Evoluzione nel disegno della protesi di spalla. Esperienza Lima dal 1994 ad oggi

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1 Evoluzione nel disegno della protesi di spalla Esperienza Lima dal 1994 ad oggi

2 L evoluzione delle protesi di spalla Prima protesi di spalla eseguita da Jules Pean (Parigi, 1891) Custom made in Platino e caucciù Dr. Jules Pean mentre opera H.D. Toulouse Lautrec, 1891

3 L evoluzione delle protesi di spalla Protesi moderne Prima generazione: Sostituzione della testa Monolitiche Kreuger, 1950 Neer, 1953

4 L evoluzione delle protesi di spalla Fine degli anni ottanta Seconda generazione: Sostituzione della testa Teste modulari Componenti modulari per ampie resezioni Fenlin Lima-Lto

5 L evoluzione delle protesi di spalla Terza generazione: Protesi ad adattamento anatomico Componenti modulari multipli Walsch, 1993 Randelli, 1993

6 Caratteristiche: Il Sistema Randelli Protesi Modulare Multiplanare A fissazione biologica. Pieno controllo della retroversione. Adattabilità delle teste omerali. Possibilità di disassemblaggio per future correzioni o revisioni. Tecnica chirurgica semplice

7 Revisioni critiche del sistema Dopo 8 anni e più di 1800 operazioni, possiamo affermare che il Sistema Randelli è un successo che però può essere migliorato In sostanza: Un singolo design non è sufficiente per tutte le patologie. In molti casi le patologie Gleno-Omerali possono portare a variazioni del quadro clinico.

8 Evoluzione delle patologie In accordo con l anatomia articolare, le protesi si possono mobilizzare, anche se la cuffia è ancora in buone condizioni (Boyd, 1991). E il caso, assai frequente, delle gravi artropatie della cuffia dei rotatori.

9 Una nuova concezione della protesi di spalla La flessibilità dei componenti (protesi di 3 generazione) non è sufficiente. Una protesi di spalla deve offrire componenti specifici per anatomia e patologia. Deve prendere in considerazione revisioni e variazioni, riducendo i tempi dell operazione e le difficoltà. E dunque richiesto un sistema nuovo ed evoluto.

10 Sistema SMR Elezione Trauma Inversa

11 Steli omerali Nel sistema SMR gli steli sono stati rivisti per: Migliorare la biomeccanica dell impianto Rendere più semplice la tecnica Semplificare potenziali revisioni Evitare il rischio di stress-shielding

12 Stress shielding E un prolema conosciuto nelle protesi di spalla Si è evidenziato nel 9% dei casi (cementati e non cementati) (Nagels et Al.) Nel Sistema Randelli: 8% Minola-Randelli (2000) 6% Caira (2003)

13 Steli omerali (circa 600 impianti da Marzo 2000) Steli alettati (elezione e trauma) Steli semi-godronati (solo per trauma) Steli cementati TITANIO TRIPLA CONICITA PIU CORTI DI 20 mm (80 mm) NON E RICHIESTO ALESAGGIO DEL CANALE UGUALI AGLI STELI DI PROVA

14 Stelo SMR TRIPLA CONICITA FISSAZIONE PROSSIMALE PRIMA CONICITA : 4 x 10 mm (CANALI CILINDRICI) SECONDA CONICITA : 9 x 20 mm (CANALI FLUTE) TERZA CONICITA : 4 x 50 mm (GUIDA CANALE)

15 Canale Cilindrico (1 Conicità) Canale Flute (2 Conicità)

16 Situazioni anomale

17 Steli da revisione/resezione Non cementati 3 diametri: 14, 15, 16 mm 2 lunghezze: 150, 180 mm Cementati 2 diametri: 7, 10 mm 3 lunghezze: 200, 240, 280 mm Distanziali modulari 4 lunghezze : 40, 60, 90, 120 mm Distanziale aggiuntivo: 40 mm

18 Corpi omerali IL corpo omerale è molto importante in una protesi modulare Situazioni diverse richiedono diverse forme e taglie Sono disponibili tre diversi corpi omerali

