Le infezioni in chirurgia

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1 Le infezioni in chirurgia Lorena Martini INMI L. Spallanzani IRCCS, Roma Presidente ANIPIO

2 Perché interessarsi alle infezioni del sito chirurgico? Le infezioni del sito chirurgico sono comuni Aumentano morbosità e mortalità Aumentano la durata della degenza

3 Prevalenza globale: 4,9% J Hosp Infect 2003;54:141-8

4 Background: Impatto ~ SSI/anno (17% di tutte ICPA, dopo le IVU) 2%-5% dei pazienti sottoposti a chirurgia ospedaliera Mortalità - 3% la mortalità - rischio 2-11 volte maggiore di morte - 75% dei decessi tra i pazienti con SSI sono direttamente attribuibili alla SSI Morbosità - disabilità a lungo termine Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references

5 SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Haley, Am J Epidemiol 1985;121(2):

6 e in Italia?

7 Infezioni del sito chirurgico durante il ricovero SSI 148 (61,4%) Superficiale 87 59% Profonda 37 25% Organo 24 16% Incidenza SSI 5,4/100 interventi SSI dopo la dimissione 93 (38,6%)

8 SSI e tipologia di intervento Tassi di incidenza più elevati SSI sono stati osservati in: chirurgia del colon (18,9%) chirurgia gastrica (13,6%) appendicectomia (8,6%) Non c'è stata differenza significativa tra i tassi di SSI tra colecistectomia laparoscopica e open (15/438; 3,4% vs 15/339; 4,4%, ovvero 0,77, IC 95%: 0,35-1,68; p = 0,473)

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10 2008: sperimentazione nazionale 2008: sperimentazione nazionale Stabilimenti partecipanti Stabilimenti partecipanti 2009: sperimentazione nazionale Stabilimenti partecipanti

11 Risultati 2009 Circa interventi 95 ospedali partecipanti da 5 regioni Prevalenza di infezioni osservata: 2,3% 23% delle infezioni sono profonde, 13% coinvolgono organi o spazi 71% delle infezioni sono diagnosticate dopo la dimissione Informazioni mancanti IRI 11%, impianto materiale protesico 16%

12 CSEC 3961 MAST 2610 CHOL 2421 HPRO 1819 COLO 1684 HER 1275 Risultati 2009 Primi 6 interventi (80%) KPRO 500 CBGB+CBGC 204 LAM 4

13 Sorveglianza post-dimissione

14 Sede dell infezione

15 SSI a quali costi?

16 Surgical Site Infections 1980: prolonged stay 10 days additional cost $2,000. Cruse, : prolonged stay: 7.3 gg additional cost $3,152. Martone, 1992

17 Background: Impatto Prolungamento del ricovero ~ 7-10 giorni extradegenza Costo $ $ / SSI secondo procedura e patogeno Fino a $ 10 miliardi/anno La maggior parte delle stime si basano sui costi di degenza e non tengono conto dei costi supplementari di riospedalizzazione, le spese ambulatoriali post-dimissione, e delle disabilità a lungo termine Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references

18 SSI in Europa è prevista extradegenza? Leaper DJ, van Goor H, Reilly J, Petrosillo N, et al. 2004

19 SSI eziologia Fattori di rischio

20 Agenti patogeni causa di SSI da gennaio 2006-ottobre 2007 Staphylococcus aureus 30.0% Coagulase-negative staphylococci 13.7% Enterococcus spp. 11.2% Escherichia coli 9.6% Pseudomonas aeruginosa 5.6% Enterobacter spp 4.2% Klebsiella pneumoniae 3.0% Candida spp. 2.0% Klebsiella oxytoca 0.7% Acinetobacter baumannii 0.6% N=7,025 HidronAI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:

21 Infezioni della ferita chirurgica Fattori di rischio Fattori dell ospite Età avanzata Comorbidità Obesità Malnutrizione Diabete mellito Immunodepressione Altre infezioni Malattie cutanee Fattori preoperatori Degenza prolungata Tricotomia Profilassi antibiotica non adeguata Fattori chirurgici Antisepsi cutanea inadeguata Intervento d urgenza Impianto di protesi Durata prolungata di intervento Drenaggi chirurgici Scarsa tecnica chirurgica Contaminazione non prevista Fattori ambientali Portatore di Staph. o Strep. Vestizione equipe Attività eccessiva Antisettici contaminati Ventilazione non adeguata Disinf./sterilizzazione non adeguata

