The European Intercultural Workplace. SALUTE Un analisi comparata delle pratiche di lavoro nel settore della Salute svolta in dieci paesi europei

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1 The European Intercultural Workplace SALUTE Un analisi comparata delle pratiche di lavoro nel settore della Salute svolta in dieci paesi europei

2 INDICE RINGRAZIAMENTI PREFAZIONE iii iv 1. Introduzione 1 2. Background I contesti nazionali 2 3. Legislazione Legge Internazionale Riconoscimento delle qualifiche 6 4. Sfide nel luoghi di alvoro interculturali Lingua Stili di comunicazione Valori culturali e prassi Razzismo, discriminazione e pregiudizi Buona prassi Risolvere i problemi linguistici I mediatori sanitari dei Rom Mentoring e sistemi di sostegno all individuo Il riconoscimento delle qualifiche Addetto alla diversità culturale Il progetto sulla Salute Nazionale Interculturale Conclusioni e Raccomandazioni 27 ii

3 Ringraziamenti Il presente rapporto sulla Salute è il prodotto del parternariato del progetto European Intercultural Workplace (EIW), ovvero: Università di Dublin, Irlanda; European Centre for Education and Training (ECET), Bulgaria; Institut für Projektbegleitung und Kompetenzentwicklung - Pro-Kompetenz, Germania; Hellenic Regional Development Center (HRDC) Grecia; Västra Nylands folkhögskola, Finlandia; CONFORM - Consorzio Formazione Manageriale, Italia; Mangfold i Arbeidslivet MiA, Norvegia; Academy of Humanities and Economics in Lodz, Polonia; Göteborg University, Svezia; University of Westminster, Regno Unito. Il parternariato EIW esprime la propria gratitudine per il finanziamento stanziato per questo progetto dalla Comunità europea nell ambito del programma Leonardo da Vinci II. I contenuti di questo rapporto sulla Salute sono essenzialmente estratti dai Rapporti Nazionali su EIW presentati da ogni istituzione partner, integrati da ricerche e fonti necessarie. Un gruppo di lavoro composto da membri provenienti da quattro delle istituzioni partner è stato coinvolto nella realizzazione di un analisi transnazionale e nella progettazione e compilazione di Rapporti di settore, e ricordiamo: Aileen Pearson-Evans e Frieda McGovern (DCU), Boian Satchev (ECET), Radu Szekeley (Västra Nylands) e Brunella Maio e Andrea Marello (Conform). Vogliamo ringraziare tutte quelle persone e istituzioni che hanno apportato il proprio contributo nell ambito del parternariato, compresi i nostri ricercatori, e i nostri partner sociali che ci hanno aiutato nei nostri casi studio e che in seguito ci hanno assistito nella valutazione e nella divulgazione della nostra ricerca. Questo rapporto sulla Salute è stato analizzato, compilato e redatto da Radu Szekely della Västra Nylands folkhögskola, Finlandia. Il redattore esprime la sua gratitudine a Nataliya Berbyuk Lindström della Gothenburg University, il cui caso studio sulla salute in Svezia ha dato un grande contributo a delineare e a formulare questo documento. Copyright 2007 progetto di partenariato del progetto European Intercultural Workplace (EIW). Tutti i diritti sono riservati. La riproduzione e la distribuzione totale o parziale di questo materiale, tranne per scopi commerciali autorizzati dal Parternariato del Progetto EIW, è espressamente vietata. Questo progetto è stato realizzato grazie al contributo della Comunità Europea. Il contenuto di questo progetto non riflette necessariamente la posizione della Comunità Europea, la quale non si intende responsabile. iii

4 Prefazione I sistemi di lavoro europei stanno subendo trasformazioni sempre maggiori. Negli ultimi decenni, cambiamenti economici e politici in Europa hanno comportato un grande aumento della diversità culturale di coloro che vivono, lavorano e studiano all interno dei confini europei. L espansione dell Unione Europea e la carenza di manodopera in gran parte del continente ha portato ad un continuo aumento della mobilità sia all interno dell Area Economica Europea (EEA), che al di fuori di essa, una tendenza, questa, in continua espansione. Quanto si assomigliano le sfide e le opportunità dei luoghi di lavoro interculturali presenti nei diversi settori e nei diversi Stati Membri? Quali sono i rischi da evitare e quali sono gli esempi di buone prassi che devono essere condivisi tra i paesi dell Unione Europea? Quali sono i bisogni formativi interculturali e come possono essere efficacemente soddisfatti? Queste sono alcune delle domande chiave che hanno dato input allo sviluppo del Progetto European Intercultural Workplace (EIW) ( ). Avviato presso l Università di Dublin City, Irlanda, e attuato grazie ai fondi stanziati dal Programma dell Unione Europea Leonardo da Vinci, il Progetto EIW si è sviluppato e si è ampliato attraverso un network composto da dieci partners provenienti da tutta Europa, dal nord al sud, e dall est all ovest, dai membri che fanno parte dell Unione Europea da più tempo e quelli che ne fanno parte da tempi più recenti, dai paesi con una grande esperienza di integrazione degli stranieri nella propria forza lavoro per arrivare a quelli per i quali l interculturalismo rappresenta un fenomeno totalmente nuovo. L auspicio del Progetto EIW ed uno degli obiettivi principali di questo rapporto sulla Salute è quello di stabilire una visione globale di applicazioni di attività lavorative specifiche presenti in Europa, basata su analisi nazionali situazionali, e i casi studio. Per ogni paese partner, la ricerca è stata condotta in diversi luoghi di lavoro nell ambito del settore privato, pubblico e dell istruzione. Le prospettive di dirigenti, impiegati e utenti provenienti da comunità ospitanti o immigranti sono state esaminate e comparate. In seguito, si riportano i risultati derivati dai Rapporti EIW nazionali provenienti dai dieci paesi che sono stati accorpati producendo tre rapporti transnazionali comparati riguardanti le seguenti aree: Economia e Business (PMI), Servizi Sociali (Salute) e Istruzione e Formazione (con un attenzione all istruzione formale di livello elementare, superiore e professionale). Questo rapporto sulla Salute ha lo scopo di dare informazioni per aiutare coloro che attuano piani politici ed economici e professionisti per identificare quelle che sono le necessità nell ambito della formazione interculturale e i criteri di buon esercizio in ambito europeo e per omogeneizzare la produzione di materiali destinati alla formazione interculturale per avvicinarsi ad un comune standard europeo. Per questo scopo, il Progetto EIW fornisce materiale formativo (DVD e Manuali) basato sui risultati raccolti in questo Rapporto di Settore Specifico, e i dieci rapporti EIW nazionali, per aiutare la dirigenza e gli impiegati a sviluppare in maniera più efficiente il processo di integrazione e di armonia interculturale nei luoghi di lavoro. Questo rapporto non è del tutto esaustivo; inevitabilmente, durante il processo di selezione è stato omesso del materiali che può essere di utilità ad eventuali utenti. Per informazioni più dettagliate ed approfondimenti, è possibile visitare il sito internet di European Intercultural Workplace: ( iv