19 Corpi omerali 1. Con alette per elezione 2. Per il trauma 5. Per l inversa TITANIO

20 Corpi omerali trauma Disponibile in 3 lunghezze per una accurata definizione dell altezza Diametro ridotto e smusso laterale per favorire la sintesi dei frammenti 15 fori a bordo smusso

21 Teste omerali Per una completa adattabilità al caso anatomico, le teste omerali devono : Consentire l uso del corretto diametro Ripristinare gli off-set (superiore e posteriore) Ripristinare la corretta tensione articolare

22 CoCrMo Teste omerali 7 diametri (da 42 a 54 mm) 8 coni adattatori 4 Eccentricità 0, 2, 4, 8 mm 2 Lunghezze Standard e Long

23 OFFSET della testa Di facile determinazione delle necrosi cefaliche idiopatiche e nelle artriti concentriche. Difficile nei Traumi. 6 mm SMR Lima-Lto

24 OFFSET della testa Un corretto offset della testa permette il ripristino del corretto spazio tra testa e trochite. Questo rappresenta un fattore biomeccanico molto importante, specialmente nei traumi.

25 OFFSET della testa Nel sistema Randelli spesso rimaneva uno spazio vuoto tra testa ed omero Il sistema SMR risolve il problema. Lo spazio viene chiuso, con incremento della funzionalità articolare Randelli SMR

26 Teste ad estensione laterale Utilizzabili nei casi di deficienza della cuffia e revisione 4 diametri (da 42 a 54 mm) Possono essere usate sia con corpi normali, sia con corpi inversi

27 Protesi glenoidee La glenoide Metal-Back del sistema SMR è sostanzialmente la stessa usata nel sistema Randelli Eccellente follow-up (8 anni) Sicura Solo qualche lieve modifica introdotta Ora in 3 taglie (new LARGE size)

28 Glenoide Metal-Back Fa la sua comparsa nel 1995 la glenoide Metal-Back con rivestimento in Idrossiapatite. Innovativo concetto di fissazione: Perno centrale a press-fit. Due viti da spongiosa diametro 6.5 mm per incrementare la fissazione primaria. Titanio + HA

29 Glenoide Metal-Back Letteratura: glenoidi cementate sono migliori di quelle MB. Generalmente nelle glenoidi MB la fissazione è affidata alle viti di ancoraggio. Nelle nostre glenoidi MB il perno centrale è la struttura portante (come nelle coppe acetabolari McMinn). N.B. Una glenoide sicura è presupposto necessario per l impianto di una protesi inversa

30 Inversa Con il sistema SMR, si può ricorrere all inversione sia come primo impianto sia negli interventi di revisione. Le glenoidi M-B possono ospitare sia l inserto in UHMWPE per un impianto convenzionale sia la glenosfera per una inversa. E sufficiente sostituire il corpo omerale e l inserto genoideo in polietilene (nel caso di impianto totale)

31 Principio della protesi inversa di spalla (RSP) CR CA L idea base della RSP è la medializzazione del centro di rotazione (CA) di circa 2 cm (CR) al fine di incrementare il braccio di leva del muscolo deltoide. INDICAZIONE: Grave Artropatia di cuffia Deltoide

32 Altre applicazioni? Traumi dell anziano

33 Miglioramenti nelle artropatie di cuffia

34 Un problema : il Notch Scapolare La Medializzazione dell omero riduce l adduzione Impingement dell inserto contro la scapola Usura e osteolisi Delta III

35 La nostra soluzione (1) Gli inserti in UHMWPE sono medialmente tagliati il range di adduzione aumenta di 8 NORMAL CHAMFERED 20 12

36 La nostra soluzione (2) Glenosfera eccentrica (-4 mm) il range di adduzione aumenta di 28 PATENT PENDING

37 Glenosfera eccentrica La glenosfera eccentrica evita il rischio di notch scapolare L efficacia biomeccanica del muscolo deltoide aumenta del 10% (aumento del braccio di leva) Forza del deltoide Abduzione

