scambio limitato dalla perfusione scambio limitato dalla diffusione

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1 Scambio dei gas Dipende dalla diffusione e dalla perfusione (V di sangue che passa nell unità di tempo). L O 2 diffonde dall alveolo al plasma (grazie a Δp: (100-40) mmhg) e dal plasma al globulo rosso (legame con Hb, che nel sangue venoso è caricata al 75%). Il gas passa dall alveolo al plasma grazie al Δp po 2 del plasma il globulo rosso ( Hb) si viene a trovare a contatto con un plasma che ha p plasmatica maggiore il globulo rosso carica O 2 po 2 del plasma che richiama ulteriormente O 2 dall alveolo. L equilibrio si raggiunge quando, una volta che tutta l Hb è saturata di O 2 (caricata al 100%), il plasma raggiunge la stessa po 2 dell alveolo (perché l O 2 rimane disciolto nel plasma). La velocità di legame O 2 -Hb determina la velocità con cui viene raggiunto l equilibrio tra po 2 alveolare e po 2 nel sangue (determinata dall O 2 fisicamente disciolto e non da quello legato all Hb). Con un tempo di transito del sangue nel capillare polmonare di 0,75 s (con GC normale), l equilibrio si raggiunge in 0,25 s; nel tempo restante (2/3) il sangue è in equilibrio con l alveolo quando GC e quindi la velocità di flusso, se non ci fossero questi 0,5 s in più, il sangue rischierebbe di attraversare il capillare senza aver raggiunto l equilibrio. Il raggiungimento dell equilibrio tra p gas alveolare e p gas sangue dipende dal legame del gas con l Hb ed è tanto più ritardato quanto maggiore è l affinità dell Hb per il gas. Per gas come N 2 O (protossido di azoto) che non si legano all Hb (come tanti anestetici) l equilibrio è raggiunto velocemente: scambio limitato dalla perfusione la diffusione dall alveolo al sangue è limitata dalla quantità di sangue che perfonde l alveolo se nell unità di tempo passa più sangue (aumento perfusione) il trasporto aumenta. Per gas come CO, che hanno bassa solubilità nella barriera alveolo-capillare e elevata affinità per l Hb (250 volte superiore a quella dell O 2 ), l equilibrio non viene raggiunto durante il tempo di transito: scambio limitato dalla diffusione il sangue è in grado di legare rapidamente CO nel plasma la p rimane bassa e l equilibrio non viene raggiunto prima della fine del capillare solo se la diffusione aumenta è possibile avere un significativo aumento di pressione al termine del capillare. In generale il trasporto di un gas è: diffusione-limitato se p gas fine capillare < p gas alveolare; perfusione-limitato se p gas fine capillare = p gas alveolare. Il trasporto dell O 2 è normalmente perfusione-limitato e può diventare diffusione-limitato in alcune patologie polmonari. Anche la diffusione della CO 2 è perfusione-limitata, perché l equilibrio tra p A CO 2 e p c CO 2 è raggiunto in tempi brevi (simile all O 2 : 0,20-0,25 s, sempre per garantire il giusto funzionamento in caso di aumentata GC). Come la CO, anche CO 2 e O 2 hanno bassa solubilità nella membrana alveolo-capillare, ma elevata solubilità nel sangue, in quanto si legano all Hb. La loro velocità di equilibrio è comunque elevata e quindi il loro scambio è perfusione-limitato (simile a N 2 O) a causa di: elevato Δp per l O 2 (che tende a compensare il coefficiente di diffusione 20 volte inferiore rispetto alla CO 2 ) e maggiore diffusibilità per la CO 2 (che permette gli spostamenti nonostante 66

2 una Δp minore); capacità di legame con Hb ridotta (per l O 2 ) dalla parziale saturazione dell Hb (infatti alla po 2 del sangue venoso l Hb è già satura al 75% perché l Hb venga saturata ci vuole poco comportamento più simile ad un gas che non ha affinità per l Hb). Misura della diffusione: la capacità di diffusione polmonare (Dp), come detto, è calcolabile dall equazione di Fick (= V gas /ΔP); poiché risulta difficile misurare la p capillare di gas come O 2 o CO 2 ( difficile calcolare il ΔP) si utilizza normalmente la misura della capacità di diffusione del CO, che, avendo un elevata affinità per l Hb, ha una p c che può essere considerata 0 Dp CO = V CO /(p A CO). La misura di Dp CO informa sull effettivo stato funzionale della membrana alveolo-capillare e viene usato in clinica nella valutazione di patologie in cui è alterata la membrana (enfisema, fibrosi polmonare). Valutazione della Dp CO : metodo dello steady state: il soggetto respira per alcuni minuti una miscela gassosa contenete 0,15% CO in aria, fino al raggiungimento di un valore alveolare costante di CO (steady state); poi si misura la p A CO (ultimo campione di aria espirata) e il volume di CO assorbito nell unità di tempo (V CO ), come differenza tra la concentrazione di CO nell aria inspirata ed espirata; tecnica del singolo respiro: il soggetto compie una sola inspirazione di una miscela a bassa concentrazione di CO (0,2-0,3%) e quindi trattiene il respiro per 10 secondi, durante i quali CO passa nel sangue in misura proporzionale alla conduttanza della membrana alveolo-capillare; poi si misura p A CO (ultimo campione di aria espirata) e la quantità di CO assorbita durante il respiro (V CO ) come differenza tra CO inspirata ed espirata. Considerando che la Dp CO = 25 ml/min/mmhg e che vale 1,19 volte Dp O2 Dp O2 = 25/1,19 = 21 ml/min/mmhg con un Δp medio (tutto il transito del sangue nel capillare) per l O 2 di 11 mmhg (solo all inizio vale ) V O2 = = 231 ml/min; Dp CO2 = 200 ml/min/mmhg con un Δp medio per la CO 2 di 1 mmhg (all inizio 46-40) V CO2 = 200 ml/min. Raggiungimento dell equilibrio per l O 2 in caso di alterazioni della Dp O2 (il trasferimento diventa diffusione dipendente): A: condizioni fisiologiche a riposo equilibrio raggiunto in 1/3 del tempo di transito del sangue nei capillari polmonari; B: riduzioni modeste della diffusione (es. modesto ispessimento della membrana respiratoria) aumenta il tempo di raggiungimento dell equilibrio; C: riduzioni consistenti della diffusione (es. notevole ispessimento della membrana respiratoria) l equilibrio non è raggiunto nel tempo di transito del sangue nei capillari polmonari e si avrà ipercapnia. Raggiungimento dell equilibrio per l O 2 durante l esercizio fisico intenso: GC il tempo di transito del sangue nel capillare fino a 0,25 s ( tempo sufficiente, ma a rischio), ma si verificano due condizioni che facilitano la diffusione: Δp alveolo-capillare per diminuzione della po 2 venosa (aumentato consumo di O 2 a livello muscolare p sangue = 15 mmhg) ed aumento della po 2 alveolare (iper-ventilazione p alveolare = 110 mmhg); l area di superficie di scambio per un maggior reclutamento dei capillari. diffusione l equilibrio è raggiunto nonostante la riduzione del tempo di transito del sangue dovuta all aumentata velocità di flusso per aumento della GC. 67

