Per i servizi residenziali e semiresidenziali, barrare la casella d interesse:
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- Celia Berardino
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1 - Mdell B OGGETTO: DICHIARAZIONE INIZIO ATTIVITA per servizi dmiciliari territriali ai sensi dell art. 7 del Reglament Reginale del 7 aprile 2014, n.4 in attuazine della Legge Reginale 23 ttbre 2007 n. 11. All Uffici di Pian - Ambit N 26 Cmune Capfila San Giuseppe Vesuvian P.zza Elena D Asta, 1 San Giuseppe Vesuvian (NA) Il/la sttscritt/a nat/ a Prvincia il residente a Prvincia in Via/Piazza n. C.A.P. Cdice Fiscale di cittadinanza in qualità di titlare legale rappresentante della ditta/scietà cn sede legale a Prvincia in Via/Piazza n. C.A.P. C.F. P. IVA Telefn Fax Pec quale titlare gestre del servizi denminat sit nel Cmune di (NA) alla Via/Piazza n. nell immbile catastalmente individuat dalla particella n. sub del fgli n. del medesim Cmune, D E N U N C I A (Segnalazine di inizi di attività art. 19 legge n. 241/1990) cme previst dall art. 8 del Disciplinare dell Ambit Territriale N26 per la cncessine delle autrizzazine al funzinament delle strutture sciali e per l accreditament di strutture e servizi. l inizi dell attività per il seguente servizi: (barrare la vce interessata) Per i servizi residenziali e semiresidenziali, barrare la casella d interesse: 1
2 Tiplgia Denminazine Tiplgia Denminazine 01 NIDO E MICRO - NIDO D INFANZIA 12 CASA RIFUGIO PER DONNE VITTIME DI TRATTA E/O SFRUTTAMENTO 02 INTEGRATIVI AL NIDO (SPAZIO PER BAMBINI E BAMBINE E CENTRI PER BAMBINI E FAMIGLIE) 13 GRUPPO-APPARTAMENTO PER ANZIANI 03 CENTRO SOCIALE POLIFUNZIONALE PER MINORI 14 COMUNITÀ ALLOGGIO PER ANZIANI 04 LUDOTECA PER LA PRIMA INFANZIA 15 CASA ALBERGO PER ANZIANI 05 RESIDENZIALI COMUNITA DI PRONTA E TRANSITORIA ACCOGLIENZA 16 CENTRO SOCIALE POLIFUNZIONALE PER DISABILI 06 CASA FAMIGLIA 17 GRUPPO APPARTAMENTO PER DISABILI E ADULTI E MINORI ANNI 07 COMUNITÀ EDUCATIVA A DIMENSIONE FAMILIARE 18 GRUPPO APPARTAMENTO PER DISABILI ADULTI AUTONOMI E SEMIAUTONOMI 08 COMUNITA ALLOGGIO 19 C COMUNITA ALLOGGIO PER DISABILI ADULTI AUTONOMI E SEMIAUTONOMI 09 GRUPPO APPARTAMENTO PER MINORI 20 COMUNITA TUTELARE PER PERSONE NON AUTOSUFFICIENTI 10 COMUNITA ACCOGLIENZA PER GESTANTI, MADRI E BAMBINI 21 GRUPPO APPARTAMENTOPER PERSONE ADULTE CON DISAGIO PSICHICO 11 CASA ACCOGLIENZA DONNE MALTRATTATE 22 CASA ALLOGGIO PER POERSONE ADULTE CON DISAGIO PSICHICO 2
3 Per i servizi dmiciliari e assistenziali, barrare la casella d interesse: Tiplgia Denminazine Tiplgia Denminazine 01 O DI ASSISTENZA SCOLASTICA 09 CENTRO ANTIVIOLENZA 02 PROGETTI TERAPEUTICO- RIABILITATIVI SOSTENUTI DA BADGET DI SALUTE 10 O DI MEDIAZIIONE CULTURALE 03 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA CON SANITARI 11 SEGRETARIATO SOCIALE 04 ASSISTENZA DOMICILIARE SOCIO-ASSISTENZIALE 12 TELEFONIA SOCIALE 05 TELESOCCORSO 13 TRASPORTO SOCIALE 06 CENTRI PER LE FAMIGLIE 14 UNITA MOBILE DI STRADA 07 SERVIZO DI MEDIAZIONE FAMILIARE 15 SERVIZO DI PRONTO INTERVENTO SOCIALE 08 LABORATORI DI EDUCATIVA TERRITORIALE Per i servizi sperimentali: 3
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5 A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali in cas di dichiarazini false e della cnseguente decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000), stt la prpria respnsabilità Sez. A D I C H I A R A di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dagli artt. 11 e 92 del Test Unic delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all art. 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575 (antimafia); che né il legale rappresentante né i cmpnenti degli rgani direttivi del prestatre hann riprtat cndanna definitiva per i delitti nn clpsi di cui a libr II, titli II, IX, XI, XII e XIII del cdice penale; di essere infrmat/a, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (cdice in materia di prtezine dei dati persnali) che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene. Sez. B - Cmpilare in cas di servizi per il quale è previst l utilizz di immbili - di essere in pssess dell immbile in qualità di (barrare la scelta interessata) Prprietari Lcatre (in tal cas allegare cpia del cntratt registrat) Cmdatari (in tal cas allegare cpia del cntratt registrat) che i suddetti lcali, sn in pssess del certificat di agibilità/abitabilità rilasciat dal Cmune di in data di cui si allega cpia; che i lcali in cui verrà svlta l attività hann una destinazine d us cnfrme cmprvata da cncessine edilizia/permess per cstruire/autrizzazine edilizia della denuncia di inizi di attività rilasciata dal Cmune di in data ; che la struttura è in regla cn la nrmativa urbanistica/edilizia; che sn stati attuati tutti gli interventi atti al superament delle barriere architettniche; di essere in regla cn sn stati attuati tutti gli interventi e le frmalità per la prevenzine incendi; Sez. C di essere in pssess, per i lcali sede dell attività, del certificat di agibilità rilasciat dal Cmune di in data ; che i lcali in cui verrà svlta l attività hann una destinazine d us cnfrme cmprvata da cncessine edilizia / permess per cstruire / autrizzazine edilizia della denunzia di inizi attività rilasciata dal Cmune di in data ; che la struttura è in regla cn la nrmativa urbanistica / edilizia; 5
