Prevenzione generale delle malattie infettive

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1 Prevenzione generale delle malattie infettive cos è la prevenzione la sorveglianza epidemiologica l indagine epidemiologica isolamento e contumacia disinfezione e sterilizzazione Prevenzione primaria obiettivo: mantenere lo stato di salute strumenti: educazione sanitaria, vaccinazioni, bonifica ambientale, ecc. Prevenzione secondaria obiettivo: limitare il danno di patologie già insorte, ma clinicamente non manifeste strumenti: diagnosi precoce, screening Prevenzione terziaria obiettivo: limitare i danni legati alle sequele delle malattie strumenti: tecniche riabilitative 1

2 Prevenzione primaria delle malattie infettive Strumenti aspecifici o poco specifici sorveglianza epidemiologica educazione sanitaria bonifica ambientale disinfezione e sterilizzazione Strumenti specifici immunoprofilassi chemioprofilassi La sorveglianza è l'osservazione continua della distribuzione e dell'andamento dell'incidenza di una malattia in una popolazione attraverso la raccolta sistematica, l'analisi e la valutazione dei dati di morbosità, di mortalità e di altri dati rilevanti, oltre alla divulgazione delle informazioni a tutti coloro che hanno contribuito al sistema e a tutti coloro che devono esserne a conoscenza 2

3 Elementi di un sistema di sorveglianza Raccolta sistematica dei dati Analisi ed interpretazione Diffusione tempestiva dei risultati casi notificati al sistema casi che si rivolgono al SSN casi sintomatici infezioni accertate totale infezioni 3

4 Isolamento Separazione di un soggetto affetto da una patologia infettiva contagiosa da tutte le altre persone, ad eccezione del personale sanitario di assistenza L isolamento deve essere mantenuto per il periodo di effettiva contagiosità del malato Previsto per malattie quali difterite, meningite meningococcica, tubercolosi, febbri emorragiche, ecc. Isolamento stretto si applica in caso di agenti altamente infettivi o molto virulenti che possono essere trasmessi per via aerea o per contatto diretto. E richiesta una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza), con sistema di ventilazione a pressione negativa, possibilmente dotata di anticamera, e con porte con chiusura a tenuta, nonché l uso di mezzi di barriera ed indumenti protettivi, comprese le maschere dotate di respiratori, per tutte le persone che entrano nella stanza. 4

5 Isolamento da contatto Isolamento da contatto: da applicare in caso di infezioni meno virulente, trasmesse per contatto diretto o semidiretto. E indicata una stanza separata (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l uso di maschere per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente; i guanti sono indicati nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e l uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento. Isolamento respiratorio Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza. 5

6 Contumacia Obbligo di permanere in un determinato luogo (anche il proprio domicilio) per il periodo prescritto, osservando le necessarie prescrizioni igienico-sanitarie La contumacia può essere applicata anche a soggetti sani, contatti di soggetti malati Misure di Profilassi per Esigenze di Sanità Pubblica Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti > malinf > normativa 6

7 Disinfezione Con la disinfezione ci si prefigge di distruggere i microrganismi patogeni, per impedirne la persistenza e la diffusione nell ambiente Sterilizzazione Distruzione di ogni forma vivente (incluse le spore batteriche) da un substrato 7

8 Modalità e mezzi di disinfezione e sterilizzazione Mezzi fisici calore raggi ultravioletti raggi gamma microonde Mezzi chimici alogeni aldeidi alcoli fenoli detergenti sintetici altri composti La sterilizzazione con il calore Calore secco incenerimento fiamma stufe a secco 180 C x C x 60 Calore umido vapore saturo sotto pressione 8

9 L autoclave caldaia a chiusura ermetica necessario saturare il vapore tempi di sterilizzazione ridotti 121 C x C x 10 indispensabili controlli periodici La sterilizzazione con le radiazioni Radiazioni non ionizzanti UV scarso potere penetrante adatti solo per superfici Radiazioni ionizzanti raggi gamma elevato potere di penetrazione utilizzati per sterilizzare materiale monouso 9

10 La sterilizzazione chimica Ossido di etilene efficace contro tutti i microrganismi irritante per cute e mucose forma con l aria miscele esplosive utilizzato per strumenti medici delicati (sonde, endoscopi, ecc.) Disinfettanti Scelta del disinfettante Modalità di applicazione Caratteristiche dei microrganismi resistenza generica resistenze acquisite Caratteristiche dei disinfettanti modalità d azione categoria chimica caratteristiche che ne consentano l impiego pratico 10

