Fattori che influenzano la selezione delle misure di controllo

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2 Fattori che influenzano la selezione delle misure di controllo Epidemiologia locale MDRO (multidrug-resistant organism) Setting di cura Tipologia di paziente Diversi approcci utilizzati hanno ridotto i tassi di MDRO 2

3 Linee guida CDC 2006 gestione dei MDRO nei contesti assistenziali Raramente il personale sanitario introduce un MDRO nei contesti di cura; occasionalmente, il personale si può colonizzare ma lo stesso assume un ruolo limitato nella trasmissione; 3

4 Procedure standard Contesti assistenziali ambulatoriali Bassi tassi di prevalenza dei MDRO Nelle aree per post-acuti quando il sito di infezione/colonizzazione è contenuto (es IVU in pz con catetere vescicale) Isolamento spaziale/funzionale/con pza basso rischio Implementare una buona adesione all igiene della mani (sol. antisettiche su base alcolica) Camice eguanti prima del contatto con secrezioni incontrollate, ulcere da decubito, drenaggi, pazienti incontinenti, catetere vescicale Igiene mani Uso dei dpi Sistemazione del paziente disinfezione/sterilizzazione dispositivi Gestione rifiuti, biancheria, sanificazione ambientale CDC/HICPAC: Management of MultiDrug-Resistent Organism in Healthcare Settings,2006 4

5 Procedure da contatto (in aggiunta alle standard) CDC/HICPAC: Management of MultiDrug-Resistent Organism in Healthcare Settings,2006 5

6 Procedure da contatto (in aggiunta alle standard) Isolamento spaziale/coorte/con pz a basso rischio (durata dell isolamento fino a negativizzazione di 3 culture; per colonizzazione problema irrisolto) Camice e guanti prima di entrare nella stanza (contatto con pz o ambiente circostante) Non utilizzare la mascherina chirurgica di routine ma solo in caso di procedure che generano aerosol (aspirazione tracheale, irrigazione di ferite ) (vedi pr. standard) CDC/HICPAC: Management of MultiDrug-Resistent Organism in Healthcare Settings,2006 6

7 MISURE DI BARRIERA Usare la mascherina chirurgica in accordo con le precauzioni standard - durante: l esecuzione di procedure che possono generare schizzi (es irrigazione di ferite, broncoaspirazione, aspirazione del cavo orale, intubazione) la gestione/medicazione di tracheostomie La mascherina chirurgica NON è raccomandata durante l assistenza di routine per prevenire la trasmissione dei MDRO dal pz al personale sanitario. Quindi non va indossata prima di entrare nella stanza. (CDC 2006) 7

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9 TRASPORTO DEL DEGENTE 9 9

10 Altre misure DISINFEZIONE DEL FONENDOSCOPIO TRA UN PZ E L ALTRO!!!!!! Utilizzo di dispositivi/attrezzature Dispositivi dedicati (es. bracciale della pressione) Procedure di disinfezione /sterilizzazione standard Ambiente: Sanitizzazione: pulire + frequentemente le superfici ad alto contatto con le mani Non raccomandate le indagini ambientali di routine 10

11 Altre misure Trasporto/trasferimento del paziente: comunicazione!!! Accesso visitatori Coinvolgimento nell assistenza al paziente? 11

12 Controllo della trasmissione delle infezioni da MDRO: altre misure (in caso di epidemie o quando il tasso di MDRO non diminuisce) Interventi educativi al personale Coorte di operatori Sistemi di sorveglianza attiva dei pazienti e del personale: culture per specifici MDRO (es. MRSA) Politiche di ammissione dei pazienti Indagini ambientali Decolonizzazione del paziente CDC/HICPAC: Management of MultiDrug-Resistent Organism in Healthcare Settings,

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14 Sistema di sorveglianza dei germi sentinella Gram negativi (CARB-ESBL-AMPC) Acinetobacter (MDR-XDR) MRSA/MRSE VRE Pseudomonas aeruginosa (MDR-XDR) 14

