Il TEV in urgenza: aspetti medico-legali DOTT. ANTONIO APOLITO

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1 Il TEV in urgenza: aspetti medico-legali DOTT. ANTONIO APOLITO PAESTUM, 10 DICEMBRE 2010

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3 Il paziente muore per EP ancora prima di effettuare l intervento atteso per più di due settimane dall esordio dei sintomi biliari M. di a. 76 in PS con dolore addominale acuto,vomito e febbre. Marphy ++, severa leucocitosi, calcoli nel lume (eco) Il chirurgo conferma la colecistite acuta calcolosi e propone la stabilizzazione in Medicina d Urgenza e di decidere poi quando operare, nonostante il parere contrario dell internista più propenso al ricovero in Chirurgia Dopo tre giorni, il quadro clinico migliora: non febbre, non dolore Durante la degenza (6 giorni): terapia antibiotica, colangio RMN Il Chirurgo ribadisce la non urgenza dell intervento, la dimissione e l inserimento in lista d attesa (15 gg). Il paziente, da buon convalescente, riduce al minimo gli sforzi (dal letto al divano e viceversa); il MMG conferma antibiotico-terapia per altri 8 gg. Dopo una settimana il paziente viene convocato per l intervento, ma dopo alcune ore è colto da dolore toracico intenso, dispnea, emottisi; angio TC torace urgente che evidenzia massiva EP; muore in terapia intensiva dopo alcune ore

4 pareri contrastanti espressi da medici diversi (urgentisti, chirurghi e MMG) condizionano la prognosi di un paziente di 76 anni affetto da colecistite acuta litiasica Chi potrebbe avere un eventuale responsabilità? il chirurgo che non ha voluto ricoverare il paziente nel proprio reparto? L internista, che sostiene che il paziente non era di sua competenza e che in fondo camminava autonomamente dal terzo giorno di degenza? Il MMG che con un paziente anziano, con un quadro di malattia infettiva ancora in atto e prolungata ipomobilità non ha pensato ad una profilassi? Una profilassi farmacologica avrebbe trovato indicazione in un caso simile?

5 (tromboembolismo venoso ) è un termine cumulativo che comprende TVP ( trombosi venosa profonda ) ed EP ( embolia polmonare )

6 Dalla TVP all EP: una relazione stretta Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un EP asintomatica Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l 80% dei pazienti con EP Migrazione Embolizzazion e Trombosi

7 e potenzialmente fatale Embolia polmonare: causa del 10% delle morti in ospedale Cause di decesso ospedaliero EP Le Trombosi Venose Profonde possono condurre a EP 2/3 non vengono diagnosticate! Cimminiello C., Haematologica 2004

8 Messaggi chiave La dimensione del rischio Quello che (non) facciamo I vantaggi della profilassi Gli aspetti medico -legali

9 Incidenza annuale di TEV (USA) Morte Ipertensione polmonare EP Sindrome post-trombotica TVP sintomatica 2 milioni TVP asintomatica Hirsh J, Hoak J. Circulation. 1996;93: Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004;350: Brandjes, DP et al. Lancet. 1997;349: Kahn SR, et al. J Gen Intern Med. 2000;26:425-9

10 Mortalità per TEV in Europa (Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK) studio VITAE Extra-ospedalieri Intra-ospedalieri Decessi per TEV Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentato da decessi a causa del TEV (n= ), di cui il 70% in ospedale Nel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:

11 TEV: una patologia multifattoriale FATTORI DI RISCHIO Transitori Genetici Acquisiti Misti TEV

12 stratificazione del rischio Il rischio individuale di TEV varia in misura rilevante ed è il risultato dell interazione tra due di fattori: personali predisponenti al rischio legati alla specifica condizione clinica a rischio L effetto combinato di questi fattori è di POTENZIAMENTO RECIPROCO Geerts WH et al. Chest 2004; 2004;126; Della Marchina M et al. Quaderni ASRI 88, USL Rimini 2007

13 Incidenza Frequenza del TEV in rapporto all età Incidenza per Maschi 500 Femmine >80 Età Anderson FA et al. Arch Intern Med 1991;151:

14 Anziani alto rischio di trombosi/emorragia Fattori predisponenti a Trombosi Emorragia Ipertensione Metabolismo di farmaci Storia di ictus Epato/Nefropatia Ipercoagulabilità* Diabete, obesità Dislipidemia Fragilità vasale Psicopatologie, demenza Traumi, cadute *Iperfibrinogenemia, fattore VII, VIII, fpa, PAI-1, attivazione piastrinica JTH; 2: , 2004

