FAC-SIMILE AUTORIZZAZIONE PETROLIFERA NUOVO IMPIANTO (se trattasi di modifiche ad impianti esistenti, ampliamenti ecc. modificare la richiesta)

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1 REVISIONE 04 del FAC-SIMILE AUTORIZZAZIONE PETROLIFERA NUOVO IMPIANTO (se trattasi di modifiche ad impianti esistenti, ampliamenti ecc. modificare la richiesta) OGGETTO: Istanza ai sensi del D.lgs n. 32 e s.m.i. per l ottenimento dell Autorizzazione all installazione ed all esercizio di un nuovo impianto di distribuzione carburante. Il/la sottoscritto/a..... nato a..., il... residente a..., in via n... in qualità di (legale rappresentante, ecc.)..., della ditta... con sede legale in.... via.... n... tel.... Codice Fiscale..., Partita IVA CHIEDE ai sensi dell art. 1, comma 2, del D.lgs n. 32 del e s.m.i., l autorizzazione per l installazione e l esercizio di un nuovo impianto di distribuzione carburanti da realizzare in... Via... n.... identificato catastalmente al fg.... mappali... così costituito: (in caso di modifica o ampliamento di un distributore già esistente indicare la vecchia e la nuova composizione ) data, firma leggibile 1

2 ELENCO DEGLI ALLEGATI per la domanda petrolifera: - tavola stato attuale e di progetto dell impianto, firmate dal professionista iscritto all Albo e dal richiedente (n. 2 copie) - relazione tecnica illustrativa del progetto (n. 2 copie) - dichiarazione sostitutiva di certificazione (facsimile di seguito) - perizia giurata (facsimile di seguito) per l UFFICIO DELLE DOGANE: - tavola stato attuale e di progetto dell impianto, firmate dal professionista iscritto all Albo e dal richiedente (n. 1 copia) - relazione tecnica illustrativa del progetto (n. 1 copia) 2

3 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ART. 46 D.P.R n. 445) Il/la sottoscritto/a... nato/a il... a... residente in... Via...Cap.... in qualità di... reso edotto delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti o uso di atti contenenti dichiarazioni non più rispondenti, sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi dell art. 5, commi 2, 3 e 4 del D.lgs n. 114/98: di non essere stato dichiarato fallito; di non avere riportato condanna definitiva per delitto non colposo, per cui sia prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a 3 anni; di non aver riportato condanne per delitti contro la Pubblica Amministrazione, l economia, l industria ed il commercio, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione o rapina; di non aver riportato due o più condanne a pena detentiva o pecuniaria del quinquennio precedente all inizio dell attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli artt. 442, 444, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del Codice Penale o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi speciali; di non essere sottoposto ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n (sorveglianza speciale, divieto di soggiorno, obbligo di soggiorno); di non essere stato sottoposto ad una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965 n. 575 (disposizioni contro la mafia); di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza ; ; ;. 3

4 Letto, confermato e sottoscritto, Verbania, lì... IL DICHIARANTE... COMUNE DI... Si attesta che la firma del dichiarante Sig.... identificato a mezzo di... è stata apposta in presenza del sottoscritto dipendente addetto. Verbania, lì... Il dipendente incaricato... N.B. Qualora la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto, la presente dichiarazione dovrà essere inoltrata unitamente alla copia fotostatica (non autenticata) di un documento di identità del dichiarante. 4

5 MODELLO DI PERIZIA GIURATA RELATIVA A DOMANDA PER NUOVO IMPIANTO STRADALE DI CARBURANTI (ai sensi art. 1, comma 3, del D.Lgs. n. 32/98 e successive modificazioni ed integrazioni) TESTO Il sottoscritto (indicazione di generalità, residenza, codice fiscale, iscrizione all albo del firmatario) richiamati a. gli estremi ed il contenuto della domanda di autorizzazione petrolifera ; b. gli estremi ed il contenuto della domanda di permesso di costruire relativa all istanza di che trattasi ; c. gli estremi del progetto allegato alle istanze di cui ai precedenti punti a) e b); d. gli estremi del progetto tecnico costruttivo allegato alla domanda di Permesso di costruire. ATTESTA che l impianto per il quale viene inoltrata domanda di autorizzazione all installazione ed il relativo progetto, rispettano: 1) LE NORME URBANISTICHE VIGENTI (citare il P.R.G. vigente e gli estremi del provvedimento comunale/regionale adottato ai sensi dell art. 2, comma 1 del D. Lgs.n. 32/98 e successive modificazioni ed integrazioni); 2) LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI TUTELA DEI BENI STORICI, ARTISTICI E PAESAGGISTICI ovvero che l'area interessata non è soggetta a vincoli ( L. 1089/39 - L.1497/39 - L.431/85); 3) LA NORMATIVA IN ESSERE RELATIVA ALLA SICUREZZA STRADALE (nuovo codice della strada); 4) LE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI SICUREZZA AMBIENTALE (D.M.A e L. n. 413/97 sull inquinamento atmosferico - recupero vapori limitatamente all erogazione delle benzine; D.lgs 152/99 e sue successive modifiche e/o integrazioni per la tutela delle Acque - sistemi di protezione messi in atto per evitare inquinamenti della falda idrica quali impermeabilizzazione del piazzale di distribuzione, raccolta delle acque meteoriche, eventuali sistemi di contenimento versamenti di idrocarburi; D. Lgs n. 95/92 e Dec. Min. Ind. n. 392/96 relativa all eliminazione degli olii esausti - misure di prevenzione adottate per evitare spandimenti in caso di deposito di batterie o di raccolta di oli usati); 5

6 5) LE NORME VIGENTI IN MATERIA FISCALE: deve essere evidenziata l ubicazione dei serbatoi, delle colonnine, del magazzino olii lubrificanti, il percorso delle tubazioni dei carburanti e del recupero vapori; deve essere precisato che i serbatoi e le linee di movimentazione dei vari tipi di prodotto sono tra loro distinti; deve essere garantito che ciascun serbatoio è dotato di tabella di taratura, targhetta indicatrice del prodotto, asta metrica(d. Lgs n. 504/95); 6) LA NORMATIVA NAZIONALE E GLI INDIRIZZI PROGRAMMATORI REGIONALI NEL SETTORE DEI DISTRIBUTORI DI CARBURANTI (citare gli artt. 1, 2 e 3 del D. Lgs. n. 32/98 e successive modificazioni ed integrazioni nonchè la L.R. n. 8/99 e la D.G.R. n del ). NB: In ordine alle norme citate deve essere riportato oltre agli articoli specifici anche una sintetica relazione sulla rispondenza dell'iniziativa alle singole disposizioni. 6

7 NOTE I progetti e gli elaborati tecnici devono essere datati e firmati da professionisti abilitati nelle specifiche materie in originale su tutte le copie Tutta la documentazione deve essere presentata con 1 copia in più per atti dello Sportello Unico 7