3 Raggiungimento dell equilibrio per l O 2 in alta quota (sopra i 5000 m): Δp per diminuzione delle po 2 venosa ed alveolare ( Dp O2 ) causata da diminuzione della P atm ; il tempo di transito del sangue nei capillari per aumento della GC (necessaria a compensare l ipossia: i tessuti chiedono più sangue). La somma di queste condizioni sfavorevoli impedisce il raggiungimento dell equilibrio, anche in condizioni di riposo. Per arterializzazione del sangue si intendono le modificazioni di po 2 e pco 2 conseguenti agli scambi gassosi polmonari. Il grado di arterializzazione del sangue è influenzato oltre che dalla capacità di diffusione, anche dal rapporto tra ventilazione alveolare (V A ) e perfusione polmonare (Q). Normalmente V A = 4,2 l/min con una frequenza di 12 atti/min, mentre la Q (5 l/min) corrisponde alla gittata del ventricolo dx considerando tutto il polmone il rapporto V/Q = 0,8 con un rapporto 1 abbiamo degli scambi adeguati e delle p normali. Se in un unità respiratoria Q è normale, ma V = 0 ( l aria non viene ricambiata in un alveolo ad es. per un ostruzione della via aerea avrà le stesse p del sangue venoso: po 2 = 40 mmhg e pco 2 = 46 mmhg) V/Q = 0 il sangue entra come venoso ed esce come venoso: condizione detta shunt alveolare (mescolamento del sangue venoso proveniente da alveoli in queste condizioni con sangue diventato arterioso) che assieme allo shunt anatomico forma lo shunt fisiologico. Esistono shunt anatomici: tutto il sangue arterioso proveniente dal polmone ha già subito un piccolo mescolamento con un sangue venoso (le vene bronchiali si immettono nelle vene polmonari; le vene di Tebesio si svuotano nel ventricolo di sx) anziché avere una po 2 = 100 mmhg dall emogas risulta una po mmhg (la CO 2 varia poco) se facendo l emogas la po 2 risulta < 95 mmhg c è uno shunt alveolare. L equazione dello shunt permette di calcolare quant è la quota di sangue di shunt (Qs) rispetto alla Q totale (Qt = GC): Qt C ao2 (quantità di O 2 nelle arterie sistemiche) = (Qt - Qs) C co2 (quantità di O 2 dai capillari di unità con V/Q normale) + Qs C vo2 (quantità di O 2 dal flusso shuntato) Qs/Qt = (C co2 - C ao2 )/(C co2 - C vo2 ) (ndr: C co2 si deriva calcolando la po 2 alveolare con l equazione dell aria alveolare; C ao2 misurata nel sangue arterioso; C vo2 misurata nell arteria polmonare). Tanto maggiore è lo shunt fisiologico tanto maggiore è la quantità di sangue che non viene ossigenata. Se V è normale, ma Q = 0 (occlusione del vaso) V/Q = l alveolo continua a ventilare, ma non c è scambio le p alveolari sono quelle dell aria inspirata diventa uno spazio morto alveolare che assieme allo spazio morto anatomico va a formare lo spazio morto fisiologico (calcolabile con l equazione di Bohr: V D /VC = (p a CO 2 - p e CO 2 )/p a CO 2 ). La ventilazione e la perfusione sono diverse nelle varie parti del polmone il rapporto V/Q è minore alla base del polmone e maggiore all apice negli alveoli apicali si avrà una modificazione delle p che tende al comportamento dello spazio morto (V/Q = 0,25/0,07 = 3,56), mentre alla base ci si avvicina di più alla condizione di shunt (V/Q = 0,8/1,3 = 0,62): negli alveoli apicali po 2 = 132 mmhg e pco 2 = 28 mmhg, negli alveoli basali po 2 = 88 mmhg e pco 2 = 42 mmhg. 68

4 Il contributo percentuale degli alveoli con diversa ventilazione al rapporto V/Q e alla composizione del sangue arterioso non è equivalente. I valori finali medi sono inferiori ai valori attesi come media, per il diverso contributo delle differenti parti del polmone e per la curva di dissociazione dell Hb le minori po 2 e maggiori pco 2 del sangue proveniente dalle unità con rapporto V/Q < 0,8 non possono essere bilanciate dalla maggiore po 2 e minore pco 2 del sangue refluo da unità con rapporto V/Q > 0,8 per due motivi: gli alveoli ipoventilati (basso V/Q) contribuiscono in quota maggiore di quelli iperventilati (alto V/Q) alla composizione del sangue arterioso (il sangue refluo dagli alveoli basali è di più rispetto al sangue refluo dalle porzioni apicali); la curva di saturazione dell Hb, fa sì che gli alveoli iperventilati (po 2 > 100 mmhg) non possano dar luogo ad un trasporto maggiore di O 2 nel sangue perché l Hb con po 2 = 100 mmhg, è già saturata al 98,5%. Cause di squilibri V/Q: V ridotta (V/Q tende a 0) quando: R delle vie aeree (patologie ostruttive: enfisema, asma, bronchiti, compressione per neoplasie) e compliance (patologie restrittive: fibrosi, riduzione surfattante, edema polmonare, atelettasia diffusa, pneumotorace, compressione per neoplasie); Q ridotta (V/Q tende ad ): embolia, trombosi, compressione vasi polmonari (tumori, essudati, edema, pneumotorace, idrotorace). Compensazione squilibri V/Q: nel caso di rapporto V/Q maggiore del normale, la ventilazione è inutilizzata perché ventiliamo alveoli che non sono perfusi correttamente pco 2 nell aria alveolare (perché tende alla composizione dell aria inspirata) determinando una broncocostrizione (risposta mediata da della concentrazione di H + ) nelle unità respiratorie mal perfuse deviazione della ventilazione verso unità con rapporti V/Q normali; nel caso di rapporto V/Q minore del normale, la perfusione è inutilizzata perché sangue va ad alveoli mal ventilati po 2 nell aria alveolare determinando vasocostrizione ipo-ossica deviazione del flusso ematico verso unità con rapporti V/Q normali. Vasocostrizioni ipo-ossiche che interessano più del 20% della massa polmonare (ipossia alveolare globale, in alta quota) comportano aumenti delle R P arteriosa polmonare. 69