5 1. Introduzione La diversità etnica in genere non è una tematica nuova nell ambito della sanità, e in tutta Europa sono state messe in evidenza molte politiche e pratiche col fine di riconoscere e rafforzare le differenze in questo campo. In relazione alla diversità culturale e all immigrazione, il ruolo dei servizi per la salute non si limita unicamente all erogazione di assistenza sanitaria, ma mira ad affrontare le situazioni di svantaggio in tutte le sue forme, ed soddisfare i bisogni medici di gruppi particolari, compresi i gruppi di minoranze etniche. Migliorare la sanità resta una priorità per tutte le amministrazioni e la possibilità di tutelare la propria salute dovrebbe essere continuamente tenuta presente come azione di buon governo in Europa. La questione dell accesso ai servizi sanitari è un tema di interesse particolare dal momento che molte comunità di minoranze etniche che si sono stabilite nei paesi di tutta Europa nell ultima metà del XX secolo, stanno invecchiando e si prevede che avranno maggiore bisogno di questi servizi nel prossimi 20 anni. Purtroppo, il fattore etnico può costituire ancora un motivo di disuguaglianza nell ambito della sanità, e la legge della cura inversa per cui le comunità in stato di maggiore necessità hanno una possibilità minima di ricevere i servizi sanitari che richiedono viene ancora messa in pratica in troppe parti d Europa. La questione potrebbe avere ben poco a che fare con l attuale assistenza sanitaria da parte dei governi, che in teoria è disponibile in modo equo per tutti, più spesso l accesso viene impedito da preconcetti culturali, come vedremo in seguito, e questo significa rivolgersi in modo diverso a seconda dei gruppi etnici o immigrati. Inoltre, alcuni gruppi di minoranze etniche o immigrati possono ancora risentire delle discriminazioni da parte di chi si occupa di sanità/professionisti. A volte si nota la mancanza di certe conoscenze da parte di chi fornisce servizi, mancanza che può portare a discriminazioni e pregiudizi. La diversità culturale non si riflette solo allo scopo di ottenere assistenza sanitaria, per esempio nel caso del paziente; gli ospedali di tutta Europa impiegano un numero alto di personale straniero per offrire servizi sanitari. Questo spesso significa che gerarchie vecchie e prestabilite vengono messe in discussione e rimpiazzate da altre più nuove. La nuova forza lavoro eterogenea crea sfide relative alle differenze culturali che riguardano la vita lavorativa per esempio la risoluzione di conflitti, la differenza nel considerare la distanza grande tra superiori e subordinati, attitudini riguardanti il lavoro, le aspettative che riguardano la condotta, standard e principi socialmente accettabili. Questo rapporto riguarda in particolare la situazione dell assistenza sanitaria nei dieci paesi che prendono parte nella ricerca, e più in generale alcuni aspetti legali riguardanti l assistenza sanitaria in Europa. Lo scopo non è quello di dare un quadro esaustivo dei servizi sanitari in Europa, ma di confrontare le esperienze dei paesi partner in base ai luoghi di lavoro interculturali, focalizzando l attenzione sia sulle uguaglianze che sulle differenze, e per mettere in luce elementi che sono d aiuto ai datori di lavoro da un lato, e ai dipendenti immigrati e ai loro colleghi autoctoni dall altro. È un punto di vista pragmatico di quello che succede nei luoghi di lavoro, e tentativi di dare alcuni consigli su come rapportarsi a problemi quotidiani che sorgono nei luoghi di lavoro nel settore dell assistenza sanitaria. L approccio metodologico utilizzato nell analisi e nel confronto dei vari casi studio presentati nei rapporti nazionali di tutti i paesi partner del progetto European Intercultural Workplace. I risultati devono essere visti come il prodotto di un analisi di secondo livello di questo materiale, portando ad esempio temi comuni. Il rapporto include anche informazioni generiche su leggi e regolamenti che promuovono la mobilità di personale nel settore dell assistenza sanitaria, come riferimenti a misure che devono essere implementate a tutti i livelli dai decisionisti, ai luoghi di lavoro individuali per assicurare una crescita di successo nella forza lavoro interculturale. 1

6 2. Background I contesti nazionali Il livello di diversità culturale varia in modo significativo nei dieci paesi che costituiscono l oggetto di questa analisi. C è prima di tutto una distinzione netta tra i paesi dell Europa dell Ovest, che vedono da pochi anni l afflusso di immigrati (per esempio Regno Unito, Germania), e i paesi dell Europa dell Est, dove l emigrazione è la caratteristica più importante dei tempi moderni (esempio: Bulgaria, Grecia). In secondo luogo, alcuni dei paesi hanno per tradizione una struttura eterogenea dal punto di vista etnico dovuta a ragioni storiche (per esempio Finlandia, Bulgaria, Polonia), mentre altri hanno, per tradizione, una popolazione più omogenea (Irlanda, Norvegia). In terzo luogo, alcuni paesi sono andati incontro ad un costante processo di diversificazione culturale attraverso l immigrazione durante un periodo di tempo abbastanza lungo (per esempio Svezia, Italia), mentre altri hanno assistito ad un grande aumento dell immigrazione durante un periodo breve ma recente (per esempio: Finlandia, Irlanda). In linea con questi sviluppi, la percentuale totale degli immigrati nell ambito dell assistenza sanitaria, sia come clienti che personale, varia in modo notevole da un continente ad un altro. Personale appartenente ad un gruppo di minoranza etnica nell ambito della forza lavoro nell assistenza sanitaria varia anche in confronto alla percentuale di immigrati nella totalità della popolazione lavoratrice. In alcuni paesi la struttura della forza lavoro/personale nell ambito dell assistenza sanitaria riflette la mascolanza culturale, soprattutto in paesi con una lunga tradizione in termini di immigrazione; tutto questo non avviene ancora in altri paesi che hanno per tradizione una storia più breve nell ambito dell immigrazione o con minore percentuale di popolazione immigrata. Nel Regno Unito e in Irlanda la percentuale degli immigrati che lavora nell assistenza sanitaria riflette in modo equo la percentuale totale degli immigrati nei seguenti pesi: in Svezia e Norvegia è maggiore dopo che è incrementata in modo rapido nelle ultime decadi; in Finlandia, Germania e Italia è più basso ma sta aumentando costantemente; in Bulgaria, Grecia e Polonia resta basso in modo significativo. La ragione per la bassa rappresentanza di minoranze etniche nella forza lavoro nell ambito sanitario sarà ugualmente variata, e molti di loro sono relative alle sfide giornaliere descritte in questo rapporto (vedi anche capitolo 4). Tuttavia, a volte, le ragioni hanno una natura più generale, che ha a che fare con i sistemi legali di un particolare paese o con la sua struttura sociale. Per esempio, la Costituzione della Grecia prevede che soltanto i cittadini greci siano idonei ad occupare ruoli nel settore pubblico 1. Tuttavia l emergente società multiculturale richiede la creazione di nuovi valori che guidino il lavoro di chi fornisce assistenza sanitaria; e sebbene in questo momento la domanda per l utilizzo di servizi pubblici, come ospedali, da parte degli immigrati non sia eccessiva, può cambiare in modo considerevole negli anni a venire a causa della legalizzazione degli immigrati illegali e la riunificazione delle famiglie (per maggiori dettagli vedi anche The European Intercultural Workplace: Grecia disponibile alla pagina web Anche Bulgaria, Italia e Polonia rappresentano casi interessanti perchè, all inizio, non c erano lavoratori immigrati nel settore pubblico l assistenza sanitaria è la tipica eccezione che conferma la regola in entrambe le nazioni. La Bulgaria e la Polonia si trovano all inizio di una situazione precedentemente sconosciuta, ovvero quando le autorità avranno bisogno di attirare personale straniero per rimpiazzare lo staff medico autoctono soprattutto medici altamente specializzati che lasciano il lavoro alla ricerca di lavori meglio retribuiti da qualche altra parte in Europa. Sia la Bulgaria che la Polonia hanno minoranze etniche relativamente grandi di Rom, il cui accesso ai sevizi di assistenza sanitaria costituisce una sfida (per un esempio di buona prassi dalla Bulgaria vedi il capitolo 5). L Italia, invece, ha visto un incremento significativo del numero di infermiere e badanti 1 N.B. Questo sembra contraddire l aquis communitaire, che garantisce l accesso equo al lavoro ai cittadini europei. 2

7 non italiane (per una competa descrizione della professione vedi anche The European Intercultural Workplace: Italia sul sito Nel 2002, c erano 2600 infermiere straniere in Italia, provenienti da più di 50 nazioni di tutto il mondo; questo rappresentava l 1% della forza lavoro totale nell assistenza sanitaria. Dal 2006, questo dato si è triplicato. Ciò è dovuto soprattutto all incapacità di un mercato del lavoro nazionale nel fornirsi degli impiegati necessari, ma è altresì dovuto alla liberalizzazione dell entrata in Italia con permesso di lavoro come infermiere: questa categoria professionale non è più soggetta a quote annuali in termini di lavoratori immigrati, ma esente da qualsiasi limite/soglia. In termini dell altra categoria professionale, le badanti, secondo le stime fatte queste hanno raggiunto un milione e mezzo in Italia, l 85% delle quali sono cittadine non europee: il 40% di esse proviene dal Sud America, Salvador, Perù, Ecuador, il 30% dalle Filippine, il 10% dal sottocontinente indiano (in particolare dallo Sri Lanka), mentre il resto dall Europa dell Est (ex- Yugoslavia). Anche l ambiente di lavoro in ambito sanitario in Irlanda ha subito ulteriori cambiamenti negli ultimi anni, da una parte dovuti ad un maggiore e rapido incremento della diversità culturale nella società, evidente in pazienti culturalmente diversi, e dall altra parte dovuto alla carenza dei lavoratori nell ambito sanitario, per l attiva assunzione di personale proveniente da diversi paesi. Sebbene le statistiche generali non sono disponibili per il numero di personale di diverse culture impiegato nel servizio di Sanità, il St. James s Hospital (un enorme ospedale accademico di Dublino) ne è il tipico esempio. Qui, il numero totale del personale impiegato si aggira intorno a Ci sono 1200 posizioni Personale Infermieristico Specializzato (SRN), di cui 518 vengono da fuori Europa con 16 nazionalità rappresentati, e 45 dall Europa. Lo staff di infermiere proveniente dall estero (SRNs) in ospedale oggi rappresenta circa metà del personale paramedico totale. Anche nel caso dei dottori assistenti, il personale è costituito dal 50% del numero totale. La maggiorparte vengono dalle Filippine, dall India e dal Sud Africa, con una piccola percentuale proveniente da molti altri paesi d oltremare, compresi America, paesi del Commonwealth inglese ed Europa. Il numero di Assistenti Sanitari non irlandesi (HCAs) è aumentato notevolmente negli ultimi anni. In risposta a questi sviluppi, la National Social Inclusion Steering Committee (NSISC) del Servizio Sanitario Generale Irlandese sta attivando un Progetto sulla Sanità Nazionale Interculturale. Lo scopo del progetto è quello di creare una cultura nei regolamenti sanitari che forniscono cure in una maniera culturalmente appropriata. A questo proposito è stato sviluppato un programma formativo per sviluppare la capacità dei dirigenti a lavorare in modo interculturale così come agire per sviluppare un ambiente di impostazione sanitaria affinché le cure siano garantite rispettando la sensibilità culturale (i maggiori aspetti del progetto sono presentati nel capitolo 5.6). La National Intercultural Health Strategy irlandese, che sarà varata alla fine del 2007, costituisce un documento che serve a sostegno del personale e degli utenti affinchè lavorino in sintonia, e per informare il disegno, la consegna e la valutazione delle cure mediche a gruppi di minoranza etnica. Disegnato su modelli nazionali di buona pratica, sui rapporti commissionati dal Servizio Generale Sanitario e sui consigli del National Consultative Committee on Racism and Interculturalism, il piano d Azione incluso nella Strategia vuole assicurare che le strategie sensibili dal punto di vista culturale vengano praticate nelle organizzazioni delle tre aree-chiave: Organisational Ethos, Workplace Environment e Service Elements Necessary to Support Intercultural Training. Il campo delle cure mediche in Germania, e nella regione del Mecklenburg-Vorpommern in particolare, è caratterizzato anche dall incremento dell interculturalità. Questo riguarda sia il paziente, che costituisce una conseguenza naturale della diversità, ma anche e sempre di più la direzione ed il personale preposto alle attrezzature mediche. Quest ultimo incremento è determinato da una carenza di personale a livello nazionale che deve essere colmata ingaggiando e trattenendo personale straniero. Personale qualificato è ricercato con urgenza negli ospedali di tutti gli stati tedeschi di nuova formazione; le aperture ai pazienti ambulatoriali stanno diventando anche più 3