11 Caratteristiche del disinfettante ideale Ampio spettro d azione Efficace sui patogeni Azione rapida e persistente Assenza di tossicità umana (acuta e cronica) e ambientale Efficace anche in presenza di materiale organico Stabilità chimica (luce, temperatura, ph etc.) Compatibilità con i materiali da trattare Buone proprietà bagnanti Maneggevolezza ed accettabilità Idoneo confezionamento Basso costo Caratteristiche del disinfettante ideale Nessuno tra i prodotti attualmente disponibili possiede tutte queste proprietà; per questo è necessario considerare, per i singoli preparati, quali sono le proprietà ed i limiti. 11

12 Disinfettanti Solidi Organici Liquidi Inorganici Gassosi Disinfettanti Inorganici Acidi Alcali (calce viva, carbonato di sodio) Sali di metalli pesanti (mercurio) Alogeni (cloro, iodio) Ossidanti (ozono, H 2 O 2 ) 12

13 Disinfettanti Organici Alcoli (etilico e isopropilico) Aldeidi (formaldeide) Fenoli (creoline) Tensioattivi (desogen) Essenze vegetali (estratti di p limone) Disinfettanti Il risultato di un processo di disinfezione chimica è condizionato da variabili che possono essere poste in relazione con: Il principio attivo utilizzato suo livello di attività (alto, medio,basso) 13

14 Disinfettanti Le condizioni d uso Disinfettante = concentrazione d uso, tempo d azione, tipi di formulazione (es. soluzione acquosa o alcolica), modalità di diluizione, tempo di validità; Microrganismi bersaglio = specie microbica e fase del ciclo vitale, carica microbica; Condizioni ambientali = presenza di materiale organico, presenza di altri inattivanti, reale contatto del disinfettante con i microrganismi (cfr il problema rappresentato da strumenti cavi, cannule.), tipo e modalità di bonifica dei contenitori. Gruppi di disinfettanti - gli alogeni Cloro gas (molto tossico per inalazione) composti inorganici biossido di cloro, ipocloriti composti organici cloramine Iodio soluzione acquosa (Lugol) o alcolica (tintura) indicazioni: acqua, superfici, ambienti, cute 14

15 Gli alogeni Cloro Gas giallo-verdastro, molto tossico se inalato Si scioglie in acqua formando ac. ipocloroso (HOCL) e ac. e ac. Cloridrico (HCL) Ha azione microbicida a basse [ ] 0,3 mg/l, dovuta alla capacità di ossidare e alogenare le proteine Può essere utilizzato: Come gas Come composti inorganici organici Gli alogeni Cloro Stato gassoso Allo stato gassoso è comunemente utilizzato per la potabilizzazione delle acque (clorazione) Allo stesso scopo può essere utilizzato come ipocloriti ( - CLO) o biossido di cloro (CLO 2 ) 15

16 Gli alogeni Cloro Composti del cloro I composti del cloro sono prodotti dotati di ampio spettro antimicrobico e di azione rapida particolarmente interessante è la loro attività antivirale (virus lipofili e idrofili) e micobattericida Gli alogeni Cloro Comprendono Ipoclorito di sodio (es. Candeggina) Ipoclorito di sodio soluzione stabilizzata (es. Milton) Clorossidante elettrolitico (es. Amuchina, Antisapril) Sodio dicloroisocianurato (es. Presept) Cloramina (es. Euclorina) 16

17 Gli alogeni Cloro Tutti i composti del Cloro presentano lo stesso meccanismo di azione Essi differiscono tra di loro per Stabilità : 1 < 2 < 3 < 4 < 5 Rapidità d azione : 1 < 2,3,4 > 5 La loro concentrazione si esprime in ppm o % di cloro disponibile,valore che indica la quantità di cloro che 100 ml di soluzione sono in grado di liberare. N.B. : 1% = ppm Gli alogeni Cloro Impieghi I diversi composti trovano vari tipi di impiego in antisepsi ed in disinfezione Ovviamente in antisepsi si impiegano prodotti dotati di miglior profilo di tollerabilità (cloramina, clorossidante elettrolitico) 17

18 Gli alogeni Cloro I settori privilegiati d uso sono: Potabilizzazione dell acqua e trattamento decontaminante delle piscine Antisepsi di cute integra, cute lesa e mucose Disinfezione di oggetti non critici e semicritici Disinfezione ambientale Gli alogeni Cloro Note I composti del cloro sono: Altamente inattivati dal materiale organico (eccetto cloramina) Instabili Dotati di effetti corrosivi sui metalli: ciò si riscontra soprattutto per le soluzioni di ipoclorito di sodio ed in misura minore anche per gli altri preparati Dotati di una tossicità che, soprattutto in presenza di un uso improprio, non è trascurabile (cfr, per esempio, la miscelazione di ipoclorito con acidi che porta alla liberazione di Cloro gassoso 18

