Buone regole L esposizione solare necessaria per garantire livelli adeguati di vitamina D varia a seconda della latitudine, della stagione e dell ora del giorno in cui ci espone. In generale, per una corretta produzione di vitamina D bisognerebbe esporsi per minuti al giorno, per almeno 4 giorni alla settimana, scoprendo braccia, viso e gambe.

27 Terapia Considerando che l alimentazione in Italia fornisce in media circa 300 UI/die e che nel periodo invernale l esposizione solare è assente, per mantenere livelli sufficienti di vitamina D è necessario seguire le buone regole per la giusta produzione o, per chi non ha tempo o ne è impossibilitato, assumere supplementi farmacologici su consiglio del proprio medico.

28 Assunzione tossica? La dose massima giornaliera oltre cui si ritiene alto il rischio di intossicazione è stata identificata in 4000 UI. I supplementi di vitamina D devono essere usati in maniera responsabile ed è consigliabile un controllo dei livelli di 25(OH)D per trattamenti con dosi quotidiane superiori a 1000 UI.

29 J Pediatr Gastroenterol Nutr Jun;56(6): Vitamin D in the healthy European paediatric population. The pragmatic use of a serum concentration >50 nmol/l to indicate sufficiency and a serum concentration <25 nmol/l to indicate severe deficiency is recommended. Vitamin D deficiency occurs commonly among healthy European infants, children, and adolescents, especially in certain risk groups, including breast-fed infants, not adhering to the present recommendation for vitamin D supplementation, children and adolescents with dark skin living in northern countries, children and adolescents without adequate sun exposure, and obese children. Infants should receive an oral supplementation of 400 IU/day of vitamin D. The implementation should be promoted and supervised by paediatricians and other health care professionals. Healthy children and adolescents should be encouraged to follow a healthy lifestyle associated with a normal body mass index, including a varied diet with vitamin D-containing foods (fish, eggs, dairy products) and adequate outdoor activities with associated sun exposure. For children in risk groups identified above, an oral supplementation of vitamin D must be considered beyond 1 year of age. National authorities should adopt policies aimed at improving vitamin D status using measures such as dietary recommendations, food fortification, vitamin D supplementation, and judicious sun exposure, depending on local circumstances.

30 Latte e cereali per la prima colazione Meglio puntare sull assunzione di latte che regala al nostro organismo 52 UI di vitamina D per 100 ml piuttosto che puntare troppo sui formaggi e sul burro che a seconda della tipologia rischiano di farvi assumere troppo colesterolo.

31 Am J Clin Nutr May;89(5):1627S-1633S. Health effects of vegan diets. Recently, vegetarian diets have experienced an increase in popularity. A vegetarian diet is associated with many health benefits because of its higher content of fiber, folic acid, vitamins C and E, potassium, magnesium, and many phytochemicals and a fat content that is more unsaturated. Compared with other vegetarian diets, vegan diets tend to contain less saturated fat and cholesterol and more dietary fiber. Vegans tend to be thinner, have lower serum cholesterol, and lower blood pressure, reducing their risk of heart disease. However, eliminating all animal products from the diet increases the risk of certain nutritional deficiencies. Micronutrients of special concern for the vegan include vitamins B-12 and D, calcium, and long-chain n-3 (omega-3) fatty acids. Unless vegans regularly consume foods that are fortified with these nutrients, appropriate supplements should be consumed. In some cases, iron and zinc status of vegans may also be of concern because of the limited bioavailability of these minerals.

32 J Int Med Res Mar-Apr;38(2): Essential role of vitamin C and zinc in child immunity and health. Maggini S, Wenzlaff S, Hornig D. With the progressive elimination of dietary protein-energy deficits, deficiencies of micronutrients are emerging as the limiting factors in ensuring children's optimal health. Data from several countries in Asia and Latin America indicate that deficiencies of vitamin C and zinc continue to be at alarming levels. This article reviews the roles of vitamin C and zinc in supporting children's growth and development, with a particular focus on the complementary roles they play in supporting immune functions and combating infections. The contemporary relevance of vitamin C and zinc deficiency in the Asian and Latin American regions, both undergoing a rapid nutritional transition, are also discussed. Overall, there is increasing evidence that deficiency of vitamin C and zinc adversely affects the physical and mental growth of children and can impair their immune defences. Nutrition should be the main vehicle for providing these essential nutrients; however, supplementation can represent a valid support method, especially in developing regions.

33 La galassia della vit. D Carenza alimentare (causa più frequente). Dopo la nascita l apporto materno di 25-D è sufficiente per i primi 2 mesi di vita. Deficit di crescita, laringospasmo, polmonite, infezioni respiratorie recidivanti, ritardo dello sviluppo motorio, debolezza muscolare. Quali analisi chiedere: Ca, P, PTH, 25-(OH)D, ALP. Livelli di PTH nella norma non si accompagnano quasi mai a carenza di vit.d

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35 IRR e il pediatra - valutare se e quanto il bambino si discosta dalla normalità - valutare i fattori (ambientali prima, immunitari poi) che possono giustificare il fenomeno - colloquio chiarificatore con i genitori, per segnalare la benignità del fenomeno e per cogliere eventuali ansie - rimuovere, se e per quanto possibile, i fattori ambientali - considerare terapie farmacologiche solo se necessario, nella giusta considerazione dei benefici (se dimostrati) e dei costi