8 notevoli. C erano 600 sale operatorie vuote in Germania alla fine del 2004, e le autorità hanno iniziato a fare campagne per personale straniero, e anche a immigrati qualificati già residenti nel paese che non riuscivano ad entrare nel mondo del lavoro a causa di insufficienti qualifiche formali (per maggiori spiegazioni sui riconoscimenti formali delle qualifiche, vedi il capitolo 3.2); circa 400 licenze e permessi per praticare sono stati garantiti ad immigrati dall ufficio dell esame medico statale dalla fine del Ma a parte questo, c è ancora tanto personale qualificato, soprattutto tra i dieci di milioni di immigrati dagli stati successori dell USSR, che possono essere velocemente rintracciati attraverso il riconoscimento delle loro qualifiche e dell integrazione professionale nel sistema sanitario pubblico. Relativamente alla situazione concreta di domanda, il governo stata vede un gruppo che ha buone opportunità e potenziale per l integrazione nella vita professionale. (...) Il livello di accettazione di questi uomini e di queste donne tra le popolazione è alto. 2 Un rapporto commissionato dal Ministero della Sicurezza Sociale dello stato di Mecklenburg-Vorpommern dimostra che ci sono 145 immigrati con qualifiche mediche e paramediche nello stato che non lavorano, incluso 37 dottori, e 76 infermiere. La maggiorparte di loro hanno meno di 50 anni e possono diventare attivi nella loro professione dopo aver adeguato le loro qualifiche mediche e paramediche a quelle tedesche. I tre paesi nordici che prendono parte all inchiesta Finlandia, Norvegia e Svezia presentano certe similitudini in termini della differenza culturale nell assistenza sanitaria, mentre ci sono anche un paio di differenze significative. I cambiamenti avvenuti nei tre paesi rispetto al loro assetto etnico sono riflessi nel sistema di assistenza sanitaria, di solito un luogo di lavoro relativamente monoculturale. L immigrazione fa sorgere il problema di provvedere ad un assistenza sanitaria componente dal punto di vista culturale per pazienti dal diverso background culturale. Secondo le statistiche ufficiali del 2006, il 12.2 per cento delle persone residenti in Svezia sono nate fuori la Svezia. Se includiamo quelli che sono nati in Svezia con entrambi i genitori nati fuori dalla Svezia, il tutto ammonta al (Statistics Sweden). Le percentuali si abbassano in Norvegia (8.3%) e in Finlandia (2%), la situazione dimostra che aumenterà la richiesta di personale sanitario con competenze linguistiche e culturali volte a fornire con successo servizi a pazienti con diversi backgrounds culturali. Inoltre, a parte i pazienti, rappresentanti di gruppi di immigrati sono visti tra il personale sanitario più in Svezia e in Norvegia che in Finlandia. Oggi, si contano non solo tra le infermiere assistenti e i addetti alle pulizie lavoro di basso status che tradizionalmente rappresentava un modo nel mercato del lavoro nordico ma anche tra medici e infermiere. Nel 2004, per esempio, molti medici istruiti fuori dalla Svezia che in Svezia hanno ottenuto la licenza medica svedese (1109 su 1868, 59%, vedi anche The European Intercultural Workplace: Svezia, pagina 102, sul sito D altra parte, la Finlandia ha una percentuale bassa di personale qualificato immigrante, dovuto da un lato al fatto che pochi immigrati si sono formati come dottori in Finlandia, e dall altra parte, il fatto che questi sono diventati dottori fuori non avranno il diritto di praticare in Finlandia. Tuttavia, per rispondere a un bisogno che aumenta per i medici e personale medico nei paesi del Nord, le autorità hanno dovuto inventare programma per reclutare personale dall estero o dottori che vivono già in questa zona ma non sono in possesso di qualifiche certificate. Per esempio, programmi di reclutamento speciale sono stati iniziati in diverse parti della Svezia, iniziando dall anno 2000 ad attirare medici dalla Polonia, Germania e Ungheria. In Finlandia il governo ha iniziato un programma speciale rivolto a dentisti qualificati provenienti da fuori dall Unione Europea che supereranno le procedure formali per il riconoscimento delle qualifiche attraverso un periodo di formazione rapida sul posto e ricevendo una autorizzazione a praticare alla fine del completamento soddisfacente di quel peridoo. 2 Dott.ssa Marianne Linke, ministro della sicurezza sociale, discorso al M-V Landtag,

9 In termini di accesso da parte degli immigranti a posizioni importanti nel settore dei servizi sanitari, i numeri restano molto bassi nei tra continenti nordici; infatti la situazione è simile in tutti i paesi studiato, con l eccezione notevole del Regno Unito. Nel Regno Unito il Ministro per la Salute ha richiesto a tutte le organizzazioni di Servizio Sanitario Nazionale (NHS) di stabilire obiettivi locali per incrementare la presenza di personale di minoranza etnica in settori di forza lavoro, laddove sono stati poco rappresentati. Questa ed altre misure per incrementare il reclutamento, il mantenimento e lo sviluppo di personale composto da minoranze etniche sono state annunciate a seguire un summit fatto da azionisti per: Aumentare il numero di infermiere asiatiche, che è basso rispetto alla popolazione lavoratrice; Aumentare la rappresentanza di personale di minoranza etnica in certi gruppi occupazionali nell NHS dove sono poco rappresentati al momento Aumentare il numero di personale di minoranza etnica in posizioni avanzate nell NHS Tutti gli obiettivi sono stati raggiunti, ma ciò che vale di più è l obiettivo secondo cui almeno il 7% di appuntamenti per visite specialistiche sulle cartelle del NHS e dei membri del Dipartimento di Health Non-Departmental Public Bodies (NDPBs) dovrebbe venire da un background di minoranza etnica. Il Dipartimento ha superato questo obiettivo per entrambi gli organismi, il numero di enti, il numero delle visite specialistiche presso NHS oggi si attesta al 12.3%, e i membri del NDPB hanno raggiunto il 10.9%. Questo serve come esempio ammirevole del riassestamento del governo affinché i gruppi di minoranze etniche vengano meglio rappresentati negli enti pubblici attraverso discriminazioni positive; un esempio che può essere facilmente trasferito ad altri paesi. 3. Legislazione 3.1 Legge Internazionale Garantire il diritto alla Salute Il capitolo sulla legislazione sanitaria è previo la comprensione della salute come diritto umano, e di quegli obblighi legali specifici degli stati che sorgono e la legge internazionale derivante. Secondo la le varie legislazioni sanitarie implementate in tutta Europa, tutti hanno diritto all assistenza sanitaria fornita dal sistema sanitario nazionale. Ciò significa che, in pratica, nessun ospedale dovrebbe voltare le spalle a chi è vittima di un incidente o di una malattia, chiunque sia quella persona e se ha pagato o meno i contributi assicurativi nazionali. Tuttavia, solo certi trattamenti sono disponibili se si è autoctoni o residenti nell Unione Europea, e questo è stato spesso contestato dalle organizzazioni sui diritti umani come rottura di accordi internazionali. Gli accordi internazionali in questo contesto vengono riferiti soprattutto in due documenti: - Il Patto sui Diritti Economici, Sociali e Culturali, uno dei due patti principali adottati secondo la Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, che riconosce "il diritto agli individui di godere degli più alti standard di salute fisica e mentale"; e - La Convenzione Europea sui Diritti Umani. Nessuno di questi documenti si riferisce a un espresso diritto ai trattamenti medici. Tuttavia, potrebbero sorgere circostanze dove il mancato provvedimento a certi trattamenti o l astinenza di servizi potrebbe andare contro il diritto di vivere (Articolo 2) e/o alla proibizione o a trattamenti degradanti e inumani (Articolo 3) della Convenzione Europea. Le autorità sanitarie, enti regolatori e autorità locali hanno il dovere come enti pubblici ad aderire alle norme della Convenzione. La legislazione dell Unione Europea La legge sanitaria deve creare un ambiente in cui la promozione della salute va a braccetto con la difesa dei diritti individuali e i principi generali di uguaglianza e giustizia. Durante gli anni, l importanza della legge sanitaria è aumentata, sia su scala nazionale, che europea. Supposto che sanità e diritti umani sono connessi tra loro, è importante integrare legge sanitaria e politica sanitaria. In questo 5