5 Trasporto dell O 2 nel sangue Il 97% dell O 2 viene trasportato legato all Hb contenuta nei globuli rossi (19,4 ml/100 ml), mentre il 3% (0,3 ml/100 ml) è fisicamente disciolto nel plasma e determina il valore della po2 nel sangue arterioso (valutabile con emogas) contenuto totale di O 2 : 19,7 ml/100 ml. L Hb è una cromoproteina di PM 64500, formata da 4 catene polipeptidiche: 2 catene α di 141 aa e 2 catene non α (β (146 aa), γ, δ); ad ogni catena proteica è legato un gruppo eme: protoporfirine con 4 anelli pirrolici che legano un ferro bivalente (Fe 2+ ) centrale. Nell adulto l Hb (HbA) è costituita per il 95% da 2 catene α e 2 β (HbA α 2 β 2 ) e per il 2-3% da 2 catene α e 2 δ (HbA α 2 δ 2 ). L Hb fetale (HbF) è α 2 γ 2 (le catene β vengono sintetizzate a partire dalla sesta settimana prima della nascita e la sostituzione si completa a 4 mesi di vita). I diversi tipi di Hb hanno affinità diverse per l O 2. L O 2 si lega all eme per ossigenazione (senza cambiamenti della valenza ionica del ferro) si forma ossiemoglobina (HbO 2 ): reazione molto veloce (tempo di dimezzamento di 0,01 s) che presenta cooperazione (un legame facilita il seguente). La liberazione dell O 2 avviene per desossigenazione si forma desossiemoglobina. Normalmente [Hb] = 15 g/100 ml di sangue; la capacità di legare O 2 è descritta dal coefficiente di legame (potere ossiforico): in condizioni ottimali 1 g di Hb lega 1,39 ml di O 2, in condizioni reali (leggera presenza di MetHb: ferro presente in forma trivalente (Fe 3+ ) e non può legare O 2 ) 1 g di Hb lega 1,34 ml di O 2 la massima capacità di O 2 dell Hb in condizioni reali = 1,34 15 = 20,1 ml/100 ml di sangue nel sangue arterioso la capacità massima di trasporto di O 2 è 20,4 ml/100 ml di sangue (20,1 legati + 0,3 disciolti). Il legame di O 2 determina una modificazione configurazionale della molecola di Hb (forma tesa forma rilasciata): l atomo di Fe 2+ legato all O 2 risulta più piccolo, perché legandovisi mette in comune con l O 2 un elettrone. Questo comporta una riduzione del suo volume del 13% che lo fa scivolare al centro dei 4 anelli pirrolici tirandosi dietro l istidina prossimale (His 87). La quantità di O 2 legata all Hb (contenuto di O 2 ) cresce in rapporto alla po 2 seguendo una curva ad andamento sigmoide. Le proprietà funzionali dell Hb richiedono che sia un tetramero formato da catene diverse (un tetramero con 4 catene uguali (es. una forma di talassemia ha β 4 ) o la mioglobina (formata da una sola catena proteica) presentano una curva di saturazione iperbolica diversa capacità di legare O 2 alle diverse p): % saturazione in O 2 = ([HbO 2 ]/Hb totale) 100. La capacità di trasporto dipende dal contenuto di Hb: la saturazione non equivale al contenuto di O 2 si possono avere stessi livelli di saturazione, ma contenuto in O 2 minore, se la concentrazione di Hb nel sangue è minore (es. anemia con Hb 7,5 gr/100 ml, po 2 = 100 mmhg saturazione = 97,5%, O 2 legato = 10,4 ml/100 ml, contenuto O 2 : 10,4 + 0,3 = 10,7 ml/100 ml). 70

6 Curva di saturazione dell Hb Si costruisce considerando i livelli di saturazione di Hb in O 2 rispetto alla po 2 ; è una curva sigmoide perché la Hb è fatta da molecole proteiche uguali a 2 a 2 (HbF α 2 γ 2 ha caratteristiche diverse). In condizioni di metabolismo basale nel sangue arterioso po 2 è leggermente inferiore a 100 mmhg saturazione = 97,5 % (100% si ha per po 2 > 200 mmhg) contenuto di O 2 = 19,58 ml/100 ml; nel sangue venoso po 2 = 40 mmhg saturazione = 75% contenuto di O 2 = 14,4 ml/100 ml abbiamo ceduto ai tessuti 5 ml/100 ml (considerando una GC = 5 l/min corrispondono ai 250 ml di O 2 /min necessari ai tessuti in condizioni basali) l Hb ha ancora una buona riserva di O 2 (fattore di sicurezza). Dal punto di vista funzionale sono importanti due zone della curva: se l attività metabolica (esercizio fisico intenso) po 2 venosa fino a 15 mmhg: la regione di curva corrispondente a questi valori di po 2 è detta regione di massima pendenza (rettangolo giallo), importante perché ci permette di cedere una grossa quantità di O 2 per minime variazioni della po 2 ; la zona di plateau (rettangolo azzurro) rappresenta un mantenimento dei livelli di saturazione > 90% per riduzioni della po 2 alveolare fino a 60 mmhg (compatibile con le richieste di trasporto ai tessuti; oltre si ha una forte desaturazione dell Hb) fattore di sicurezza che ci consente di resistere a condizioni di ipossia fino a 60 mmhg (es. alta montagna). È importante che la mioglobina abbia una curva iperbolica (poiché formata da una sola catena proteica) perché, stando nei muscoli, c è necessità di un buon apporto di O 2 soprattutto quando la po 2 scende intorno ai 15 mmhg (esercizio fisico). L affinità dell Hb per l O 2 può variare e le variazioni sono espresse da spostamenti della curva verso sinistra ( affinità) o destra ( affinità). Per interpretare gli spostamenti della curva si valuta la P 50 (po 2 alla quale la Hb è saturata al 50%) che a 37 C, pco 2 = 40 mmhg e ph = 7,4 (condizioni ideali) è mmhg. La curva si sposta fisiologicamente in dipendenza della variazione di fattori quali la pco 2, la temperatura, il ph, la concentrazione del 2,3-difosfoglicerato (DPG): T: se T (rispetto a 37 C) curva verso dx (minore affinità dell Hb per l O 2 ), se T curva verso sx (maggiore affinità dell Hb per l O 2 ); il sangue venoso (grazie ad attività metabolica) è leggermente più caldo rispetto a quello arterioso (curve rispettivamente un po spostate a dx e a sx); a T molto basse (es. congelamento), l O 2 viene rilasciato dall Hb solo a pressioni molto basse anche in presenza di elevate pco 2 e a queste T aumenta la quota di O 2 disciolto, perché aumenta la solubilità; ph: se ph curva verso dx, se ph curva verso sx; il ph 71