19 Gli alogeni Cloro Concentrazioni consigliate ppm in presenza di materiale organico > ppm per avere attività alta (tempo 20 ) > 500 ppm per avere attività media (tempo 10 ) > 100 ppm per avere bassa attività Gli alogeni Iodio Diversamente dal cloro, lo iodio esplica la sua azione microbicida allo stato molecolare: azione ossidante proteine Viene usato tradizionalmente come soluzione alcolica (Tintura di I) o soluzione acquosa (Liquido di Lugol) Ha azione irritante e istotossica, nonché presenta proprietà altamente coloranti 19

20 Gli alogeni Iodio Derivati dello Iodio Soluzioni alcoliche (es. alcool iodato, tintura di iodio) e acquose (es. Lugol) di Iodio Presentano elevata efficacia ed ampio spettro antimicrobico Il loro impiego, tuttavia, è oggi limitato per le possibili reazioni di sensibilizzazione Gli alogeni Iodio Iodofori : complessi dello iodio con molecole organiche Polivinilpirrolidone, Poliossietanolo (detergenti non ionici) Possono appartenere a due categorie: antisettici : es. Betadine disinfettanti : es. Wescodyne La percentuale di iodio attivo, responsabile dell attività biocida, è differente nelle due preparazioni. Per questo è necessario rispettare le indicazioni d uso. Una concentrazione di iodio attivo di ppm consente in disinfezione di ottenere effetti di tipo intermedio 20

21 Gli alogeni Iodio Note Gli iodofori: Sono inattivati da parte del materiale organico Presentano effetti corrosivi sui metalli (ma meno marcati di quelli dei composti del cloro) Gli alogeni Iodio Impieghi Antisepsi di cute integra (soluzioni acquose e alcoliche), cute lesa e mucose (soluzioni acquose) Disinfezione di oggetti non critici e di alcuni semicritici Disinfezione ambientale il disinfettante può essere erogato mediante appositi atomizzatori 21

22 Disinfettanti inorganici Mercurio Derivati inorganici Sublimato corrosivo intacca i metalli tossico per l uomo Derivati organici Mercurocromo Mercurofene Mertiolato Buona solubilità Non precipitano in presenza di sostanze organiche Non alterano i substrati Non sono tossici per l uomo Indicazioni: disinfezione cute, campo operatorio Disinfettanti inorganici Derivati mercuriali Note Batteriostatici Facile contaminazione delle soluzioni acquose (spettro limitato) Marcata inattivazione da parte del materiale organico Tossicità non trascurabile 22

23 Disinfettanti inorganici Ossidanti Ozono Si ottiene industrialmente in ozonatori Ha azione microbicida Si usa per la potabilizzazione delle acque Costi elevati H 2 O 2 Ottimo disinfettante per le ferite Crea condizioni sfavorevoli per i germi anaerobi liberando O 2 Gruppi di disinfettanti - gli alcoli Alcol etilico Alcol isopropilico indicazioni: termometri, cute 23

24 Disinfettanti organici Alcooli Gli alcooli etilico ed isopropilico sono disinfettanti a spettro di attività intermedio e leggermente differente tra di loro, soprattutto per quanto riguarda gli effetti virucidi Disinfettanti organici Alcooli Note Potenziano l azione di altri disinfettanti (es. composti quaternari dell ammonio) Presentano ottime proprietà solventi 24

25 Disinfettanti organici Alcooli Problemi Sono infiammabili. Hanno proprietà corrosive sui metalli. Evaporano rapidamente: questo comporta diminuzione del tempo di contatto e riduzione della concentrazione della soluzione (che può abbassare l efficacia fino a livelli di batteriostasi). Gli alcooli coagulano le proteine: in presenza di materiale organico essi, quindi, possono risultare inefficaci. Disinfettanti organici Alcooli Impieghi Antisepsi di cute integra Disinfezione di livello intermedio di oggetti non critici e di alcuni semicritici. A tale scopo vengono generalmente utilizzate soluzioni alcoliche di disinfettanti. Detersione/disinfezione di basso livello di superfici ambientali 25

26 Gruppi di disinfettanti - aldeidi formaldeide forma gassosa (ambienti, indumenti) si sviluppa dalla formalina (soluzione acquosa, utilizzata anche come aerosol) o da polimeri solidi soluzione saponosa (lisoformio) glutaraldeide meno irritante e volatile della formaldeide, da 2 a 8 volte più attiva disinfezione di alto livello (endoscopi) Disinfettanti organici Aldeidi Aldeide formica (Formaldeide) Gas volatile, odore penetrante azione irritante scarso potere di penetrazione (lunghi periodi di contatto) 26