15 Staphylococcusaureusmeticillinoresistente(MRSA) Staphylococcus aureus è un comune batterio presente sulla cute e sulle membrane mucose (narici) nel 20-30% delle persone sane Alcuni ceppi di questo batterio, tuttavia, hanno sviluppato una resistenza agli antibiotici betalattamici, tra cui le penicilline. Questi ceppi sono noti con il nome di Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA). 15

16 Staphylococcusaureusmeticillinoresistente(MRSA) I serbatoi più importanti sono i pazienti infetti o colonizzati (naso, mani, zona perineale, cute lesa) Trasmissione per contatto soprattutto attraverso le mani 16

17 Bundle per il controllo della diffusione dell MRSA 1. Eseguire sempre l igiene delle mani con soluzione idroalcolica o con acqua e sapone antisettico prima e dopo ogni contatto con il paziente, indipendentemente dall uso dei guanti. 2. Applicare sempre l isolamento con precauzioni da contatto: - stanza singola o isolamento per coorte, se possibile; - guanti monouso e sovracamice; - materiale dedicato. 3. Nei reparti a più alta incidenza di MRSA o nei reparti che ospitano pazienti a rischio di infezioni gravi da MRSA, eseguire lo screening attivo nei pazienti a più alto rischio. 4. Eseguire la bonifica con mupirocina nasale in tutti i pazienti identificati come MRSA positivi, secondo le strategie di screening indicate. 17

18 ENTEROBATTERI MULTIRESISTENTI ESBL/CARB Escherichiacoli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Serratia, Providencia, Salmonella, Shighella, Yersinia Gram negativi, asporigeni, l habitat naturale è costituito dall'intestino dell uomo 18

19 ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI CARBAPENEMASI GERMI ALTAMENTE TRASMISSIBILI: la diffusione clonale di tali microrganismi fra pazienti diversi si sviluppa con estrema facilità LE INFEZIONI DA CPE SONO ASSOCIATE AD AUMENTO DELLA MORTALITA, MORBIDITA E AUMENTO DELLA DEGENZA: la mortalità attribuibile alle infezioni da CPE è elevata, pari al 20-30% nei diversi studi (Carmeli et al., 2010), potendo arrivare al 70% nelle batteriemie (Mouloudi et al., 2010) 19

20 Modalitàdi trasmissione Presenti normalmente nel tratto intestinale Le persone in buona salute (INCLUSI FAMILIARI) generalmente NON CONTRAGGONO infezioni da CRE (CDC) Nei contesti di cura questi germi vengono trasmessi per CONTATTO (PRINCIPALMENTE ATTRAVERSO LE MANI), o meno frequentemente, attraverso il contatto con superfici contaminate. NON SI TRASMETTONO ATTRAVERSO L ARIA!!! (CDC) 20

21 Enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE): Precauzioni da contatto verso standard. Le precauzioni da contatto dovrebbero essere utilizzate per tutti i pazienti ad alto rischio di trasmissione di CRE: pazienti in ventilazione meccanica, totalmente dipendenti da un punto di vista assistenziale incontinenti con ferite o drenaggi difficilmente controllabili Le precauzioni da contatto riducono il numero di accessi alla stanza da parte degli operatori e dei visitatori ed aumentano la compliance all igiene delle mani prima di uscire dalla stanza. 21

22 L ambiente I serbatoi ambientali per i microrganismi Gram negativi multifarmacoresistenti sono potenzialmente un fattore importante nella trasmissione. 22

23 DISPOSITIVI MEDICI Dispositivi medici e materiale dedicato: fonendoscopio Bracciale per la misurazione della pressione Termometro, glucometro Procedure standard di disinfezione e sterilizzazione di tutto il materiale Se è presente del materiale monouso nelle immediate vicinanze del paziente che potrebbe essere stato contaminato dalle mani degli operatori questo va smaltito. EVITARE DI TENERE MATERIALE IN ECCESSO VICINO AL PAZIENTE I tubi di pomate e lubrificanti vanno smaltiti 23