7 del sangue venoso oscilla da 7,4 a 7,35 leggeri spostamenti della curva; pco 2 : se pco 2 curva verso dx, se pco 2 curva verso sx; fisiologicamente la pco 2 varia dai 46 mmhg del sangue venoso (curva a dx) ai 40 mmhg del sangue arterioso (curva a sx). Le variazioni di affinità dell Hb per l O 2 determinate da variazioni di pco 2 e di ph, sono alla base dell effetto Bohr che ha conseguenze sia sull assunzione di O 2 a livello polmonare, che sulla sua cessione a livello tissutale: a livello polmonare l assunzione di O 2 è favorita dalla contemporanea eliminazione di CO 2, a livello tissutale, la cessione di O 2 è favorita dalla contemporanea assunzione di CO 2 vantaggio di cessione dell O 2, rispetto all assenza dell effetto Bohr, di 1,2 ml/100 ml in più (circa 20% del trasporto) la curva fisiologica oscilla tra la situazione arteriosa e quella venosa; 2,3-DPG: se 2,3-DPG curva verso dx, se 2,3 DPG curva verso sx; il 2,3-DPG è sintetizzato nei globuli rossi (glicolisi anaerobica) in quantità di 15 mmol/g di Hb e si lega alla catena β dell Hb variandone l affinità per l O 2 ; il suo effetto è legato anche ad un abbassamento del ph (anione indiffusibile con 5 gruppi acidi contribuisce all effetto Bohr); la sua produzione è aumentata (curva a dx) in condizioni di alcalosi (ph più basico che sposterebbe la curva verso sx) che stimola la glicolisi (perché la fosfofruttochinasi, responsabile della sua formazione, lavora a ph basico). La mancanza di affinità dell HbF per il 2,3-DPG (perché manca la catena β) è probabilmente la causa dello spostamento verso sx della curva di saturazione dell HbF rispetto all HbA: curva funzionalmente più efficiente perché il sangue placentare ha una po 2 bassa. Mentre prima il sangue conservato nelle banche del sangue perdeva il 2,3-DPG perdendo la normale capacità di cedere O 2, ora si usano conservanti che favoriscono la produzione continua di 2,3-DPG. L ipossia cronica in condizioni di permanenza ad altitudini moderatamente elevate (o in condizioni patologiche quali malattie polmonari croniche, nelle cardiopatie cianotizzanti e nelle anemie gravi) può favorire l alcalosi (iperventilazione compensatoria eliminazione di maggiori quantità di CO 2 alcalosi) produzione di 2,3-DPG del 10% la quantità di O 2 ceduta ai tessuti. Ad altitudini maggiori, i vantaggi dell aumento di 2,3-DPG si annullano, perché l eccessivo spostamento della curva verso dx rende più difficile il legame dell O 2 a livello dei capillari polmonari (anche perché nell ambiente c è meno O 2 ). Il monossido di carbonio (CO: gas inodore ed icolore) si lega all Hb sullo stesso sito per l O 2 con un legame 250 volte più stabile; la presenza di CO sposta la curva verso sx: la P 50 dell HbCO è 0,4 mmhg per cedere O 2 ai tessuti la po 2 dovrebbe scendere moltissimo. La po 2 nel sangue rimane normale (emogas) non vengono allertati i recettori interni che farebbero scatenare un iperventilazione compensatoria serve terapia iperbarica perché l O 2 spiazzi il CO dall Hb. 72

8 Ricapitolazione riguardo il contenuto arterioso di O 2 : l O 2 disciolto è influenzato dalla composizione dell aria inspirata, dalla ventilazione alveolare (che dipende dalla frequenza respiratoria, VC, R delle vie aeree, C), dalla diffusione (che dipende dalla superficie di scambio e dallo spessore della membrana respiratoria) e dalla perfusione; l O 2 legato all Hb dipende dalla % di saturazione dell Hb (influenzata da ph, pco 2, T e 2,3-DPG) e dal numero totale di legami (dipendente dalla quantità di Hb presente in ogni globulo rosso e dal numero di globuli rossi presenti nel sangue). Scambio a livello tissutale Anche a livello tissutale lo scambio dei gas avviene per diffusione (legge di Fick): V O2 = (D A Δp)/d (Δp = differenza di p che c è tra sangue arterioso e liquido interstiziale; A = superficie di scambio; d = distanza tra il capillare e le cellule del tessuto). Sia A che d dipendono dal numero di capillari perfusi. Per ogni organo esiste una distanza massima (la cellula più di distante dal capillare è 13 μm nel miocardio, 18 μm nel cervello, 40 μm nel muscolo: queste condizioni variano al variare del flusso per il diverso reclutamento). La disponibilità di O 2 per un tessuto dipende da: contenuto di O 2 nel sangue arterioso, flusso ematico nel tessuto (perfusione); la po 2 del tessuto dipende dall equilibrio tra: disponibilità di O 2, quantità di O 2 utilizzata dai tessuti. Il rapporto tra consumo e disponibilità di O 2 (calcolabile per ogni tessuto) è detto: coefficiente di utilizzazione = (C ao2 - C vo2 )/C ao2 ( rapporto tra la differenza artero-venosa di concentrazione di O 2 (consumo) e la concentrazione di O 2 nel sangue arterioso (sangue fornito al tessuto)) = 25% (ma se aumenta la richiesta metabolica si può arrivare fino all 85%). Poiché per un normale metabolismo ossidativo (mitocondri) è sufficiente una po 2 di 3 mmhg quando po 2 > 3 mmhg (po 2 intracellulare media = 23 mmhg), il fattore limitante per il metabolismo cellulare non è l O 2 ma la concentrazione di ADP. Consumo di O 2 : l entità del consumo di O 2 di un organo (ml/min/g tessuto), è misurata secondo il principio di Fick dalla perfusione (Q) e dalla differenza artero-venosa di contenuto in O 2 secondo l equazione: V O2 = Δp (a-v)o2 Q. Il flusso di O 2 all interno delle cellule non dipende solo dal processo di diffusione, ma anche dalla velocità con cui i mitocondri consumano l O 2 ( dipende dal metabolismo). Per capire tale concetto si è introdotto un modello in cui si considera una cellula perfusa da un singolo capillare: all interno della cellula i mitocondri sono disposti a varia distanza dal capillare e la quantità di O 2 che il tessuto preleva dipende 73