27 Aldeidi Aldeide formica Forma solida Compresse di aldeide formica (riscaldamento in ambiente umido) Forma liquida Formalina o formolo (aldeide formica al 40%) Forma saponosa Lisoformio Aldeidi Aldeide formica Ha caratteristiche tossicologiche non trascurabili che ne sconsigliano l impiego (circolare Ministero Sanità 22 giugno 1983 n 57) In particolare l esposizione di materiali a vapori di aldeide formica liberati da compresse di paraformaldeide è una procedura che non dà garanzie di efficacia per l impossibilità di controllare i parametri di attività (concentrazione, umidità, temperatura) La formaldeide è stata sostituita dagli iodofori 27

28 Aldeidi Aldeide glutarica Disinfettante dotato di ampio spettro e di elevata velocità di azione Formulazioni: Soluzione alcalina, acida potenziata, neutra al 2% OK In associazione con fenato Soluzione concentrata OK Soluzioni diluite + - Soluzione alcolica 2% OK* In associazione con altre aldeidi da verificare + - l effetto antimicrobico varia in modo anche significativo in funzione della concentrazione d impiego * maggior rapidità d azione su micobatteri Disinfettanti organici Aldeidi Impieghi L aldeide glutarica è attualmente considerata il miglior prodotto per la disinfezione di alto livello di materiali che non possono essere autoclavati Essendo scarsamente inattivata dal materiale organico, essa può trovare impiego, in casi particolari, anche in decontaminazione La tossicità non trascurabile consiglia in ogni caso di limitarne l uso ai casi di effettiva necessità 28

29 Disinfettanti organici Aldeidi Note Attenzione al reimpiego: può portare a diluizione del preparato Tossicità per paziente (necessità di accurato risciacquo), operatore (lavorare con guanti, in ambienti aerati o sotto cappa, usare recipienti coperti) e per l ambiente (rifiuto tossico) Scarsa inattivazione da parte del materiale organico Disinfettanti organici Aldeidi Tempi di contatto (riferiti alla [ ] del 2%) 3-10 ore effetto sporicida minuti effetto micobattericida minuti attività virucida (HBV) 4 minuti attività battericida e virucida su virus lipidici 29

30 Gruppi di disinfettanti - fenoli acido fenico (importanza storica) creoline (soluzioni saponose) esaclorofene (fenolo alogenato) indicazioni: superfici, oggetti, cute Altri disinfettanti Detergenti sintetici cloruro di benzalconio, cloruro di benzoxonio scarso spettro d azione Clorexidina soluzione acquosa o alcolica disinfezione di cute e pulizia di ferite 30

31 Disinfettanti ANTISETTICO prodotto antimicrobico destinato all impiego su tessuti viventi (cute, mucose). Requisito necessario di un antisettico è l assenza di tossicità e di azione irritante. I prodotti attualmente disponibili consentono di ottenere un attività battericida. DISINFETTANTE prodotto antimicrobico da usare su materiali o oggetti. Requisito necessario di un disinfettante è la compatibilità con i materiali da trattare. I prodotti attualmente disponibili consentono di ottenere un azione biocida che può essere più o meno estesa nel suo spettro antimicrobico. Qualche volta (ma non sempre) ANTISETTICO = DISINFETTANTE La disinfezione nel corso delle malattie infettive Disinfezione CONTINUA Effetti letterecci, oggetti di uso comune Disinfezione FINALE Ambiente (TBC, tifo, epatite A) Disinfezione ESTEMPORANEA In comunità (tifo, epatite A) Disinfezione PERIODICA (inizio e fine anno scolastico) 31

32 Livelli di rischio/ livelli di decontaminazione Articoli critici : strumenti, materiali o oggetti che vengono in contatto, diretto o indiretto, con sangue, tessuti (compreso quello osseo), cute e mucose lesionate rischio infettivo : elevato intervento richiesto : sterilizzazione Livelli di rischio/ livelli di decontaminazione Articoli semicritici : strumenti, materiali o oggetti che: Possono entrare in contatto, diretto o indiretto, con mucose integre (che rappresentano una barriera per le spore); Sono destinati all impiego su pazienti ad alto rischio; Sono contaminati da microrganismi ad alto rischio. rischio infettivo : da elevato a intermedio intervento richiesto : da sterilizzazione a 32

33 Livelli di rischio/ livelli di decontaminazione Articoli non critici (A) : materiali o oggetti che possono entrare in contatto con la cute integra rischio infettivo : basso intervento richiesto : disinfezione di livello intermedio-basso Articoli non critici (B) : materiali che non sono destinati ad entrare in contatto, diretto o indiretto, con il paziente o con l operatore rischio infettivo : minimo intervento richiesto : detersione Resistenza agli agenti antimicrobici + - spore batteriche - micobatteri - spore fungine - virus non lipidici o di piccole dimensioni (Poliovirus) - virus intermedi (HBV) - bacilli Gram - - cocchi Gram virus lipidici o di medie dimensioni (HIV) 33