15 Fattori di rischio per TEV Alto Intermedio 75 anni anni Pregresso TEV Pregressa tromboflebite Familiarità per TEV Trombofilia Gravidanza Puerperio Abortività Chirurgia maggiore* Chirurgia ortopedica* Traumi* Neoplasie M. autoimmunitarie Scompenso cardiaco (III-IV NYHA) Ictus Paralisi Immobilizzazione* Ricovero in terapia intensiva Fumo (>15 sigarette/die) Estroprogestinici Basso anni Sesso maschile Gruppo non 0 Arteriopatia Obesità Mal infett. intest. cron. Insuff. resp. cronica Diabete Iperomocisteinemia TIA (in terapia) S. mieloproliferative SCC (I-II NYHA) BPCO Antipsicotici Broncopatia acuta Recente ricovero (>10 gg) Sepsi * entro 3 mesi

16 Il ruolo dell allettamento Odds Ratio p Limitata ma esistente 1,73 (1,08-2,75) 0,02 Immobilizzazione in poltrona >30 gg 2,43 (1,37-4,30) 0,002 Immobilizzazione a letto <15 gg 5,64 (2,04-15,56) 0,008 Mobilità Modif. da Weill-Engere S. et al Am Geriatr Soc 2004

17 Iper-coagulabilità prolungata 2,0 Indice di coagulazione TEG 1,8 1,6 1,4 1,2 dopo frattura d anca 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 TEG = tromboelastografia Giornate post-operatorie settimane Wilson D et al. Injury 2001;32:

18 Recidive dopo TVP e/o EP Circa il 30% dei pazienti con TEV recidiva nei dieci anni successivi Il rischio di recidiva varia nel tempo e l incidenza è maggiore nei primi 6 mesi e successivamente si riduce, ma non scompare mai 6 Hazard Ratio Giorni dall evento Schulman S et al. NEJM 1997;336: Kearon C et al. NEJM 1999;340(12): Agnelli G et al. Ann Intern Med 2003;139:19-25 Agnelli G et al. NEJM 2001;345: Pinede L et al. Circulation 2001;103:

19 morte improvvisa?? in giovane donna Donna di a. 20,con BMI 29, coniugata, Da qualche giorno, astenia, faringodinia, lieve dispnea dopo sforzo MMG : faringite ac, terapia antinfiam, poi cortisone e antibiotici In PS ( su consiglio MMG ) : visitata dal medico di guardia (cardiologo), visita ORL con diagnosi di faringite ; dimessa dal PS con diagnosi di faringite con note d ansia situazionali ( il marito aveva riferito che la moglie lamentava ansia, astenia dopo l interruzione di gravidanza per aborto spontaneo circa un mese fa) il giorno successivo richiama il MMG sollecitata dalla suocera, per il persistere di un lieve malessere; per telefono le viene consigliato di effettuare degli esami di laboratorio appena possibile. In serata, mentre passeggiava, è colta da improvviso malore ; soccorsa dal 118, in ambulanza è intubata e rianimata; giunge in PS cadavere per sospetta EP ; diagnosi confermata all esame autoptico

20 Domande? Esistono fattori di rischio La profilassi era indicata? Esiste una colpa medica e di chi?

21 Il rischio del TEV in medicina ERRATA PERCEZIONE DEL PROBLEMA DA PARTE DEI SANITARI SOVRASTIMA DELLE COMPLICANZE EMORRAGICHE SOTTOSTIMA DELLA GRAVITA E FREQUENZA DELLE COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE

22 rischio di TVP in pazienti ospedalizzati senza profilassi Medicina Interna Chirurgia Generale Ictus ischemico acuto Chirurgia Ortopedica Incidenza 0% 17% 25% 50% Geerts et al. Chest 2001;119:132S-175S

23 EP fatale riscontrata all autopsia in pazienti chirurgici e internistici Confronto periodi EP fatale (%) Pazienti chirurgici1,2 71% ,1% 0,6% Riduzione EP fatale 2000 EP fatale (%) Pazienti internistici1, % 4,0% 3,3% Cohen Riduzione EP fatale AT et al. Haemostasis 1996;26: Cohen AT et al. Abstract presented at: ISTH 2005