9 dalla po 2 del sangue arterioso e dal consumo metabolico. Consideriamo il passaggio del sangue arterioso alla cellula: in assenza di metabolismo (M O2 = 0), la po 2 cala linearmente con la distanza, con pendenza che dipende solo dalla conduttanza Kp; se M O2 > 0, il calo di po 2 segue una funzione parabolica con pendenza tanto più ripida quanto maggiore è M O2. Esiste all interno della cellula una distanza d 0 (po 2 < 3mmHg zona di anossia che diventa zona di ischemia) dal capillare a cui po 2 si riduce a 0 (tanto minore quanto maggiore è M O2 e maggiore quanto più elevate sono po 2 e Kp). Questo concetto è spiegabile anche mediante un modello che consideri un intero tessuto: il cilindro di tessuto di Krogh rappresenta un area di tessuto attraversato centralmente da un capillare. L immagine a sx rappresenta l evoluzione della po 2 all interno di una cellula in funzione della distanza radiale dal capo arterioso e venoso di un capillare. L equilibrio tra consumo e apporto di O 2 corrisponde ad un adeguata po 2 in tutto il tessuto; all aumentare della distanza tra capillari (cilindro più largo) o del consumo di O 2 si possono avere punti del tessuto in cui la po 2 cade a 0 (punto critico); oltre questo punto, non arrivando ossigeno, c è una regione anossica (nella regione del capo venoso, dove po 2 è minore) dove il metabolismo aerobico è impossibile. L apporto di O 2 ad un organo viene adattato al fabbisogno di O 2 principalmente tramite variazioni della perfusione (numero di capillari perfusi) poiché il contenuto di O 2 nel sangue arterioso non può essere aumentato di molto con l iperventilazione essendo l Hb, in condizioni normali, già saturata al 98%. Gli squilibri fra le necessità e la disponibilità di O 2 vengono definiti ipossie: ipossia arteriosa (riduzione della po 2 nel sangue arterioso) che dipende da: riduzione della po 2 nell aria alveolare (per alta quota o diminuzione della ventilazione), riduzione della diffusione alveolare dell O 2 (per riduzione della superficie di scambio o aumentato spessore della membrana respiratoria), aumento del sangue di shunt (per alterazioni del rapporto V/Q); ipossia anemica (riduzione del contenuto di O 2 nel sangue) che dipende da: riduzione del contenuto di Hb, formazione maggiore di metaemoglobina, avvelenamento da CO; ipossia ischemica (riduzione del flusso ematico) che dipende da: diminuzione della pressione arteriosa, aumento della pressione venosa; ipossia istotossica (inattivazione dei sistemi ossidativi cellulari; es. avvelenamento da cianuro). Trasporto della CO 2 nel sangue La CO 2 prodotta a livello dei tessuti dall attività metabolica diffonde dall interstizio al sangue grazie ad una differenza di pco 2 (46 mmhg nell interstizio e 40 mmhg nel sangue arterioso). La CO 2 viene trasportata fisicamente disciolta in piccola quantità (5-7% che corrisponde a 0,06 ml/100 ml sangue per mmhg): nel sangue arterioso la pco 2 (40 mmhg) è 2,4 ml/100 ml, nel sangue venoso (46 mmhg) 2,7 ml/100 ml. Il 20% di CO 2 viene trasportata come CO 2 legata: nel globulo rosso, dove arriva 74

10 per diffusione dal plasma (una piccola quota si lega alle proteine plasmatiche), si lega al gruppo NH 2 dell Hb con legami carbaminici a formare la carbaminoemoglobina. Il 70% della CO 2 reagisce nel globulo rosso con l H 2 O in una reazione di idratazione catalizzata dalla carboanidrasi formazione di H 2 CO 3 (acido carbonico) che si dissocia in H + e HCO 3 (bicarbonato); l H + viene quindi tamponato, perché non vari il ph, dall Hb che lo lega a livello del gruppo carbossilico (questi legami descritti sono favoriti dal cambiamento di conformazione dell Hb quando rilascia l O 2 e dall effetto Bohr); l HCO 3 viene trasportato nel plasma grazie allo scambiatore HCO 3 /Cl della membrana del globulo rosso serve a mantenere l elettroneutralità del globulo rosso (la membrana del globulo rosso è impermeabile ai cationi); il Cl che entra nel globulo rosso è seguito dall ingresso di H 2 O il globulo rosso nel sangue venoso è più rigonfio (effetto Hamburger). Il 70% della CO 2 è sottoforma di HCO 3 : tampone importantissimo del ph plasmatico. Quando il sangue venoso arriva al polmone la CO 2 dev essere rilasciata: in primis passa all alveolo la CO 2 fisicamente disciolta (grazie al Δp tra sangue venoso ed aria alveolare: mmhg) che, abbassando la pressione parziale del plasma, contribuisce alla riformazione di CO 2 dalle forme legate: l interazione O 2 -Hb che avviene a livello polmonare favorisce il distacco della CO 2 e dell H + dall Hb (l Hb legata all O 2 è un acido più forte dell Hb non ossigenata); l H + si ricombina con il HCO 3 che rientra nel globulo rosso per inversione dello scambiatore HCO 3 /Cl si riforma CO 2 che passa nel plasma e va nell alveolo. Alla fine abbiamo un sangue arterioso che ha scaricato la CO 2 (pco 2 = 40 mmhg) e non sono più presenti CO 2 e H + in forma legata. L effetto che il legame O 2 -Hb ha sul rilascio della CO 2 è detto effetto Haldane: le curve sottostanti rappresentano la modificazione della quantità di CO 2 presente nel sangue al variare della pco 2 ; nel sangue venoso, alla pressione parziale di 46 mmhg, il contenuto totale di CO 2 è di 52 ml/100 ml; se la curva di dissociazione della CO 2 non si modificasse, il passaggio da sangue venoso ad arterioso porterebbe ad una diminuzione del contenuto totale di CO 2 di soli 2 ml/100 ml (da 52 a 50 ml/100 ml dovuto alla CO 2 fisicamente disciolta) in conseguenza del legame dell O 2 all Hb (sangue arterioso) la curva di dissociazione della CO 2 si sposta verso il basso nel passaggio da una pco 2 di 46 mmhg ad una di 40 dobbiamo spostarci dalla curva viola a quella rossa la quantità di CO 2 rilasciata diminuisce di 4 ml/100 ml (da 52 a 48 ml/100 ml) raddoppia la quantità di CO 2 rilasciabile. 75

11 È conseguenza della maggiore acidità dell HbO 2 che facilita l eliminazione della CO 2 : ha meno tendenza a legarsi alla CO 2 come carbaminoemoglobina, liberando quindi molta della CO 2 sotto questa forma, e rilascia un maggior numero di H +, che, combinandosi con HCO 3, riformano CO 2 che passa dal sangue agli alveoli. Quest effetto è il retro della medaglia (ed è più potente) dell effetto Bohr che dice che se CO 2 e H + diminuiscono aumenta l affinità dell Hb per l O 2. Il grafico a sx rappresenta il rapporto tra pressioni parziali e trasporto nel sangue di O 2 e CO 2 : la curva della CO 2 è più pendente rispetto a quella dell O 2 (bastano piccole variazioni della pco 2 per avere grandi variazioni della quantità nel sangue) le variazioni del contenuto di CO 2 devono essere più tamponate (es. Hb) perché sono più pericolose (la CO 2 spinge alla formazione di H + promuovendo l acidosi). Controllo nervoso e chimico della respirazione I meccanismi di controllo della respirazione devono: fornire lo schema motorio responsabile del ritmo automatico che porta alla contrazione ordinata dei differenti muscoli respiratori e rispondere alle richieste metaboliche (cambiamenti po 2 e pco 2 ematiche) e alle variazioni di condizioni meccaniche (cambiamenti della postura). I siti di controllo della ventilazione sono i centri respiratori (differenti nuclei di bulbo e ponte che generano e modificano il ritmo (pattern) respiratorio di base) che possono ricevere input da chemocettori centrali (superficie ventro-laterale del bulbo), chemocettori periferici (glomi aortici e carotidei) e meccanocettori polmonari (sensibili alla distensione polmonare e muscolare (corpuscoli di Golgi e fusi neuromuscolari)). Ritmogenesi della respirazione La respirazione consiste in una sequenza di atti inspiratori ed espiratori che avvengono ritmicamente ed automaticamente, ma che possono essere controllati dalla volontà. La ritmicità del respiro (alternanza inspirazione-espirazione) è generata dall attività di una rete neuronale bulbare, costituita da gruppi di neuroni diversi, con attività ritmica, localizzati a livello del bulbo e controllata da centri pontini (centro apneustico e centro pneumotassico). L attività ritmica dei neuroni respiratori è correlata con una o l altra fase del ciclo respiratorio, grazie a connessioni eccitatorie ed inibitorie esistenti tra gli elementi della rete. La localizzazione e il ruolo delle strutture neuronali connesse con la respirazione sono state dimostrate grazie a sezioni a diversi livelli bulbo-pontini: una lesione sopra-pontina non modifica l attività respiratoria (il respiro è reso più profondo da vagotomia bilaterale); una lesione medio-pontina causa un respiro a ridotta frequenza e maggiore ampiezza (accentuato da vagotomia bilaterale): allungamento della fase inspiratoria (respiro apneustico) tra queste due sezioni deve esistere un centro che inibisce l inspirazione; una lesione bulbo-pontina causa un respiro ritmico, ma irregolare (gasping: accentuato dalla vagotomia bilaterale) caratterizzato da fasi inspiratorie profonde e brevi; una lesione bulbo-spinale causa l arresto del respiro (taglio le efferenze di questi centri che 76