10 modo, soprattutto all interno dell Unione Europea, l impatto della legislazione sanitaria sulla politica sanitaria sarà più forte, derivato da diversi sviluppi, come per esempio l internazionalizzazione dell assistenza sanitaria e della politica sanitaria, il problema della protezione del consumatore e la legalizzazione di servizi di tutela della salute ai livelli europei. L unione Europea (EU) è diventata più attiva nel campo della tutela della salute negli ultimi anni. Questo coinvolgimento può soltanto aumentare con l approvazione di nuovi mezzi da parte di tutti gli Stati Membri dell Unione Europea. Questo richiede una strategia per stimolare la relazione fruttuosa tra politica e legislazione sanitaria. La politica sanitaria ufficiale dell Unione Europea è stata costruita su qualcosa di paradossale. I leader dell Unione hanno voluto per anni che l Unione si dedicasse a problemi, come la salute, che sono alla base delle preoccupazioni dei cittadini. La politica sanitaria è già così avanzata rispetto ai piani politici nazionali che molti governi sono stati sfavorevoli a lasciare che i legislatori europei vi intervenissero. Una soluzione parziale è stata attivata nell ambito del trattato di Maastricht del 1992, dopo il quale, l Unione Europea aveva il mandato di "incoraggiare la cooperazione tra gli stati membri e se necessario, portare aiuto alle loro azioni nella salute pubblica (articolo 129(1)). All Unione Europea venne data la possibilità di spendere soldi su progetti a livello Europeo, ma praticamente ci si è dimenticati di attuare leggi per armonizzare le misure di salute pubblica negli stati membri. (articolo 129(4)). Quando i poteri dell Unione Europea sulle politiche sanitarie sono state riviste nel trattato di Amsterdam del 1997 il mandato era stato consolidato in modo significativo. All Unione Europea fu raccomandato di assicurare un livello alto di protezione della salute umana nella definizione e attivazione di tutte le politiche ed attività [dell unione]" e per lavorare con gli stati membri per migliorare la salute pubblica, prevenire le malattie e ovviare alle fonti di pericolo per la salute umana (articolo 152(1)). Tuttavia, l armonia della legislazione sulla salute pubblica degli stati membri con due piccolo eccezioni continua ad essere negata e l Unione Europea è stata raccomandata di rispettare pienamente le responsabilità degli stati membri per l organizzazione di servizi sanitari e tutela medica (articolo 152(4, 5)). Gli effetti della legge dell Unione Europea sulla distribuzione di servizi sanitari Il Trattato della Comunità Europea può proibire all Unione di utilizzare I propri poteri politici in un modo che possa andare contro i diritti degli stati membri per far funzionare i propri sistemi di tutela della salute, m questo non isola l assistenza sanitaria o i medici dall effetto della legge europea in altre aree. Esistono numerosi esempi che illustrano i modi in cui la legge europea può colpire la politica sanitaria, dal diritto di tutti i cittadini dell Unione Europea di ricevere cure mediche in un altro stato membro in accordo con la legislazione nazionale per la rete comune di controllo epidemiologico e il controllo di malattie trasmissibili. Vale la pena citare due leggi europee che hanno portato cambiamenti maggiori in medicina, in Europa, perchè sono direttamente connesse al luogo di lavoro: le direttive mediche e la direttiva delle ore di lavoro, nessuna della quali è stata concepita come misura di politica sanitaria. Se l ultima mira semplicemente a controllare il carico massimo di lavoro per le diverse professioni e i suoi effetti sono ben conosciuti, il primo riserva attenzione speciale alle sue larghe implicazioni connesse alla mobilità della forza lavoro e il riconoscimento delle qualifiche. 3.2 Riconoscimento delle qualifiche Il sistema di riconoscimento automatico delle qualifiche ottenute in tutti gli stati dell UE/EEA. 3 Le direttive mediche era uno gruppo di direttive proposte dalla Commissione Europea negli anni Settanta e nei primi anni Ottanta come parte di una guida per promuovere il libero movimento dei lavoratori e dei professionisti. La direttiva era volta a garantire il riconoscimento reciproco automatico 3 Informazioni basate sul capitolo III della Direttiva 2005/36/EC. 6

11 di molte delle qualifiche mediche nell Unione Europea, che permetteva agli stati membri di realizzare certe garanzie minime di qualità (espresse in termini di tempo di formazione). Questa era la base per il Consiglio Direttivo 93/16/EEC del 5 Aprile 1993 per facilitare il libero movimento di dottori il riconoscimento mutuo dei propri diplomi, certificate e tutte le possibili qualifiche formali. Con l espansione verso est dell Unione Europea, questo problema è station re-indirizzato nella Direttiva 2005/36/EC, che applica a tutti i membri degli stati nazionali la possibilità di esercitare una professione regolare (stavolta non solo medica, ma sono comprese tutte le professioni regolari) in uno stato membro all infuori di quello in cui hanno ottenuto le proprie qualifiche professionali, sia che si tratti di libera professione o di impiegato. Sebbene, come vedremo più avanti, la direttiva incoraggia il riconoscimento automatico della certificazione, il processo non è del tutto automatico e coinvolge una procedura applicative che a volte può essere burocratica. Il principio principale alla base del riconoscimento delle qualifiche all interno dell Unione Europea è che se un cittadino europeo ha ottenuto la maggiorparte delle sue qualifiche all interno dell Unione Europea, essa sarà riconosciuta in tutti gli Stati membri. Questo principio di riconoscimento applicato anche ai paesi EEA (Liechtenstein, Islanda e Norvegia) e alla Svizzera. Ogni Stato Membro riconosce automaticamente i certificati di formazione che danno accesso ad attività professionali, come medici, infermiera responsabile reparto medicina generale, dentista, ostetrica, e farmacista, coperto da Annex V della Direttiva. La Direttiva adotta anche il principio di riconoscimento automatico per specializzazioni mediche e dentali comuni ad almeno due degli Stati Membri secondo la legge esistente, ma impedisce futuri ampliamenti alla Direttiva 2005/36/EC di specializzazioni mediche nuove idonee per il riconoscimento automatico a quelle che sono comuni almeno ai due quinti degli Stati Membri. In altre parole, un altro ampliamento futuro della lista di specializzazioni riconosciute reciprocamente dagli Stati Membri è possibile solo se il 40% degli Stati Membri riconoscono quella specializzazione. Per raggiungere una equivalenza nelle qualifiche, questa Direttiva pone dei requisiti minimi in base alla formazione, per le seguenti professioni: Nel caso di medico, la formazione medica di base è riconosciuta se comprende almeno sei anni di studio o 5,500 ore di formazione teorica e pratica a disposizione da, o sotto la supervisione di, un università. Il compimento di un trattamento medico di base è obbligatorio per emettere la qualifica di specialista o nella formazione di professionisti generici. Formazione medico-specialistica comprende una formazione pratica e teorica a tempo pieno presso un università o altri centri riconosciuti per una durata minima che non dovrebbe essere minore rispetto a quella indicata dall Annex V della Direttiva (come, per esempio, 5 ani di specializzazione in chirurgia generale). Per ottenere il riconoscimento della propria qualifica, i professionisti generali devono aver completato, oltre alla formazione medica base, una formazione pratica full-time in un ospedale approvato, come segue: - Per una durata minima di due anni per certificati rilasciati prima del 1 Gennaio 2006, - E per certificati di formazione di tre anni rilasciati dopo quella data. È stato notato che varie formazioni possono essere completate in diversi Stati Membri dell Unione Europea, e il Certificato più recente ottenuto sarà quello che avrà completato il processo di riconoscimento. Infermiere responsabili di medicina generale devono avere almeno tre anni di studio o ore di formazione teorica e pratica a tempo pieno, e la Direttiva descrive nell Annex V, punto 5.2.2, i requisiti minimi per il programma di formazione. Diplomi di dentista sono riconosciuti se la formazione ha compreso un totale di almeno cinque anni di studi teorici e pratici a tempo pieno e comprende almeno il programma descritto nell Annex V della direttiva, punto