24 Rischio di TVP in pazienti Ospedalizzati Categoria Prevalenza TVP (%) Pazienti Medici Chirurgia Generale Chirurgia Ginecologica maggiore Chirurgia Urologica maggiore Neurochirurgia Ictus Artroprotesi anca-ginocchio Chirurgia della frattura d anca Trauma maggiore Trauma midollare Pazienti ricoverati in ICU Geerts - Chest 2004;126;338S-400S

25 TEV in ospedale (N=384) Differenze fra U.O. U.O. TEV Totali (%) 44 Medicina Chir. Generale 16 Oncologia 10 Ortopedia 9 Chir. Toracica TEV totali8 EP TVP Altro Numero di episodi di TEV Goldhaber SZ et al. Chest 2000;118:1680-4

26 Le patologie internistiche come fattore di rishio di TEV Pazienti Placebo Scompenso cardiaco 14,6 Insufficienzarespiratoria 13,1 15,5 Patologia infettiva Infezione + insuff. respiratoria 16,5 20,7 Patologia reumatica Incidenza di TEV (%) Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:

27 Nel paziente non chirurgico la profilassi è sottoutilizzata registro IMPROVE n= centri in 8 Paesi Dei pazienti internistici ospedalizzati a rischio di TEV, solo il 37% è stato sottoposto a profilassi farmacologica La profilassi è stata sottoutilizzata anche nei pazienti internistici ad alto rischio solo il 52% dei pazienti definiti dai criteri MEDENOX è stato sottoposto a tromboprofilassi Anderson FA Jr et al. Blood 2003;102:11:abstract #1146 Tapson VF et al. Blood 2004;104:11;abstract #1762

28 Quanti pazienti ricevono la profilassi? Proporzione di pazienti internistici che ha ricevuto vs quelli che avrebbero dovuto ricevere profilassi secondo le raccomandazioni,in 8 ospedali svizzeri Chopard P et al. J Intern Med 2005; 257:

29 Tromboprofilassi dei pazienti internistici: benefici netti rispetto a placebo Studio MEDENOX1 p<0,001 PREVENT2 p=0,0015 ARTEMIS3 p=0,029 RRR N NT 63% Placebo 10 Enoxaparina 40 mg 45% Placebo 45 Dalteparina 47% Placebo 20 Fondaparinux Profilassi Pazienti con TEV, % 14,9* (n=288) 5,5 (n=291) 5,0 (n=1.473) 2,8 (n=1.518) 10,5 (n=323) 5,6 (n=321) *TEV al giorno 14; TEV al giorno 21; TEV al giorno 15 NNT = numero di pazienti da trattare per evitare un evento RRR = riduzione relativa del rischio 1. Samama MM et al. NEJM. 1999;341: Leizorovicz A et al. Circulation. 2004;110: Cohen AT et al. J Thromb Haemost. 2003;1 Suppl 1:P2046

30 Efficacia della profilassi (subanalisi studio medenox) Placebo Scompenso cardiaco Enoxaparina UI 14,6 4 Insufficienza respiratoria 13,1 3,3 Infezioni 15,5 6,3 Infezioni + insuff. respiratoria 16,5 4,6 Neoplasie 19,5 9, Incidenza di TEV(%) Alikhan R et al. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14:

31 Causes of increased bleeding risk in medical patients Known bleeding disorder Impaired renal function (CrCl <30 ml/h) Uncontrolled hypertension Large ischemic cerebral infarction Active GI bleeding (peptic/bowel) Use of antiplatelet drugs or NSAIDs CrCl, creatinine clearance; GI, gastrointestinal

32 Linee Guida ICS per i pazienti con malattia acuta Tutti i pazienti con malattia acuta dovrebbero essere valutati per il rischio di TEV e per loro dovrebbe essere presa in considerazione la tromboprofilassi Int Angiol 2006;25:101-61

33 Raccomandazioni SISET sulla profilassi nel paziente internistico: almeno 7 giorni

34 La riduzione di TEV osservata a 38 giorni è mantenuta dopo 90 giorni studio EXCLAIM p=0, giorni enoxaparina RR=-44% Placebo Enoxaparina p=0,0319 NNT: 46 NNH: 224 RR=-34% p=0,0044 RR=-73% NNT = numero di pazienti da trattare per evitare un evento NNH = numero di pazienti da trattare per avere un evento Hull RD et al. J Thromb Thrombolysis 2006;22:31-38