12 devono raggiungere i motoneuroni dei muscoli inspiratori (es. muscolo diaframma con il nervo frenico)). Il gruppo respiratorio dorsale è costituito da neuroni del nucleo del tratto solitario (NTS): neuroni inspiratori, estremamente importanti nei processi di integrazione delle informazioni provenienti dai chemocettori e dei recettori polmonari (afferenze). Responsabile della ritmicità è il gruppo respiratorio ventrale che comprende varie aree: una zona rostrale, corrispondente al nucleo retro-facciale (complesso di Bötzinger) che ha funzione espiratoria; una zona intermedia, corrispondente al nucleo ambiguo e para-ambiguo, con funzione inspiratoria; una zona caudale, corrispondente al nucleo retroambiguo, con funzione espiratoria. A questi nuclei si aggiunge il complesso pre-bötzinger, coinvolto nella genesi del ritmo respiratorio nel primo periodo post-natale. Il centro pneumotassico, che costituisce il gruppo respiratorio pontino, comprende il nucleo di Kolliker-Fuse e il nucleo parabrachiale mediale i cui neuroni (neuroni interruttore) facilitano il passaggio dalla inspirazione alla espirazione (infatti una lesione tra centro pneumotassico e i centri sottostanti causa respiro apneustico: lunga inspirazione e corta espirazione). Il centro apneustico è centrale e non ben definito; fa parte della sostanza reticolare gigantocellulare e magno-cellulare pontina (reticolare), avente un azione attivatrice generale (l interruzione di questa connessione riduce la regolarità dell attività dei neuroni bulbari). Il gruppo respiratorio ventrale, attivando alternatamente motoneuroni di muscoli inspiratori ed espiratori, genera il ritmo, che viene regolato dal centro pneumotassico, dai chemocettori centrali e periferici e dai meccanocettori polmonari (centro respiratorio dorsale) e dalla volontà. L attività respiratoria viene divisa in 3 fasi: una fase inspiratoria (I) in cui si ha un aumento graduale (a rampa) dell attività del nervo frenico (attivazione diaframma) che assicura un graduale aumento del volume polmonare; una fase espiratoria (divisibile in fase postinspiratoria (PI) ed espiratoria) in cui si ha una progressiva diminuzione dell attività del nervo frenico (rilasciamento diaframma); una fase di espirazione attiva (E2) in cui si ha un attività crescente (a rampa) dei nervi intercostali interni. I neuroni respiratori sono divisibili in 2 categorie: proprio-bulbari (interneuroni costituenti la rete neuronale) e bulbo-spinali (neuroni che proiettano il segnale elaborato dalla rete neuronale ai motoneuroni del midollo spinale). I neuroni respiratori proprio-bulbari sono divisibili, in base alla modificazione di frequenza di 77

13 scarica durante il ciclo respiratorio, in: neuroni a scarica crescente (a rampa), neuroni a scarica decrescente e neuroni a scarica costante; i neuroni respiratori bulbo-spinali sono invece tutti neuroni a scarica crescente (a rampa). Il pattern di scarica dei vari tipi di neuroni respiratori proprio-bulbari deriva dalle proprietà intrinseche di membrana del neurone e dalle connessioni sinaptiche eccitatorie ed inibitorie della rete neuronale. Neuroni inspiratori precoci (IP): scaricano a inizio inspirazione e poi la scarica decresce; neuroni inspiratori (I): hanno una scarica crescente e sono inibiti in espirazione; neuroni inspiratori tardivi (IT): scaricano nell ultima parte della fase inspiratoria e la scarica decresce nella prima parte della fase postinspirtoria (utile perché il passaggio da inspirazione ad espirazione sia graduale); neuroni post-inspiratori (PI): hanno una scarica decrescente in espirazione (inibiti in espirazione attiva); neuroni espiratori (E2): hanno una piccola scarica alla fine dell inspirazione, mentre in espirazione attiva scaricano in maniera crescente se diminuiscono gli input inibitori; neuroni pre-inspiratori (Pre-I): scaricano nell ultima parte dell espirazione e nella prima dell inspirazione. Al fine di capire i meccanismi della ritmogenesi respiratoria (attivazione inspirazione, genesi pattern inspiratorio, inattivazione reversibile ed irreversibile inspirazione, attivazione ed inattivazione espirazione) sono stati proposti vari modelli che riguardano il comportamento e l interazione dei neuroni suddetti: modello a rete: la genesi del ritmo è il risultato di interazioni eccitatorie ed inibitorie tra neuroni; modello a segnapassi: la genesi del ritmo è il risultato di proprietà intrinseche di membrana della rete neuronale, che generano oscillazioni ritmiche del potenziale di membrana (attività pacemaker); modello ibrido: neuroni con attività pacemaker sono influenzati da interconnessioni sinaptiche. I neuroni IP e I sono sotto il controllo dell attività eccitatoria della reticolare ed I stimola Ib-s (inspiratori bulbo-spinali) che attiva i motoneuroni inspiratori; nella rete è presente un interruttore dell inspirazione (Int) che è inibito da IP e va ad inibire I e Ib-s ( inibisce l inspirazione); i neuroni espiratori (E), quando non inibiti da IP, inibiscono Ib-s ed attivano Eb-s che attiva i motoneuroni E. In inspirazione IP scarica inibendo Int, che non può inibire I, ed E I attiva Ib-s che attiva i motoneuroni I; man mano la scarica di IP decresce l inibizione di Int ed E Int inibisce I ed Ib-s, ed E può attivare Eb-s (solo se la soglia di scarica dei neuroni espiratori bulbo spinali viene superata) che stimola i motoneuroni E (espirazione forzata). Durante l inspirazione l attività di scarica dei neuroni inspiratori aumenta costantemente (segnale a rampa) e poi cessa (per circa 3 s) causando l espirazione. La cessazione del segnale a rampa è operata dagli interneuroni interruttore. Studio della rampa: modificazioni della velocità di salita della rampa modificazioni della profondità del respiro (VC); modificazioni del punto di cessazione del segnale a rampa modificazioni della frequenza respiratoria (perché modifica durata inspirazione). Controllo del segnale a rampa: regolazione della velocità di salita della rampa (modalità di controllo della profondità del respiro): gli stimoli che aumentano la velocità della rampa, innalzano anche la soglia dell interruttore; controllo del punto limite in corrispondenza del quale il segnale a rampa cessa (modalità di controllo della frequenza respiratoria): il centro 78