12 Alle ostetriche saranno riconosciute qualifiche professionali se: il proprio certificato comprende la formazione teorica full-time e studi pratici come ostetrica per almeno tre anni; oppure, nel caso si siano ottenute qualifiche di infermiera responsabile di medicina generale, devono aver rispettato una specifica formazione full-time della durata di 18 mesi come ostetrica. Ai Farmacisti sarà riconosciuta la qualifica se il proprio diploma è basato su una formazione di almeno cinque anni, compreso almeno cinque anni di formazione teorica e pratica all università ed un minimo di sei mesi di tirocinio presso una farmacia pubblica o un ospedale. Procedure per il riconoscimento reciproco di qualifiche mediche professionali Una richiesta individuale deve essere fatta alle autorità competenti nello stato Membro ospitante, accompagnato da specifici documenti e certificate. Secondo la Direttiva 2005/36/EC, l autorità competente ha un mese per render nota la ricezione di una richiesta e avvisare se mancano dei documenti. Andrà poi presa una decisione, entro tre mesi dalla data in cui la richiesta è stata presentata. Saranno spiegate le motivazioni per qualsiasi rifiuto e sarà possibile, per ogni rifuto o la mancata decisione entro i termini, essere contestate nella corte nazionale. Si dovrà menzionare che tutti i requisiti e la procedura autorizza solo la richiesta alle qualifiche ottenute in uno stato dell Unione Europea EEA. Per le qualifiche ottenute in terzi paesi, saranno applicate diverse normative in ogni stato membro. Inoltre, la Direttiva non garantisce che i diplomi ottenuti in terzi paesi e riconosciuti da uno stato membro siano automaticamente riconosciuti in tutta l Unione Europea (es.: il diploma di un medico ottenuto in Serbia e riconosciuto dalla autorità competenti in Austria non sarà automaticamente valido in tutti i paesi dell Unione Europea, ma avrà procedure di riconoscimento diverse in ogni stato dove il possessore del titolo intende praticare la propria professione; in questi casi ogni Stato Membro applica diverse normative) Riconoscimento reciproco di qualifiche secondo l Accordo Nordico L ultimo accordo nell ambito del mercato del lavoro professionale nell ambito dell assistenza sanitaria e paramedica nei paesi nordici, è diventato effettivo all inizio del L accordo può essere applicato a professionisti cittadini di Islanda, Norvegia, Svezia, Finlandia o Danimarca. Le qualifiche per le professioni sanitarie sono simili nei diversi paesi nordici e sono stati approvati tra i vari paesi. Inoltre, l accordo è applicabile ai professionisti così che in virtù del diritto a praticare una professione accordata in alcuni paesi nordici, il diritto corrispondete viene automaticamente riconosciuto in altri paesi che comprendono l accordo, senza altre procedure necessarie. Questo accordo particolare facilita di più la mobilità dei cittadini nordici rispetto a quelli dell UE/EEA, dal momento che i cittadini dei paesi nordici non hanno bisogno di una decisione diversa di riconoscimento per l elettività a posti o posizioni nel settore pubblico se la loro qualifica è stata presa in uno stato nordico Accreditare le qualifiche ottenute al di fuori dell UE/EEA A differenza dei professionisti sanitari dei paesi dell Unione Europea, che possono iniziare a lavorare in un altro paese dell Unione europea immediatamente, un dottore che non è cittadino di un paese dell UE/EEA o di un paese nordico non ha diritti garantiti dal trattato per il riconoscimento automatico come dottore in nessuno dei paesi che hanno preso parte alla ricerca; devono fare richiesta per avere l autorizzazione che dipende sul giudizio individuale. Questo giudizio comprenderà una valutazione della propria istruzione medica, i miglioramenti avuti grazie ad ulteriori corsi, e in molti dei casi il superamento di un esame. Questo processo è stato abbastanza tedioso per molti medici, durato tra i 2 e gli 8 anni. Non è una sorpresa se molti dei medici non europei hanno iniziato a lavorare al di là della propria istruzione, e spesso sono rimasti fuori dai circoli professionali molto più a lungo del necessario. Sono stati presi dei provvedimenti affinché le qualifiche vengano riconosciute più velocemente. Per esempio, il processo per ottenere una licenza medica è diventato più strutturato e molti progetti sono 8

13 iniziati tra il 2000 e il 2003, come il Projekt utländska läkare ( Progetto Medici Stranieri ), Legatimation.nu ( Professioni Specializzate ), il progetto Stockholm e il progetto Malmö (per maggiori informazioni vedere The European Intercultural Workplace: Sweden disponibile alla pagina web In Italia, organizzazioni speciali sono state predisposte per ottenere risposte più veloci alla mancanza di personale professionale sul fronte dei lavori domestici. Inoltre, in un paese dove le qualifiche sanitarie ottenute all estero sono di solito riconosciute dopo l approvazione del Ministero della Salute, negli ultimi due anni la autorità centrale è stata obbligata a delegare un riconoscimento formale di qualifiche professionali ad enti regionali, con lo scopo di accelerare la procedura o per riempire posti vuoti più velocemente con personale medico straniero Requisiti linguistici Secondo la legge dell Unione Europea, gli Stati Membri possono richiedere migranti per avere conoscenza delle lingue necessarie per praticare la professione. Questa condizione deve essere applicata in modo proporzionale, escludendo la sistematica imposizione di test linguistici out prima che possa essere praticata una professione. Si deve notare che la valutazione dell abilità linguistica è separata dal riconoscimento di qualifiche professionali. Deve aver luogo dopo il riconoscimento, quando è ricercato l accesso attuale alla professione in questione. In alter parole, il diritto alla pratica medica non dipende dalla conoscenza della lingua ufficiale del paese dove è richiesto il lavoro; tuttavia, i datori di lavoro devono richiedere un certo livello di conoscenza linguistica prima di assegnare un posto di lavoro. Per esempio, a tutti gli impiegati oltreoceano del Servizio Sanitario Nazionale nel Regno Unito viene richiesta la conoscenza della lingua inglese per ottenere il riconoscimento della qualifica. Il test della lingua inglese viene fatto e i lavoratori d oltreoceano vengono avvisati prima di fare domanda per il posto. Tuttavia, se un medico straniero con qualifiche riconosciute ma con carenze linguistiche per aprite uno studio privato, non esistono impedimenti legali. La situazione è simile in molti altri paesi, dove le autorità per l impiego riguardano i requisiti linguistici da soddisfare quando il medico ha passato certi esami richiesti, che spesso gli garantiscono un livello molto alto di fluidità linguistica. I ruoli sono abbastanza diversi per le infermiere, i cui livelli di competenza possono essere più bassi. Per esempio, in Irlanda, fino al 2003, non era richiesto un livello minimo di inglese per l impiego delle infermiere, e risultava invece in alcune infermiere oltreoceano con padronanza dell inglese venivano impiegate. Sebbene non è stato ancora richiesto uno standard minimo di inglese per Assistenti Medici, è adesso obbligatorio per le Infermiere Professioniste aver raggiunto un livello accettabile di conoscenza sia per l IELTS (International English Language Teaching Standards) o il TOEFL (Test of English as a Foreign Language). 4. Sfide nei luoghi di lavoro interculturali Questo capitolo si focalizza sulle sfide che affrontano le persone con un background culturale diverso quando condividono un posto di lavoro. Nel contesto particolare della sanità, i problemi si riferiscono sia all interazione tra colleghi che al contatto tra personale e pazienti che appartengono a diverse culture. È evidente che tali incontri, in un ambiente sensibile e stressante come quello sanitario darà vita a numerose sfide; abbiamo selezionato quelle più simili nel contesto del partenariato, anche se all interno della stessa categoria ci sono delle differenze. In alcuni casi, abbiamo cercato di identificare soluzioni pragmatiche adottate dai professionisti stessi, e questi sono menzionati come soluzioni alle sfide incontrate. 4.1 Lingua Le sfide più comuni in tutti i paesi nel settore sanitario erano relative alla lingua. Questo risultato non è sorprendente, perchè le difficoltà linguistiche sono probabilmente tra i problemi più facili ad essere percepiti, in un interazione; e notare queste differenze non significa che si è più o meno sensibili alle 9