6 Sez. D che sn stati attuati tutti gli interventi atti al superament delle barriere architettniche; che sn stati attuati tutti gli interventi e le frmalità per la sicurezza sui lughi di lavr; che sn stati attuati tutti gli interventi e le frmalità per la prevenzine incendi; che sn stati attuati tutti gli interventi e le frmalità in materia di igiene; che la capacità ricettiva massima del servizi e per nr. persne; che i destinatari dei servizi sn: di impegnarsi, cntestualmente all inizi dell attività, a darne cmunicazine all Uffici di Pian N24. Rispett dei cntatti di lavr, degli inquadramenti prfessinali e delle nrme in materia di cntribuzine e pensinistiche per il persnale dipendente. A tal fine allega cpia della seguente dcumentazine amministrativa (barrare la dcumentazine allegata): Cpia dcument ricnsciment del sggett titlare e del sggett gestre; Att cstitutiv e Statut del sggett titlare e del sggett gestre; Dcumentazine relativa ai lcali in cui viene realizzat il servizi in cas di servizi territriali); Titl di pssess della struttura Planimetria generale dell area cn indicazine delle sistemazini esterne e l schema tecnic del sistema di smaltiment delle acque di scaric, cn lcalizzazine delle fsse bilgiche di altri impianti tecnici e di depurazine dei reflui; * (1) Piante qutate in scala 1/100 dei lcali cn indicazine degli arredi, delle superfici utili, delle destinazini d us dei singli ambienti e di eventuali aree pertinenziali destinate a verde;* (2) Relazine tecnica asseverata descrittiva della struttura e dell attività esercitata da un tecnic abilitat;* (3) Dichiarazine di cnfrmità degli impianti tecnici (elettric, idric, riscaldament, scariche atmsferiche, ascensri, ecc Certificat di agibilità della struttura spitante il servizi; * (4) Certificat di prevenzine incendi dichiarazine di attività nn sggetta; Indicazine della dtazine rganica del persnale e delle relative qualifiche e funzini; Carta dei servizi adttata per l ergazine del servizi; * (6) 6
7 Lug, data Firma * Nte (1) Gli elabrati grafici dvrann essere timbrati e firmati da un tecnic abilitat. (2) Gli elabrati grafici dvrann essere timbrati e firmati da un tecnic abilitat. Le piante dvrann riprtare le dimensini, le altezze, le superfici illuminanti e le destinazini d us dei singli lcali (anche catastale allegare visura). Dvrà essere indicata la lcalizzazine delle principali attrezzature, cmpresi eventuali impianti di areazine meccanica. (3) La relazine tecnica dvrà cntenere: smmaria descrizine dei lcali, impianti ed attrezzature; descrizine delle prcedure e mdalità di svlgiment dell attività; indicazine degli alimenti che si intendn prdurre, preparare, cnfezinare, vendere tenere in depsit e dei scelti per assicurare la salubrità e la cnservazine degli stessi; indicazine sul tip di apprvviginament idric e descrizine di eventuali impianti di depsit e trattament acque; in cas di apprvviginament idric divers dal pubblic acquedtt, deve essere acquisita certificazine di idneità per us ptabile dell acqua rilasciata, da nn ltre 90 girni, dall Unità Operativa di Igiene Pubblica dell Azienda Sanitaria Lcale; descrizine delle mdalità di smaltiment delle acque reflue cn indicazine del recettre finale dell scaric; descrizine delle mdalità di smaltiment di eventuali rifiuti speciali; descrizine delle mdalità di allntanament vapri fumi (sl per le attività che prevedn la cttura di alimenti); per gli esercizi cn impiant di areazine meccanica devn essere descritte le mdalità di funzinament dell stess; ntizie relative al D. Lgs. 155/97 e succ. md. ed integ. (autcntrll e frmazine del persnale); ttemperanza nrme abbattiment barriere architettniche. (4) Qualra nn fsse reperibile ess può essere sstituita da cpia della richiesta del certificat di agibilità dell stess presentata press l sprtell unic dell edilizia del cmune cmpetente ai sensi del D.P.R. n 380/2001 e s.m. e i. alla quale deve essere allegata la dcumentazine di cui ai punti ed il cllaud static dell immbile spitante il servizi. (5) Può essere tempraneamente sstituita da una nta preliminare di frmale impegn del sggett richiedente l autrizzazine di esibire la plizza assicurativa entr e nn ltre la data di effettiv avvi dell attività. (6) Nel cas in cui il servizi fsse gestit direttamente da un ente pubblic (Cmune, ad esempi) nn vann presentati i dcumenti di cui ai punti 2 e 4. 7
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