24 SANIFICAZIONE AMBIENTALE NON e necessario aumentare il numero di interventi di sanificazione a meno che non ci sia evidenza di trasmissione del microrganismo all interno del reparto scrupolosa sanificazione ambientale per le superfici ad alto contatto con le mani: interruttori, maniglie, spondine Utilizzare procedure standard incluso il disinfettante Le tende dovrebbero essere rimosse alla dimissione del paziente e lavate 24

25 Gestione della biancheria e dei rifiuti Manipolare con attenzione la biancheria del letto facendo attenzione a non contaminare le superfici ed il pavimento con materiale fecale (per enterobatteri) utilizzare le precauzioni standard per la gestione della biancheria e dei rifiuti Smaltire nei rifiuti pericolosi a rischio infettivo tutto il materiale che è venuto a contatto con sangue o liquidi biologici. 25

26 Visitatori E fondamentale educare il familiare sull importanza di: Igienizzare le mani prima del contatto con il paziente ma soprattutto prima di uscire dalla stanza del paziente evitare di toccare altre superfici prima di aver decontaminato le mani Nel caso il paziente sia ad alto rischio di diffondere il germe (presenza di diarrea, drenaggi, tracheostomia, secrezioni incontrollate) potrebbe essere indicato far indossare camice e guanti 26

27 Interruzione delle misure di isolamento CDC 2006: problema irrisolto; è ragionevole sospendere l isolamento quando 3 o più colture sono negative nell arco di una - due settimane. CDC 2012: la presenza di CRE non preclude il trasferimento di pazienti da un contesto all altro Interrompere l isolamento dopo 3 settimane consecutive di colture negative (Emilia Romagna, 2013) La colonizzazione può durare molti mesi (in un indagine del CDC alcuni pazienti sono rimasti colonizzati fino a 6 mesi. 27

28 Trasferimento del paziente 28

29 Misure aggiuntive per le terapie intensive: Bagno dei pazienti con clorexidina 2% Il Bagno con clorexidina al 2% e stato usato nelle terapie intensive con successo per prevenire alcune infezioni (es. batteriemie) e per ridurre la colonizzazione da MDRO bagno o utilizzo di panni imbevuti evitando le aree al di sopra della mandibola e le ferite aperte 29

30 Acinetobacter spp I batteri appartenenti al genere Acinetobacter sono cocco-bacilli gram-negativi,aerobi Sono molto diffusi nell ambiente, essendo presenti, nel suolo, nell acqua e in una grande varietà di alimenti. Possono inoltre far parte della popolazione batterica commensale degli esseri umani Alcune specie sono riconosciute tra i patogeni opportunisti in grado di causare infezioni in individui con sistema immunitario compromesso Acinetobater baumannii è responsabile di oltre l 80% di tutte le infezioni correlate al genere, colpendo soprattutto pazienti ospedalizzati, immunodepressi, lungodegenti, sottoposti a protratte terapie antibiotiche e a procedure invasive. 30

31 Acinetobacter: trasmissione La trasmissione avviene prevalentemente per contatto diretto o indiretto attraverso superfici contaminate, infatti negli ospedali Acinetobacter è stato isolato, oltre che dalle mani del personale di assistenza, nell acqua degli umidificatori, nei ventilatori, nei cateteri e anche su materassi, cuscini ed elementi di arredo Prevenzione/ Controllo della diffusione: Precauzioni standard e da contatto Porre attenzione alla disinfezione delle superfici ambientali 31

32 Ruolo dell ambiente nella trasmissione di patogeni associati all assistenza 32

33 Clostridium difficile Clostridium difficile è un battere gram positivo, sporigeno. L infezione da CD è tipicamente di origine nosocomiale e si manifesta con discreta frequenza anche con carattere epidemico. 33