14 differenze interculturali. Le difficoltà legate alla lingua sono anche quelle che forse hanno maggiore influenza nella comunicazione nell ambito sanitario: non capire o sbagliare a capire certi enunciati verbali facilmente portano a rotture comunicative e situazioni potenzialmente pericolose Competenze linguistiche Un basso livello di competenze linguistiche causa incertezze, sia tra i pazienti che tra il personale. È un fatto risaputo e condiviso in tutti i casi studio analizzati che i medici posseggono un eccellente livello del linguaggio medico ufficiale, in base ai requisiti fissati dalle agenzie di collocamento. Gli stessi dottori sanno di essere competenti nell ambito della lingua, ma evidenziano certe barriere linguistiche. Il 60% circa dei medici intervistati dichiara di riuscire a comprendere tutto e di riscontrare problemi soltanto con la pronuncia di alcuni pazienti. Il 40% circa trova difficoltà nel capire i dialetti. Quasi tutti i medici trovano difficoltà nella pronuncia, ma sono dell opinione di possedere un vocabolario abbastanza completo. Inoltre, i problemi linguistici non riguardavano tanto l uso della lingua tra i medici, quanto il suo impiego per comunicare con infermiere straniere che non necessitano in generale dello stesso livello di competenza per poter lavorare e con i pazienti immigrati. Un altro problema significativo riguarda l utilizzo di una terza lingua, come ad esempio l inglese in molti paesi, quando si comunica con pazienti immigrati. La situazione che si viene a creare di solito è quella in cui il paziente non riesce a descrivere i propri sintomi, rendendo il processo di diagnosi estremamente complicato. Il fatto che nessuno tra le parti che interagiscono tra loro sia di madrelingua inglese causa incertezze da entrambe le parti il medico non è sicuro di aver capito i propri sintomi correttamente, e il paziente non è molto sicuro di aver compreso tutte le istruzioni. Un medico finlandese ha notato quanto sia importante che il paziente capisca veramente che cosa gli comunica il dottore per quanto riguarda le medicine da somministrare, come ad esempio l automedicazione nel caso dei diabetici. Il problema si fa più grosso quando si tratta di un paziente immigrato, i cui livelli di finlandese non sono sufficienti, e le proprie regole culturali di comunicazione gli impediscono di chiedere al medico di ripetere o di dare informazioni più dettagliate. In questi casi è estremamente importante che il medico abbia un riscontro dal paziente, e abbia un ausilio affinché gli si spieghi (linguaggio del corpo, immagini). Una serie di soluzioni intelligenti deve essere identificata negli ospedali italiani ed irlandesi analizzati. Queste sono fondamentalmente delle flash cards basate su informazioni scritte con un linguaggio semplice e con uno stile informale con una serie di illustrazioni associate. Allo stesso tempo, in via sperimentale, alcuni medici si sono muniti di lavagne con illustrazioni visive di situazioni che corrispondono ai più comuni sintomi di malattia. Queste saranno messe davanti al paziente nel momento in cui è necessario e saranno munite di didascalie che contengono una breve descrizione del sintomo e della malattia. Esse sono tradotte nelle lingue della maggiorparte delle nazionalità che risiedono nel paese. Il lavoro ha richiesto del tempo da parte dei medici durante il processo di redazione, ma ha avuto imponenti effetti positivi già dagli stadi iniziali dell esperimento. Allo stesso tempo, c è stato un miglioramento consapevole nell effettività della comunicazione, lavorando su alcuni gesti che coprono significati similari in diverse culture, e che aiutano a descrivere i sintomi del paziente. Anche parlare con colleghi immigrati richiede una deviazione dal normale utilizzo della propria lingua madre, e molti degli intervistati sono consapevoli di questo aspetto. La sfida più grande in questo caso è adottare il corretto tono e il linguaggio senza sostenere i non-nativi utilizzando un linguaggio infantile. Uno dei medici finlandesi intervistati ha affermato che a volte non riusciva ad essere completamente sicuro che le infermiere straniere avessero capito quello che lei aveva detto loro. Anche in questo caso ha dovuto ottenere dei riscontri utilizzando una lingua più semplice, ma a volte il suo background culturale glielo ha impedito, perchè aveva paura di ferire I sentimenti dell infermiera trattandola come una bambina che non capisce che cosa le stai dicendo. I pazienti hanno espresso in moltissimi casi dubbi sul personale che non parla la propria lingua. Per esempio, i partecipanti svedesi enfatizzano problemi nel capire lo svedese poco corretto dei loro partners che non comunicano in svedese. In tali casi può sopraggiungere incertezza e stress. La 10

15 mancanza di competenze linguistiche e un tempo di interazione più lento, sfortunatamente spesso porta chi è di madrelingua ad essere sospettoso e a pensare E o non è un buon medico? Se non è in grado di parlare, e viene da un paese del terzo mondo, siamo sicuri che sia capace di aiutarmi? Le infermiere d oltreoceano hanno spiegato anche che una scarsa conoscenza della lingua è spesso vista come indice di un basso livello professionale. In Germania, le difficoltà che incontrano i medici nell utilizzare il tedesco ha portato ad incertezze e al sentore che se il medico non riesce a parlare bene il tedesco, capisce poco i pazienti e quindi non può curarli in modo appropriato. I pazienti con problemi di salute, che di solito non si aprono come dovrebbero, sempre più spesso chiedono l effettività di certe terapie proprio come chi parla bene il tedesco. Per superare i problemi con alcuni paziente, in particolare con gente che è immigrata da poco e chi è immigrato da molto, l utilizzo di un interprete può essere necessari. Potrebbe essere semplice utilizzare un interprete, ma sia quest ultimo che i medici hanno bisogno di competenze speciali. Inoltre, i servizi di interpretariato sono costosi, ci vuole tempo per una consulenza se l interprete ne ha bisogno, e a volte le diagnosi e le istruzioni diventano anche più complicate. E ci possono essere anche problemi culturali relative all utilizzo di interpreti: alcuni pazienti vogliono che il medico gli spieghi che cosa fare, e non crederanno all interprete. Inoltre il medico dovrebbe essere abbastanza attento nella scelta dell interprete. Le seguenti persone possono fungere da interpreti: parenti del paziente, come marito/moglie, figlio, fratello; personale sanitario con lo stesso background linguistico del paziente, o un interprete autorizzato. Tutte queste alternative hanno i propri pro e contro, che sono brevemente presentati nel paragrafo successivo. Parenti del paziente che fungono da interpreti I parenti del paziente conoscono il paziente, e se il paziente non è capace di spiegare i propri sintomi, ecc., sono capaci di fornire informazioni utili. Inoltre, la presenza di parenti o amici spesso conferisce sicurezza al paziente. Tuttavia, i parenti del paziente possono non possedere tutte le abilità linguistiche sufficienti ad interpretare correttamente. Inoltre, possono anche non tradurre tutto, considerando alcune informazioni non necessarie. A volte certe motivazioni possono non essere espresse e risultare presenti nelle informazioni mancanti. E in diversi paesi si parla di privacy al medico non è concesso dare informazioni sulla salute di una persona a nessuno senza l espresso consenso del paziente; è naturale che i parenti che fanno da interpreti conosceranno certe informazioni prima del paziente, e in questo caso i medici potrebbero essere denunciati per aver infranto una legge. Allo stesso tempo, i medici potrebbero affrontare un problema etico fino a che punto vengono condivise con i parenti le sofferenze di una persona? Personale medico con lo stesso background linguistico di un paziente Avere del personale medico che parla molte lingue straniere è visto come un vantaggio quando si ha a che fare con pazienti che non hanno una buona padronanza della lingua del paese ospitante e necessitano pertanto di un aiuto linguistico in ospedale. Questo è il risultato positivo, sebbene inaspettato, di avere del personale multiculturale. Per esempio, un impiegato bosniaco può fare da interprete ad un paziente bosniaco durante il suo ricovero in ospedale. E un esempio concreto dato in Finlandia si riferisce a un paziente indiano che non parla nè inglese nè finnico e la cui vita è stata salvata da un uomo che lavorava in ospedale che è riuscito a capire quello che il paziente diceva. In un altro esempio, una infermiera intervistata nel Regno Unito, originaria del Bangladesh ha affermato molte occasioni in cui ha assistito parlanti bengali, ma le è sembrato fare un lavoro extra. Il suo commento ambivalente è stato E davvero d aiuto per loro (il paziente) avere delle spiegazioni in Bengalese soprattutto quando arrivano la prima volta e sono confusi. Non sono sempre qui però, e questo può essere un problema. Tuttavia non fa parte del mio mestiere.. Dall altra parte, uno dei medici intervistati in Svezia, originario dell Iran, ha espresso la sua seccatura nel momento in cui doveva prendersi cura dei pazienti non-svedesi, e quasi tutti i pazienti sono iraniani. Ha fatto notare anche il fatto che ci sono spesso differenze dialettali, e a lui farebbe più comodo utilizzare lo svedese come lingua franca piuttosto che il farsi (persiano) per capire meglio il 11