14 respiratorio pontino (centro pneumotassico) limita la durata dell inspirazione, regolando il punto di interruzione del segnale inspiratorio a rampa; al meccanismo di interruzione dell inspirazione partecipano segnali (afferenze vagali) da recettori di stiramento polmonare. La mancanza di questa informazione determina progressiva salita della rampa, la durata dell inspirazione diventa indipendente dal volume raggiunto e l inspirazione cessa solo quando viene raggiunto il limite intrinseco del generatore. Il volume polmonare a cui si arresta l inspirazione aumenta con la frequenza, perché gli stimoli che aumentano la velocità di salita della rampa (ipercapnia, ipossia, acidosi, stimoli propriocettivi) innalzano la soglia dell interruttore. I neuroni risultano più resistenti all inibizione vagale. Modulazione vagale dell attività respiratoria Col vago viaggiano afferenze polmonari e afferenze dalle vie aeree superiori. Afferenze polmonari: connesse a recettori da stiramento (meccanocettori) a lento adattamento (albero bronchiale), giungono al NTS (gruppo respiratorio dorsale) e mediano il riflesso di Hering-Breuer (inibizione inspirazione-attivazione espirazione, in risposta a distensione polmonare); questo riflesso, molto importante negli animali, nell uomo ha una soglia elevata: servono incrementi del volume > 1,5 litri (rispetto a CFR) non partecipa all atto respiratorio normale, ma è visibile sotto anestesia e nel sonno; connesse a recettori di irritazione a rapido adattamento (mucosa bronchi) sensibili a stimoli chimici (sostanze irritanti) mediano il riflesso della tosse; comprendono recettori attivati da intense e rapide riduzioni del volume polmonare (afferenze al NTS) che mediano il riflesso di Head (attivazione inspirazione-inibizione espirazione, in risposta a riduzioni eccessive del volume polmonare contrario del riflesso di Hering-Breuer); connesse a meccanorecettori iuxtacapillari (recettori J) sensibili a stimoli chimici e a variazioni del volume extracellulare (localizzati in vicinanza degli spazi alveolo-capillari; segnalano edema), responsabili dell inibizione riflessa dell inspirazione (apnea seguita da respiro superficiale e frequente). Modulazione dell attività respiratoria dipendente da afferenze muscolari Afferenze muscolari: nel diaframma (25% delle afferenze nel nervo frenico) abbiamo: fusi neuromuscolari (I A ) che rispondono all allungamento delle fibre ( eccitano i motoneuroni α del diaframma), organi tendinei di Golgi (I B ) che rispondono a variazioni di tensione ( inibiscono i motoneuroni α e i neuroni centrali), nocicettori, termocettori ed ergocettori (fibre del III e del IV tipo inibiscono i motoneuroni α: controllo della fatica muscolare); negli intercostali abbiamo: fusi neuromuscolari (I A ) che eccitano i motoneuroni α (rinforzano contrazione quando la ventilazione avviene a carico aumentato), organi tendinei di Golgi (I B ) craniali che inibiscono i motoneuroni α e i neuroni centrali ed organi tendinei di Golgi caudali che eccitano i motoneuroni α del nervo frenico (riflesso facilitatorio intercostale-frenico: rinforza la contrazione nel passaggio da clinostatismo ad ortostatismo); negli addominali abbiamo: fusi neuromuscolari (I A ) che eccitano i motoneuroni α e organi tendinei di Golgi (I B ) che inibiscono i motoneuroni α e i neuroni espiratori bulbari. Come detto, nel passaggio dalla posizione supina a quella eretta, si ha il riflesso facilitatorio intercostale-frenico: allungamento dei muscoli addominali e della gabbia toracica (per la forza di gravità) stimolazione dei fusi neuromuscolari eccitazione dei motoneuroni facilitazione dei muscoli intercostali ed addominali spinta del diaframma in alto (non legato alla sua contrazione, ma a quella degli addominali) accorciamento del diaframma 79

15 cessazione della scarica dei Golgi del diaframma e soprattutto degli intercostali esterni (più caudali) attivazione motoneuroni del frenico (rinforzo). Queste afferenze neuromuscolari sono importanti per la genesi della dispnea (difficoltà a respirare): quando l accorciamento del muscolo è inadeguato a generare la forza che deve essere sviluppata, si ha discrepanza tra l informazione dei fusi (lunghezza muscolo) e dei Golgi (tensione) si avverte una sensazione di ostacolo alla respirazione. Anche i recettori articolari (delle articolazioni della gabbia toracica) informano su inadeguati spostamenti della gabbia toracica. Controllo chimico della respirazione Assicura l adattamento della ventilazione al fabbisogno metabolico dell organismo di cui siamo informati grazie a chemocettori centrali (neuroni situati bilateralmente al di sotto della superficie ventro-laterale del bulbo, sensibili alle variazioni di pco 2 ) e periferici (glomi aortici e carotidei, sensibili alle variazioni di po 2, pco 2 e ph). Il controllo chemocettivo è un controllo a feedback negativo. L aumento della pco 2 nel plasma viene recepito sia dai chemocettori centrali che periferici: i chemocettori centrali, a livello del liquor, non rispondono direttamente all aumento di CO 2, ma di H + (poiché l anidrasi carbonica catalizza la reazione CO 2 + H 2 O HCO 3 + H + ) viene indotta iperventilazione per ridurre la pco 2 ; i chemocettori periferici sentono l aumento di pco 2 nel plasma sia sentendo l incremento di CO 2 che di H + iperventilazione. La diminuzione della po 2 è sentita dal recettore periferico iperventilazione po 2. Chemocettori centrali: situati al di sotto della superficie ventro-laterale del bulbo (neuroni serotoninergici organizzati in un area rostrale, intermedia e caudale) rispondono a variazioni del ph nel liquor (ai fini della modulazione respiratoria l acidosi stimola anche neuroni del raphe (serotoninergici), del nucleo ambiguo, del NTS (quindi direttamente neuroni respiratori), del locus caeruleus e dell ipotalamo). I chemocettori centrali sono a contatto con il liquor (cerebrospinale) che è a sua volta a contatto con il capillare cerebrale dotato di barriera ematoencefalica (endotelio impermeabile a molte sostanze tra cui gli H + che si formano nel plasma; la CO 2 passa perché liposolubile). Se pco 2 la CO 2 diffonde nel liquor dove viene idratata (anidrasi carbonica) si forma H + che stimola il chemocettore. Questa è una risposta molto potente perché l H + che si forma nel liquor ha poche possibilità di essere tamponato nel liquor stesso data la bassa concentrazione di proteine (tamponi importanti). 80