34 Clostridium difficile: Igiene delle mani L igiene delle mani con acqua e detergente/antisettico garantisce l effetto meccanico di rimozione di una elevata percentuale di tutte le tipologie di microrganismi presenti, comprese le spore. La frizione alcolica, che in altre situazioni (ad esempio, per prevenire la trasmissione di MRSA) è vivamente raccomandata, non ha indicazione prioritaria in presenza di diarrea di origine infettiva perchè l alcool è efficace sulle forme vegetative ma non su spore, che sopravvivono al trattamento e che possono poi essere trasmesse. 34

35 Clostridium difficile: precauzioni da contatto Si deve assegnare un bagno o una comoda personale al paziente Gli operatori devono indossare guanti nei contatti con pazienti infetti; Nell assistenza al paziente con diarrea si devono sempre usare guanti e sovra camici Usare preferibilmente materiali monouso, Dispositivi medici e altro materiale destinato all assistenza: sfigmomanometro (con copribracciale monouso), termometro (preferibilmente timpanico), glucometer, sedia a rotelle, padella, pappagallo, ecc.; 35

36 adottare la padella personalizzata ed effettuare termodisinfezione efficace (se presente) oppure decontaminazione/detersione, disinfezione con cloroderivati e risciacquo; alla dimissione/guarigione effettuare lavaggio, disinfezione della padella (immersa completamente) con cloroderivato 5000 ppm per 30 minuti, risciacquo e asciugatura. 36

37 Clostridium difficile: precauzioni di isolamento Le precauzioni da contatto o isolamento funzionale devono essere mantenute sino a 48 ore dopo l ultima scarica diarroica I CDC raccomandano di adottare idonee e uguali misure di cautela per la prevenzione ed il controllo di infezioni da C. difficile in tutte le strutture in cui si pratica assistenza sanitaria 37

38 Azioni per il controllo delle epidemie da batteri resistenti ai carbapenemi Caso 1: pz con Acinetobacter baumanii resistente ai carbapenemi trasferito in un ospedale francese; in questo ospedale si attuano misure di sorveglianza attiva per i batteri resistenti ai carbapenemi e successivo isolamento dei casi positivi; nonostante queste misure altri 5 pz hanno contratto un infezione provocata dallo stesso germe. Successivamente l adozione di misure igieniche più rigide, la coorte di personale infermieristico e di dispositivi medici, l uso prudente di antibiotici ha ridotto la diffusione delle infezioni. 38

39 Azioni per il controllo delle epidemie da batteri resistenti ai carbapenemi Caso 2: Ospedale in Israele con epidemia diffusa di Klebsiella pneumonie resistente ai carbapenemi; Attuazione di una strategia di controllo basata su alcuni elementi chiave che hanno permesso in 3 anni di tenere sotto controllo la situazione: Reparto dedicato per pz colonizzati/infetti Eradicazione dei cluster Campionamenti delle mani del personale e delle superfici Politica di restrizione dell utilizzo dei carbapenemi 39

40 Azioni per il controllo delle epidemie da batteri resistenti ai carbapenemi Sorveglianza attiva: screening dei pazienti all ammissione in ospedale e isolamento Coorte di infermieri: staff ed attrezzature dedicati Misure di prevenzione delle infezioni: adozione di precauzioni igieniche rigide; precauzioni da contatto Uso prudente degli antibiotici: es carbapenemi 40

41 Linee guida CDC 2006 gestione dei MDRO nei contesti assistenziali Quando l incidenza di MDRO non diminuisce intensificare le misure di controllo: Monitoraggio continuo dei tassi di MDRO Verificare i livelli di sfaffing Addestramento e formazione Valutare l aderenza alle misure di prevenzione Comunicazione e leadership Politiche di antibioticoterapia decolonizzazione 41