16 paziente. Inoltre, ha notato il fatto che, essere la persona alla quale venivano mandati tutti i pazienti non svedesi, confermava il suo stato di straniero e di conseguenza veniva messo da parte. Inoltre, ha notato che i pazienti provenienti dal suo stesso paese d origine erano più esigenti di quelli svedesi, e spiegavano questo fatto con la frase veniamo dallo stesso paese, e tu devi aiutarmi!. Tuttavia, spesso egli non poteva fare niente ed era frustrante. Alcuni medici hanno chiesto sull attendibilità degli interpreti non professionisti, preoccupati perchè potrebbero omettere di tradurre tutte le informazioni. Interpreti autorizzati Tra le scelte migliori, il coinvolgimento di un interprete autorizzato richiede certe competenze da parte del medico. Il medico dovrebbe tener presente che sta parlando al paziente e non all interprete (evitare di lasciare da parte il paziente e parlare all interprete). Altri aspetti essenziali sono evitare di interrompere l interprete e informare il paziente del segreto professionale. Tra i casi studi presi in analisi, diversi ospedali avevano interpreti professionali sul posto, laddove possibile. Per esempio, negli ospedali inglesi offrono interpreti professionali quando e dove è possibile, ma questo servizio spesso si appoggia a volontari, mentre negli ospedali finlandesi impiegano interpreti, di ruolo, in centri sanitari richiedono per lo più asilo politico. Il caso studio dell ospedale irlandese fornisce interpreti laddove è possibile, e ha una lista di interpreti propri disponibili, e anche un interprete telefonico disponibile 24 ore su 24. Molti ospedali offrono formazione per il personale sul corretto utilizzo degli interpreti e materiale per assistergli. Tuttavia, nei casi studio si dimostra che, in tutti i paesi, viene fornito un servizio a volte irregolare, perchè dipende dalla disponibilità delle persone idonee a svolgerlo L utilizzo dei dialetti, di accenti e slang I dialetti locali sono stati visti come una sfida in molti casi, i pazienti autoctoni sono portati a parlare il dialetto, e inconsciamente non parlano un linguaggio più standard quando si rivolgono a membri del personale che non sono del posto. Questo può portare a incomprensioni o a una mancanza di una comunicazione diretta tra paziente e personale medico. Per esempio gli accenti regionali irlandesi costituiscono un problema serio nell ambito della comprensione per il personale d oltreoceano, come può essere l uso di espressioni colloquiali e slang. Il personale d oltreoceano si lamenta anche dell elevata velocità con cui parlano gli irlandesi, un fatto confermato dalle infermiere irlandesi. Anche certe differenze d accento possono portare a incomprensioni. Una infermiera Indiana ha spiegato che quando fa una richiesta a una infermiera irlandese, senza l accento crescente tipico irlandese/inglese alla fine della frase, veniva considerata maleducata: credeva volessi darle ordini. Se in alcuni paesi imparare un dialetto è visto come un processo difficile che alla fine aiuta i medici immigrati ad integrarsi nel luogo di lavoro, in Italia la situazione è abbastanza differente: il dialetto è la lingua più comunemente usata, anche più dell italiano standard. Gli immigrati impareranno a parlare il dialetto della zona in cui risiedono, e questo aspetto causa problemi di integrazione, anche quando ci si sposta da una provincia o regione all altra. Apparentemente i dialetti sono così forti che gli immigrati devono impararne un altro, per esempio inizia di nuovo il processo di apprendimento, se vogliono capire ed essere capiti dai pazienti. Utilizzando lo slang, la comunicazione può anche avere delle rotture significative. Un esempio dal Regno Unito, l interazione tra personale infermieristico e altro personale e pazienti può essere problematico dovuto ad incomprensioni. Gli inglesi sono diretti quando parlano di parti del corpo e funzioni del corpo e hanno sviluppato molti eufemismi per ricoprire certe aree che non sono insegnate nelle lezioni di inglese. Per esempio una infermiera ha raccontato, La paziente aveva detto di non voler spendere un penny e non capivo quello che voleva dire. Penso di averla messa in imbarazzo perchè cercava di spiegarsi ora so che significava urinare. 12

17 4.1.3 L utilizzo del gergo medico I problemi di ricerca delle parole sono naturali nelle consulenze mediche interculturali tra medici e pazienti, e i dati dimostrano che entrambe le parti cercano di risolverli. I medici utilizzano gesti in luogo della terminologia medica. Tuttavia, ci possono essere problemi di mancanza di comprensione con i pazienti per quanto riguarda la terminologia medica, come riferito da una donna medico polacca che esercita la sua professione in Svezia: Forse all inizio era più difficile a causa della lingua. La vera difficoltà stava nel conoscere il linguaggio ordinario familiare che i pazienti utilizzano nelle proprie case. Per esempio, di solito utilizziamo la parola colo al posto di intestino crasso, ma non tutti i pazienti capiscono. Perciò si dovrebbero utilizzare queste parole ordinarie con i pazienti. Capiamo bene i pazienti, ma i pazienti non capiscono noi. In Bulgaria, il 56% delle infermiere intervistate identificano nell uso del gergo medico come la causa principale di incomprensioni tra loro e i medici bulgari. Un altro problema legato alla lingua è l utilizzo di altre lingue al posto di quella ufficiale in ospedale. Sebbene l inglese non è l unica lingua ufficiale parlata tra i membri del personale di guardia in Irlanda, il personale straniero a volte parla la propria lingua madre quando lavorano insieme, anche in presenza dei pazienti. Mentre può sembrare normale tra le infermiere d oltreoceano della stessa cultura comunicare tra di loro nella propria lingua nativa, può essere dannoso o intimidatorio per i pazienti, e interpretato come una volontà di escludere i propri colleghi irlandesi. 13

18 4.2 Stile di comunicazione Oltre alla lingua, lo stile di comunicazione può essere una sorta di sfida interculturale nei luoghi di lavoro Essere diretti/indiretti In molti dei casi analizzati, si preferisce la chiarezza, o almeno viene apprezzata, a partire dal modo di rivolgersi ai colleghi, che è molto informale nei paesi nordici, per esempio, per finire con le varie informazioni date ai pazienti e ai propri parenti. Le differenze maggiori tra uno stile di comunicazione diretto e indiretto sono stati, tuttavia, identificati nei paesi nordici, in Irlanda e nel Regno Unito. La comunicazione è molto diretta nel Nord Europa, con problemi che vengono spesso rinviati abbastanza velocemente dopo che sono sorti. Questo contrasta con lo stile di comunicazione di molti dei gruppi di immigrati presenti oggi in questi paesi. E sebbene siano contenti di accettare chiarezza da altri, gli immigrati spesso hanno bisogno di essere incoraggiati prima di adottare uno stile diretto nella comunicazione. Questo è vero soprattutto se la cultura degli immigrati è basata su una distanza di potere alta o molto gerarchica. Alcuni medici descrivono anche che alcuni pazienti non riportano il dolore allo stesso modo dei pazienti dai loro paesi d origine, per esempio, non gridano, sono calmi e poco espressivi, il che rende difficile capire quanto è serio lo stato di salute del paziente. Allo stesso modo, la direzione riportata che comparava alle norme irlandesi lo stile di comunicazione di alcune infermiere Sud Africane può essere molto brusco al punto che una paziente più anziana una volta ha creduto di esser stata vittima di abusi verbali. È evidente che ci saranno differenze tra culture nella vastità di informazioni date ai pazienti e il modo in cui vengono dette. Alcuni problemi etici hanno a che fare in modi diversi in Finlandia, rapportati al paese d origine dei due medici stranieri. Per esempio, un dottore ha affermato che nel proprio paese d origine, se un paziente sta per morire lo si dice prima ai parenti, e loro avviseranno il dottore se il paziente deve essere informato o meno: in molti casi al paziente non viene detto niente. E quando il paziente è informato che sta per morire, glielo si dice in modo indiretto, evitando una conferma chiara. In Finlandia può succedere il contrario, ovvero che il paziente non vuole dire la verità ai suoi parenti. Questo può portare a fraintendimenti tra un paziente e un medico che hanno diversi background culturali, e si può anche arrivare all accusa di mancanza di etica. È importante assicurarsi che certi ruoli interni vengano rispettati, ma allo stesso tempo che sia presa in considerazione la sensibilità culturale del paziente. Un altro intervistato ha dato esempio di un problema etnico. Nel suo paese si direbbe subito ai genitori di una ragazza di 13 anni, che la loro figlia è incinta, e che lo si voleva nascondere. Inoltre,nei paesi nordici, è possibile tenere nascosta questa informazione ai genitori, e questo porterebbe ad accuse da parte dei genitori in quei paesi in cui, secondo quella cultura, loro dovrebbero essere informati. Il medico ammette che in questi casi, consulta un medico più esperto, per assicurarsi di prendere la decisione giusta. Inoltre, mentre si seguono le regole, i medici possono anche fare attenzione alla sensibilità culturale ed analizzare ogni caso in modo isolato Contesto elevato contro contesto basso Questo si riferisce a tutti i dettagli e alle informazioni comprese nel messaggio parlato, e a quando chi parla riesce a percepire che chi ascolta già conosce quella situazione. Gli intervistati norvegesi hanno affermato che, per esempio, per il personale composto da minoranze etniche è a volte necessario spiegare certe cose che sono date per scontato, cose che i norvegesi non chiederebbero mai perché già le conoscono. Ugualmente alcuni degli intervistati hanno notato che anse se i medici stranieri sono ben istruiti e le loro abilità linguistiche siano vicine alla perfezione, esistono ancora delle differenze nel modo in cui le cose vengono percepite e fatte, e le cose non dovrebbero mai esser date per scontato. Per esempio, quando si richiede ad un collega straniero di visitare un paziente, non si da per scontato che il medico straniero lo faccia automaticamente allo stesso modo in cui di solito gli si viene insegnato all università. È importante comunicare chiaramente che genere di visita 14