22 Rischio di infezione del sito chirurgico Altri fattori di rischio di cui si deve tener conto

23 Background: Epidemiologia Importanti fattori di rischio modificabili Profilassi antimicrobica -scelta inappropriata (specifica procedura) -Timing improprio (dose pre-incisione) -dosaggio inadeguato Preparazione cute inefficace - tricotomia con rasoi Procedure Colorettale -Inadeguata preparazione intestinale / antibiotici -Non corretta regolazione della temperatura intraoperatoria Casey AL, Elliott TSJ. Progress in the prevention of surgical site infection. Curr Opin Infect Dis2009;22:

24 Efficacia della profilassi Somministrare antibiotico in singola dose prima induzione anestesia o 30 max 60 minuti prima incisione della cute (?) La dose da somministrare sarà quella di una dose terapeutica medio-alta Esempio cefazolina dose terapeutica 1 gr x 2 o 3/die per via ev. L emivita del farmaco è di 2 ore, concentrazioni efficaci sono rilevabile nelle 8 ore successive. Si impiega in profilassi al dosaggio di 2 gr ev. Se intervento oltre le 4 ore somministrare una dose aggiuntiva

25 6 5 Frequenza di ISC (%) Freq ISC > >10 Frequenza di ISC rispetto al momento della somministrazione della prima dose di antibiotico Classon D.C et al N Engl J Med 1992; 326:281-86

26 RIASSUNTO-1 Somm antibiotico-profilassi prima di: Chirurgia pulito-contaminata Contaminata Pulita ma con inserimento di protesi o impianti (PMK) Non Somm antibiotico-profilassi in presenza di: Pulita senza inserimento di protesi o impianti Considerare e riportare su scheda il timing di somministrazione dell antibiotico Considerare l emivita dell antibiotico e quindi la farmacocinetica Dare antibiotico-profilassi all induzione dell anestesia o prima dell applicazione del torniquet in interventi ortopedici

27 RIASSUNTO-2 Dare una dose aggiuntiva di antibiotico se l intervento è più lungo dell emivita dell antibiotico impiegato Dare più somministrazioni di antibiotico in pazienti con ferita sporca o infetta Informare i pazienti prima dell intervento che le verrà somministrata una profilassi antibiotica

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29 e il paziente? Diabete Obesità Infezioni in atto Fumo Relazione significativa tra livello di glicemia>200 e ISC Il controllo glicemico è fondamentale (uso di insulina) Obesità con BMI>40 è associata con ISC (chirurgia cardiaca e ortopedica) Infezioni in atto della cute o respiratorie aumentano rischio di ISC Studi controversi hanno associato il fumo ad una > incidenza di ISC

30 Background: Epidemiologia Fattori aggiuntivi di rischio modificabili Traffico eccessivo SO Mancanza di protocolli per medicazione Controllo del glucosio improprio Colonizzazione con preesistenti microrganismi Inadeguati livelli di ossigeno fase intraoperatoria Casey AL, Elliott TSJ. Progress in the prevention of surgical site infection. Curr Opin Infect Dis2009;22:

31 Il nostro contributo alla prevenzione e controllo delle SSI

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34 Doccia pre-operatoria CDC di Atlanta Guideline for Prevention SSI 1999 The Cochrane Database of Sistemic Review Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent SSI 2008 Far effettuare all utente una doccia o bagno la sera prima dell intervento con un sapone antisettico (IB) La review ha evidenziato sei trials che includevano in totale più di utenti che non hanno dimostrato chiara evidenza dei benefici dell uso di clorexidina rispetto a semplici detergenti nel prevenire le SSI. NICE 2008 Prevention and treatment of SSI Far effettuare all utente una doccia o bagno utilizzando un detergente al massimo il giorno prima o il giorno stesso dell intervento

35 Qual è l'efficacia clinica della tricotomia preoperatoria del sito per ridurre le infezioni del sito chirurgico?

36 Base di partenza La tricotomia può essere necessaria per visualizzare o accedere al sito operatorio e a volte è intrapresa a causa di un aumentato rischio percepito di contaminazione microbica della sede chirurgica per la presenza dei peli. Tuttavia, micro-abrasioni della pelle causate da rasoi possono sostenere la moltiplicazione dei batteri, all'interno della pelle e sulla pelle di superficie, soprattutto se la tricotomia viene effettuata diverse ore prima dell'intervento. Un aumento del numero di microrganismi che colonizzano la pelle che circonda la sede operativa può favorire la contaminazione della ferita e il conseguente sviluppo di SSI. Pertanto, quando la rimozione dei peli è indicata, il metodo utilizzato dovrebbe ridurre al minimo i danni alla pelle.

37 Le linee-guida dei CDC del 1999 rispondevano chiaramente a questo quesito raccomandando di Non effettuare la tricotomia a meno che i peli in corrispondenza o attorno al sito di incisione interferiscano con la procedura chirurgica Categoria IA.