38 Protesi di spalla inversa In uso da Aprile 2002 Circa 180 operazioni eseguite Follow-up breve Ottimi risultati iniziali

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41 Stelo 14 mm Stelo 24 mm

42 Complicanze 1 Infezione 3 Distacchi glenoidei 1 Lussazione 0 Fallimenti meccanici 0 Dislocazioni del componenete

43 Distacco della glenoide MB Complicanza precoce (entro 2 mesi) Glenoidi molto piccole (appoggio lim.) Inserto tradizionale (no smusso) MB orientato verso l alto Dopo 2 settimane Spiegazione possibile: MB parzialmente fuori dalla sup. ossea di appoggio con inserto incastrato al MB

44 Distacco della glenoide MB Utilizzo della testa ad estensione laterale

45 Lussazione Precoce Lussazione a letto dopo 2 mesi (facile riduzione) Inserto smusso

46 Lussazione La causa fu un lungo osteofita scapolare

47 Osteofiti scapolari Gli osteofiti scapolari possono essere molto pericolosi in un impianto inverso Speciale attenzione deve essere posta nell approccio trans-deltoideo Gli inserti tagliati aumentano il ROM evitando così il rischio di notch scapolare, ma sono più sensibili alla presenza di osteofiti

48 Glenoide Metal-Back Caso di revisione in seguito ad incidente stradale. Alto grado di osteo-integrazione del perno. La revisione dell impianto fu semplificata dalla modularità dell impianto stesso (nel dettaglio: disassemblaggio e riasemblaggio del corpo omerale).

49 Steli omerali Eccellente integrazione biologica dello stelo; superficie interamente godronata non indispensabile. Stelo in taluni casi troppo lungo. Eventuale rimozione (sebbene quasi mai richiesta) molto difficile. La fissazione distale può causare Stress Shielding.

50 Il Sistema Randelli Il corpo omerale offre una libera scelta della retroversione. Testa omerale con offset variabile in antero-posteriore e lateromediale.

51 Il Sistema Randelli L alto grado di modularità del sistema può apparentemente complicare la procedura operativa, in realtà è vero il contrario. La nuova concezione di sistema consente di avere: Assemblaggio step by step. Selezione dei componenti in maniera indipendente. Ogni passo della procedura può essere ripetuto ed ogni componente può essere disassemblato. Sistema più preciso. Minore probabiità di errore.

52 La Modularità negli impianti di revisione Su oltre 1800 impianti eseguiti, ci sono stati numerosi casi di revisione, nessuno dei quali dovuto a mobilizzazione asettica dell impianto. Il vantaggio offerto dalla modularità di sistema permette la sostituzione di solo taluni componenti del sistema. In molti casi è stato sufficiente modificare l altezza del impianto tramite variazione dell offset della testa o l utilizzo di corpi omerali ad altezza variabile.

53 Impianto più alto Impianto più basso

54 Steli alettati Per elezione e trauma Superficie sabbiata, a punta lucidata Press-fit 11 diametri, da 14 mm a 24 mm DIAMETRO

55 Steli semi grodonati Solo per traumi freschi Ad alta fissazione primaria Introduzione a rotazione 11 diametri da 14 mm a 24 mm DIAMETRO

56 Steli Cementati 5 diametri da 12 mm a 20 mm step 2 mm Superficie lucidata

57 Steli cementati Cemento + Gentamycini na Revisione a seguito di infezione

58 Impianto tradizionale: Ripristino dell Anatomia

59 Inversa Il centro di rotazione viene medializzato L omero risulta allungato di circa 2 cm

60 Omero allungato : Aumento dell angolo di elevazione/abduzione senza conflitto sub acromiale

61 MISSION IMPOSSIBLE: mantenere l omero nella posizione preintervento

62 Omero NON Allungato : Conflitto sub-acromiale oltre i 15

63 Corpo omerale e glenoide MB sono rivestite in HA. Inserti in polietilene: Standard +3 mm +6 mm Glenosfera modulare ad attacco conico.

64 . E se una protesi Randelli necessita l inversione? Si può fare!