19 deve essere fatta, in modo da evitare incomprensioni, accuse poi, e situazioni imbarazzanti. È nell interesse di entrambe le parti non dare niente per scontato e comunicare tutti i dettagli chiaramente. Anche se questa cosa è stata spesso vista come una perdita di tempo, col passare del tempo avrà effetti positivi Battute e Humour Un problema venuto a galla tra i medici non autoctoni e le infermiere in tutti i paesi è quello del battute. Se si richiede una competenza linguistica e culturale, la conversazione informale potrebbe essere problematica, come dice una donna medico iraniana che opera in Svezia: Nel mio paese d origine potevo scherzare un po con il paziente, rendeva sereno lui e anche me, ridevamo forse qui adesso posso farlo, c è un atmosfera un po più tranquilla Lo humour è sempre qualcosa legato alla cultura e sembra essere una sfida nella maggiorparte dei luoghi di lavoro interculturali. Prima di tutto, si deve essere estremamente attenti a fare battute su valori culturali ed artefatti, per esempio sugli uomini col turbante e le donne col velo. In secondo luogo, l idea di uno humour gretto o scortese è molto diverso a seconda della cultura, ed è necessario fare attenzione per evitare di non offendere nessuno nel processo comunicativo. In terzo luogo, è stato rimarcato che capire una battuta può essere molto difficile se chi ascolta non conosce bene il vocabolario della lingua utilizzato. La maggiorparte degli immigrati che hanno risposto ai questionari o che hanno preso parola nelle interviste erano d accordo sul fatto che all inizio hanno avuto difficoltà nel capire e fare battute. E alla fine, lo humour può fuorviare l ascoltatore dal messaggio principale, visto che la pressione di capire la battuta sarà Maggiore rispetto a quella di seguire l attuale messaggio, il che può portare a seri malintesi riguardo alcune istruzioni sulla terapie. Di conseguenza, è stato raccomandato di utilizzare lo humour con moderazione in ambienti interculturali, e solo quando il livello di competenza di comunicare in una lingua è abbastanza alto. 4.3 Valori culturali e prassi Non è stata negata l influenza da parte di valori culturali e di certe prassi nell ambito della comunicazione. È da evitare l incomprensione in ambito sanitario, derivante da problemi riguardanti il rispetto per l autorità o il porsi in modo tragico nei confronti dei problemi di salute Vestiti religiosi e cibo Per quello che riguarda i modi di vestire, quando il personale è reclutato nei paesi partecipanti al sondaggio, sono avvisati che devono essere indossate uniformi, e che sono permesse poche eccezioni. I foulard sono considerati inaccettabili dagli ospedali per problemi di salute ed igiene. Questo ha portato a uno scarso numero di intervistati che hanno riportato questi problemi come una preoccupazione minima. Un tipico riscontro in questo campo c è stato nel Regno Unito: Mi piaceva indossare l hijab e non pensavo fosse un problema per fare il mio lavoro. Potevano cambiare l uniforme se avessero voluto.. Il riscontro da parte della dirigenza nei confronti di questo fatto è stato posto in termini secondo i quali le regole che riguardano uniformi, capelli, orecchini e gioielli riguardavano norme di igiene e che ogni eccezione può essere solo appoggiata dalle autorità nazionali in questione. Il fatto che il problema non sia stato visto come qualcosa di formale in nessuno dei paesi partecipanti fornisce lo spunto per pensare che esista un consenso della necessità di queste regole Collettivismo contro individualismo: il ruolo della famiglia In molti casi, nell ambito della tutela della propria salute è importante per un individuo appartenere a una comunità, a una famiglia. In modo proporzionale, nel caso di un individuo, la famiglia deve partecipare in modo totale nei processi di tutela della salute richiesti. Vari intervistati, dei vari continenti esprimono la propria incapacità di comprendere che ruolo possa avere la famiglia nella cura di un paziente. In molte culture, il coinvolgimento della famiglia nel 15

20 processo di cura di un paziente è essenziale. Spesso si pensa che il medico parli con la famiglia piuttosto che con il paziente su quel che riguarda cura, diagnosi e possibili complicazioni. Questo era stato commentato da un medico ucraino in Svezia, che ha notato che tutte le notizie, soprattutto quelle brutte, devono essere riferite alla famiglia, e non al paziente. Una delle ragioni è che la responsabilità della famiglia per ricoprire i costi delle cure, per esempio, in Ucraina, dove c è spesso carenza di medicine, i parenti devono procurarsele al posto del paziente. In Svezia, e in molti paesi europei, invece, è il paziente, l individuo, chi è interessato, piuttosto che intestate nella famiglia. Naturalmente, in alcuni casi, può essere difficile per il personale capire il coinvolgimento della famiglia, che a volte sembra sottomettere la voce del paziente. Un medico italiano ha commentato che non è sicuramente facile quando arriva un intera famiglia cinese, nessuno parla la tua lingua e tutti insieme vogliono entrare nel tuo studio. Il problema di chi è il paziente può diventare difficile a volte: il dottore ha a che fare con l individuo o con tutta la sua famiglia? Questo è un problema culturale che spesso mette in conflitto medico e paziente. Un intervistato ha dato un esempio della situazione in cui l intera famiglia (sei persone) va dal dottore, e solo uno è il paziente. Visto che c era uno stile di comunicazione irregolare, succedeva che tutti a turno presentavano il problema, e il dottore aveva bisogno di un po di tempo prima di realizzare chi doveva visitare. Inoltre, la famiglia rifiutava di lasciare la stanza per permettere che il paziente fosse visitato in privato, e perché questo era anche il volere del paziente, il medico glielo concedeva. Di sicuro queste domande sono collegate ai concetti di individualismo e collettivismo. Nelle culture collettive, visto che i parenti stretti sono molto più coinvolti nei problemi del paziente, pensano di avere il diritto di sapere tutto su di lui. Nelle culture dall approccio più individuale, il medico deve sapere affrontare tale situazione, alla luce del fatto che il numero degli immigrati sia sempre in incremento. Un medico norvegese ha notato che per il membro di una cultura collettiva può essere veramente difficile lasciare i propri genitori in una casa di riposo perchè di solito i bambini si prendono cura dei propri nonni in alcune culture. È ugualmente difficile per i genitori sapere che i propri figli li hanno abbandonati, per cui questi pazienti necessitano di particolari cure Il concetto di faccia A differenza del fatto che in alcuni paesi il lavoro del medico è sottopagato, il che spesso risulta nella migrazione, essere un medico è prestigioso e i medici rappresentano un gruppo sociale molto istruito e pertanto rispettato. Naturalmente, arrivare in un altro paese in vesti di medico da un paese che non appartiene all Unione Europea, dopo molto tempo passato ad imparare una nuova lingua, e, in alcuni casi a completare i propri studi in medicina, si prova a fare del proprio meglio per avere successo nel lavoro. Chiedere aiuto è visto spesso come una mancanza di conoscenze, come nei rapporti personali, molti medici non autoctoni cercano di risolvere i propri problemi evitando di chiedere aiuto. Inoltre, nelle conversazioni tendono a non voler far trasparire certe lacune di carattere comprensivo, e alcuni annuiscono e dicono si, si, come per esempio un medico cinese che facendo così evita di perdere la faccia e salva anche quella del proprio interlocutore. Tuttavia, questo può far sorgere preoccupazioni su quello che è la sicurezza medica, visto che la mancanza di comprensione o la completa incomprensione potrebbe portare a serie conseguenze Il concetto di tempo Visto che gli ospedali funzionano generalmente 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, con un sistema di turnazione, il concetto di tempo è un problema importante ma è un problema che lo staff dei vari paesi studiati ha superato tranquillamente. Più che di puntualità, c erano diverse attitudini nei confronti del tempo e il ritmo ideale di lavoro era come una fonte di potenziale frustrazione e incomprensioni transculturali. Le infermiere straniere in Irlanda, per esempio, hanno commentato dicendo che il personale irlandese dava troppa enfasi a fare tutto velocemente e renderli impegnati senza motivo, tutto il giorno. Dall altra parte, le infermiere straniere in Finlandia hanno trovato che il personale finlandese dava troppo valore al tempo, e non gli permetteva alcuna flessibilità tra tempo di 16