36 I dati provenienti da 34 trial clinici (vs placebo; 3877 bambini) sono stati inclusi nella meta-analisi. L uso degli immunostimolanti vs placebo ha ottenuto una diminuzione di circa il 40% degli episodi di IRR. Bisogna comunque tenere presente che i trial inseriti hanno alcuni difetti metodologici ed un alto livello di eterogeneicità statistica. I risultati devono essere interpretati con cautela (2006)

37 IRR: i presidi Tanti prodotti che, comunque contengono i soliti ingredienti Vit.C Vit.E Vit.D Zinco Resveratrolo Echinacea, betaglucano, lattoferrina, propoli, arginina

38 Il Resveratrolo (3,4,5-tri-idrossi-trans-stilbene) composto polifenolico, si trova in varie specie vegetali, alcune delle quali entrano a far parte della dieta umana: more di gelso, noccioline e uva/vino. Questa molecola viene classificata come fitoalexina La sorgente principale risulta essere la Vitis vinifera, la vite comune, che ne può contenere (nella buccia) da 50 a 100μg/g

39 RESVERATROLO Attività antinfiammatoria: inibisce l attività del fattore nucleare NF-kB ("nuclear factor kappalight-chain-enhancer of activated B cells") è un complesso proteico funzionante come fattore di trascrizione, responsabile della sintesi di alcune proteine proinfiammatorie riduce la biosintesi di prostaglandine Inibisce la produzione di TNFalfa Attività antivirale: inibisce l attività della proteinchinasi C (PkC). Prende parte ai meccanismi di segnalazione e comunicazione cellulare blocca la traslocazione nucleo-citoplasma del complesso ribo-nucleoproteico virale Attività antiossidante: alcuni studi hanno evidenziato che il resveratrolo inibisce la perossidazione dei lipidi Inibisce lo stress ossidativo indotto in vitro in cellule mononucleate da sangue umano sottoposte a stress ossidativo

40 La Lattoferrina è una glicoproteina basica. La Lattoferrina è presente nel secreto di numerose ghiandole esocrine (latte, saliva, lacrime, muco bronchiale, fluidi gastrointestinali, etc). La Lattoferrina sierica proviene dai granuli dei granulociti neutrofili: durante i processi infiammatori la quota liberata sottrae il ferro legato alla transferrina. La Lattoferrina: è una proteina in grado di legare il ferro e possiede proprietà Attività antivirale Attività antibatterica Attività immunomodulante

41 Lo Zinco è un minerale essenziale, presente nell organismo in quantità superiore a quella di qualsiasi altro oligoelemento al di fuori del ferro Lo Zinco assolve svariate funzioni: è essenziale per il funzionamento di molti enzimi è necessario per il funzionamento di alcuni mediatori cellulari contribuisce alla stabilizzazione della membrana cellulare (citoscheletro) regola l apoptosi da parte dei linfociti in vitro e in vivo

42 IRR RILEVANZA EPIDEMIOLOGICA PROBABILE uso indiscriminato degli antibiotici (fenomeni di Resistenza) RILEVANZA SOCIOECONOMICA (giorni di scuola/lavoro persi) SPESA SANITARIA

43 commentando su M&B la RS della Cochrane, ci dice: un pediatra che decida di utilizzare un immunostimolante, di fronte a una condizione di alta ricorrenza delle infezioni respiratorie delle alte vie respiratorie: 1. non commette una sciocchezza 2. ma semplicemente utilizza, allo stato delle conoscenze, e in assenza di regole migliori, un tipo di intervento largamente sperimentato sul bambino, probabilmente efficace, di costo molto contenuto e con un ottimo profilo di sicurezza 3. Segue, dunque, le indicazioni generiche di una buona pratica clinica

44 1. Le IRR rappresentano un problema sociale per il peso che hanno per la famiglia nella gestione del b. che si ammala spesso 2. La comunicazione con la famiglia è probabilmente il miglior mezzo per affrontare le IRR dal punto di vista medico 3. Pochi esami di laboratorio possono aiutare a gestire stati di ansia parentale 4. L uso di immunomodulanti/immunostimolanti può essere di aiuto nella gestione della famiglia del bambino che si ammala spesso

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46 Allora gli apparve un angelo dal cielo per rafforzarlo. Ed essendo in agonia, egli pregava ancor più intensamente; e il suo sudore diventò come grosse gocce di sangue che cadevano in terra. (Luca, 22:43-44)

47 Da così (ICD-9-CM: )

48 A così

49 E così

50 Fino ad essere così

51 Titolo: A curious case of sweating blood Rivista: Indian Journal of Dermatology. DOI: / Autori: Saugato Biswas, Trupti Surana, Abhishek De, Falguni Nag Affiliazioni:Department of Dermatology, Institute of Post Graduate Medical Education and Research, Kolkata, West Bengal, India Abstract: Hematohidrosis is a very rare condition in which an individual sweats blood. It may occur in an individual who is suffering from extreme levels of stress. Various causative factors have been suggested like component of systemic disease, vicarious menstruation, excessive exertion, psychogenic, and unknown causes. Fear and intense mental contemplation are the most frequent causes. It may also occur in bleeding disorders. We here report a case where bloody sweat was discharged from the forehead, face, and body episodically in a 12-year-old healthy girl with no bleeding disorder or any other underlying cause. All investigations done were within normal limits, except low intelligent quotient and loss of insight. The patient was given atropine sulphate transdermal patch with marked improvement in severity.

52 Am J Otolaryngol Mar-Apr;35(2): doi: /j.amjoto Epub 2013 Sep 28. Blood otorrhea: blood stained sweaty ear discharges: hematohidrosis; four case series ( ). Tshifularo M.

53 Grazie e buonanotte

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