35 Raccomandazioni ACCP per la profilassi del TEV del paziente internistico: quale durata? Pazienti internistici con malattia in fase acuta in ospedale con: scompenso cardiaco congestizio malattia respiratoria severa allettato con uno o più fattori di rischio nei pazienti medici La durata ottimale della profilassi neoplasia in fase attiva rimane non chiarita. precedente episodio di TEV sepsi malattia neurologica acuta malattie infiammatorie intestinali 8 EBPM oppure ENF oppure fondaparinux (1A) Profilassi meccanica se anticoagulazione controindicata (1A) Geerts WH et al. Chest 2008

36 a casa o in ospedale? Fattori favorenti la decisione di trattare a casa: TVP distale TVP prossimale in paziente in grado di comprendere e di collaborare Fattori favorenti la decisione di ricoverare : neoplasia, difetto della coagulazione, malattia cardiaca, TVP recidivante, segni e sintomi di embolia polmonare phlegmasia, trombo flottante, intenso dolore, minaccia di gangrena, tendenza emorragica

37 Requisiti per il trattamento domiciliare Adeguate infrastrutture Vicinanza di una struttura ospedaliera Istruzione del paziente Possibilità di impostazione di una corretta terapia Attivazione di un percorso Ospedale-Territorio condiviso con i MMG

38 IMPORTANZA DEL QUANDO, DOVE,COME TRATTARE B I O L O G I C H E CONSEGUENZE ECONOMICHE L E G A L I

39 Le complicanze tromboemboliche Aspetti Medico - legali

40 EVITARE LE DIMISSIONI AFFRETTATE DIMISSIONE PROTETTA e CORRETTA CLINICO OSPEDALIERO aumenta il comfort del paziente, favorisce la trasparenza,stimola, il dialogo/confronto, accende la comunicazione MEDICO DI M. G.

41 CONSENSO ATTO MEDICO Adeguamento al PRINCIPIODI AUTONOMIA DEL PAZIENTE CONSENSO CONSENSO

42 PAZIENTE CAPACE TERAPIA DI ELEZIONE A BASSO RISCHIO TERAPIA DI ELEZIONE AD ALTO RISCHIO TERAPIA D URGENZA CONSENSO CONSENSO NO CONSENSO STATO DI NECESSITà

43 Come evitare la responsabilità colposa Perizia, Prudenza, Diligenza Accurata valutazione clinica!! Conoscenza ed osservanza delle linee guida Corretto utilizzo dei farmaci (scheda tecnica!)

44 Cause del contenzioso Morte inattesa, di soggetti spesso giovani, in apparenti condizioni di buona salute o in fase di miglioramento clinico Familiari Compagnie d assicurazione Magistratura

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46 1.LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA IL TEV È STATO RICONOSCIUTO COME UN RILEVANTE PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA DALLE AUTORITÀ SANITARIE Nel dicembre 2004, è stata creata la coalition to prevent DVT, gruppo per la prevenzione della TVP. Nel maggio 2006, lo US Surgeon General ha organizzato un workshop sulla patologia e nel 2008 ha pubblicato una call to action per il TEV. The Surgeon General s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism, U.S. Department of Health and Human Service

47 2. QUELLO CHE (NON) FACCIAMO OGGI Applicare le Linee Guida Prima delle Linee Guida Sviluppo e applicazione Dopo le Linee Guida 1,2 1,1 Odds Ratio 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0, Anni L incidenza di TEV è diminuita notevolmente utilizzando le Linee Guida (OR 0,68) Scaglione L et al. Haematologica 2005;90(5):

48 3. I VANTAGGI DELLA PROFILASSI 8 edizione delle Linee Guida dell ACCP sulla pratica clinica evidence-based Per ogni ospedale, raccomandiamo che venga sviluppata una strategia formale e attiva che si indirizzi alla prevenzione del TEV (grado 1 ) Geerts WH et al. Chest 2008;133:

49 4.Considerare la profilassi Qual è il paziente a rischio? Qualunque soggetto di età superiore a 40 anni con 3 o più giorni di allettamento e con una delle seguenti Francis C NEJM 2007;356: Insufficienza cardiaca congestizia Insufficienza respiratoria grave Cancro attivo Precedente TEV Sepsi Patologia neurologica acuta IBD Ictus ischemico Infarto miocardico

50 4 aspetti medico-legali Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria. Leonardo da Vinci

51 questa non è la nostra prospettiva

52 Camminare insieme Medici e manager: destinati a non andare d accordo? (foto di copertina del numero tematico del BMJ, Mar 2003)

53 Tutto è possibile!

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