16 Le curve precedenti mostrano come la minor concentrazione di proteine nel liquor, rispetto al plasma, determini, a parità di pco 2, maggiori ph nel liquor, rispetto al plasma. L aumento della ventilazione indotto dall aumento della pco 2 è maggiore di quello provocato dalla diminuzione del ph ematico: ciò è dovuto al fatto che gli H + non possono attraversare la barriera ematoencefalica (come tutti i cationi) se H + nel plasma si ha la stimolazione dei chemiocettori centrali perché gli H + vengono tamponati nel plasma dal HCO 3 (bicarbonato) con formazione della CO 2 che può andare nel liquor dove viene idratata riformando H + varia il ph del liquor, ma in realtà è una variazione della pco 2 plasmatica. Il chemocettore centrale, che risponde velocemente e potentemente in fase acuta, riduce la sua risposta di circa un quinto in condizioni croniche (es. problemi di diffusione polmonare) perché dopo qualche giorno va incontro ad adattamento recettoriale: diventa meno sensibile all incremento di pco 2 perché il rene risponde alle variazioni di ph ematico (se pco 2 ph) aumentando la quota di HCO 3 nel sangue che, potendo attraversare la barriera ematoencefalica, passa anche nel liquor dato che la variazione di ph del liquor è lo stimolo principale per l attivazione del chemocettore, venendo tamponati di più gli H +, il recettore verrà stimolato di meno (il ph varia meno in condizioni croniche). Se pco 2 l azione tonica (adattata) che hanno i chemocettori centrali alla normale pco 2 (aiuta a mantenere la respirazione normale) si riduce ventilazione: se pco 2 < 15 mmhg (soglia apnoica) apnea (il respiro si interrompe perché i neuroni pacemaker non sono più rinforzati da queste informazioni); in caso di narcosi (anestesia e sonno) la soglia apnoica si alza a pco 2 = 30 mmhg. Chemocettori periferici: i glomi aortici e carotidei sono recettori formati da cellule ( non terminazioni libere come per i barocettori) glomiche (rotondeggianti) in contatto sinaptico con afferenze del nervo di Hering (le stesse che vengono dai barocettori e che viaggiano poi nel nervo glossofaringeo) per quanto riguarda i glomi carotidei, e con afferenze del vago per quanto riguarda i glomi aortici. Le cellule glomiche rispondono a po 2 ( sente O 2 disciolto), pco 2 e ph del sangue arterioso e si comportano come interneuroni: rilasciano dopamina depolarizzando le cellule delle fibre afferenti di cui incrementano la scarica (che è tonica a valori normali di po 2, pco 2 e ph). Questi recettori non si adattano nelle condizioni croniche. La risposta alla pco 2 dei chemocettori periferici è meno potente di quella dei chemocettori centrali, ma è più rapida (perché ci vuole tempo affinché il sangue in cui si modifica p arrivi all endefalo e stimoli i chemocettori centrali). Questi recettori sono perfusi con un flusso ematico molto elevato (2 l/min/100 g di tessuto) a questo livello la velocità di flusso è talmente elevata che l O 2 prelevato per il metabolismo delle cellule glomiche non fa variare la po 2 i recettori sono sempre a contatto con alti livelli di po 2 (sangue arterioso) riescono a rilevarne la minima variazione. 81

17 Meccanismo di attivazione dei chemocettori periferici da parte di po 2 (ipossia): come detto, a causa del flusso ematico elevato, le cellule glomiche sono esposte sempre a po 2 arteriosa e riescono quindi a rilevarne la minima variazione; le fibre afferenti sono già attive per po mmhg, ma se O 2 desaturazione del sensore per l O 2 (gruppo eme che in condizioni normali lega l O 2 ) chiusura del canale al K + accoppiato depolarizzazione (proporzionale alla di po 2 ) ingresso Ca 2+ rilascio dopamina frequenza di scarica delle fibre afferenti (vanno a NTS). Meccanismo di attivazione dei chemocettori periferici da parte di pco 2 (ipercapnia) e ph (acidosi): se pco 2 e ph chiusura di canali al K + sensibili a modificazioni di ph intracellulare (se CO 2 nel sangue ingresso CO 2 nella cellula e sua idratazione ph intracellulare; se ph ematico stimolazione scambiatori acido-base (es Cl /HCO 3 ) ingresso H + nella cellula ph intracellulare). È stato proposto anche un altro meccanismo: ph intracellulare attivazione scambiatore Na + /H + inversione scambiatore Na + (dentro)/ca 2+ (fuori) Ca 2+ intracellulare rilascio dopamina. Come detto le fibre afferenti dai chemocettori sono già attive a po 2 normale ( mmhg) e la loro frequenza di scarica diminuisce all aumentare della po 2 (si azzera per po 2 > 400 mmhg) e aumenta in maniera consistente ( ventilazione) per po 2 < 60 mmhg (valori ai quali la saturazione in O 2 dell Hb decresce rapidamente). Questa curva si può vedere anche mettendo in ordinata la variazione della risposta ventilatoria e si nota che l aumento di ventilazione provocato da diminuzione di po 2 (molto evidente per po 2 < 60 mmhg) è incrementato dal contemporaneo aumento di pco 2 o dalla riduzione del ph (effetto sinergico). La risposta ventilatoria alla diminuzione di po 2 ha un andamento diverso se la pco 2 è mantenuta costante o viene fatta variare; la causa di ciò è che il chemocettore centrale va in contro ad adattamento: della po 2 acuta stimolazione del chemocettore periferico iperventilazione della pco 2 stimolazione del chemocettore centrale l iperventilazione viene frenata ( il centro respiratorio viene stimolato per ipossia dal chemocettore periferico ed inibito per ipocapnia dal chemocettore centrale); della po 2 cronica stimolazione del chemocettore periferico iperventilazione non frenata dai chemocettori centrali che si sono adattati e sentono di meno la della pco 2 (es. acclimatazione in alta quota). Ci sono condizioni in cui si ha ipossia accompagnata da ipercapnia (patologie che interessano la capacità di diffusione polmonare; es. polmonite ed enfisema): in condizioni acute il soggetto ha sia po 2 che pco 2 iperventila, ma senza riuscire a bilanciare diventa una condizione cronica il chemocettore periferico è l unico che risente di queste condizioni (perché il centrale si è adattato) notevole ipossia e se si somministra O 2 ad alte concentrazioni, lo stimolo ventilatorio viene a mancare (perché blocchiamo lo stimolo del chemocettore periferico) e si produce acidosi respiratoria grave ( si deve dare O 2 + CO 2 ). Durante l esercizio fisico si ha un aumento della ventilazione prima che si instaurino modificazioni di po 2, pco 2 e ph ematici; l aumento è il risultato dell attivazione dei centri respiratori da parte di: segnali anticipatori dalla corteccia motoria, segnali da propriocettori articolari e muscolari durante l attività fisica la ventilazione viene modificata in anticipo (comando a feedforward) permettendo di evitare condizioni ipoossiche ed ipercapniche che si avrebbero all inizio dell esercizio fisico. 82