38 Revisione sistematica Cochrane Collaboration Una recente (2006) revisione sistematica condotta dalla Cochrane Collaboration che ha incluso 11 studi controllati randomizzati (n = 4.627) partecipanti smentisce in parte questa raccomandazione, affermando che ad oggi non esistono forti prove di efficacia a sostegno o contro la tricotomia in quanto non esiste una differenza significativa nei tassi di infezione del sito chirurgico fra la non esecuzione della tricotomia e la tricotomia con rasoio tradizionale o con crema depilatoria. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(3):CD

39 È utile effettuare la tricotomia per prevenire le infezioni del sito chirurgico? Alla luce delle raccomandazioni e considerando che comunque l esecuzione della tricotomia comporta l impiego di risorse umane e materiali, si può suggerire quanto indicato dalle linee-guida dell AORN nelle quali si raccomanda di evitare, se possibile, la rimozione dei peli, consigliando di valutare la necessità o meno della tricotomia sulla base della sede d incisione, la quantità di peli presenti ed il tipo di intervento chirurgico.

40 TRICOTOMIA CDC di Atlanta Guideline for Prevention SSI 1999 The Cochrane Database of Sistemic Review Preoperative Hair Removal to reduce SSI 2006 SHEA Strategies to prevent SSI in acute care Hospitals 2008 NICE 2008 Prevention and treatment of SSI Non rimuovere i peli a meno che, in corrispondenza o attorno al sito di incisione non interferiscano con l intervento 1A Non c è differenza tra utenti sottoposti a tricotomia o meno ai fini della riduzione del rischio SSI Se necessaria, utilizzare clipper o crema depilatoria rispetto al rasoio Vi è un insufficiente evidenza sull incidenza di SSI se pz sottoposto a tricotomia con clipper o crema il giorno dell intervento o il giorno prima Non rimuovere i peli a meno che in corrispondenza o attorno al sito di incisione non interferiscano con l intervento 1A Non usare il rasoio perché aumenta il rischio di SSI. 1A Non utilizzare la tricotomia in modo routinario come prevenzione delle SSI. Se necessaria utilizzare un clipper elettrico con testina monopaziente e praticarla il giorno dell intervento. Vi è un rischio di reazione cutanea alla crema depilatoria Non usare il rasoio perchè aumenta il rischio di SSI

41 IGIENE DELLE MANI Linea guida OMS Igiene delle mani in ambienti assistenziali 2006 The Cochrane Database of Sistemic Review Surgical Hand Antisepsis to reduce SSI 2006 NICE 2008 Prevention and treatment of SSI Usare un sapone antisettico o prodotto a base alcolica prima di indossare i guanti sterili 1 Scrub per 2-5 minuti Non indossare unghie artificiali o ricostruite 1A Nessuna differenza tra frizione alcolica e lavaggio antisettico La conta batterica prima e dopo la procedura chirurgica, nel lavaggio antisettico ha evidenziato la maggior efficacia della clorexidina versus i prodotti iodati Prima di interventi successivi, le mani devono essere igienizzate frizionando con una soluzione alcolica o con una soluzione antisettica. Se le mani sono sporche devono essere lavate nuovamente con una soluzione antisettica 1+

42 Preparazione del sito di incisione CDC di Atlanta Guideline for Prevention SSI 1999 The Cochrane Database of Sistemic Review Preoperative skin antiseptics for preventing SSI 2008 NICE 2008 Prevention and treatment of SSI Usare un appropriato agente antisettico per la preparazione della cute. L utilizzo di un film adesivo di incisione impregnato di antisettico NON rappresenta un vantaggio ai fini della prevenzione delle SSI Vi è insufficiente evidenza da RCT che un antisettico è più efficace di un altro ai fini della prevenzione delle SSI Non vi è evidenza di differenza tra utilizzo di clorexidina e iodofori ai fini della prevenzione delle SSI Vi è evidenza che l utilizzo di film di incisione senza iodio aumentano il rischio di SSI Le evidenze suggeriscono che NON vi è differenza nell utilizzo di film impregnati di iodio o il NON utilizzo

43 Negli ultimi 5 anni, riguardo a preparazione della cute con iodopovidone e clorexidina e SSI...

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47 Conclusioni dello studio L utilizzo di clorexidina gluconato ha ridotto del 41% le SSI La superiorità della clorexidina è probabilmente dovuta alla maggiore rapidità di azione, alla persistenza di attività anche in presenza di liquidi biologici e al maggiore effetto residuo Nessun evento avverso maggiore (in particolare quelli legati all infiammabilità della clorexidina alcolica)

48 n engl j med 362;1 nejm.org january 7, 2010 In sintesi, il peso delle prove suggerisce che clorexidina-alcol dovrebbe sostituire povidone-iodio come standard per la preparazione del sito di incisione.

49 Ventilazione della sala operatoria Mantenere in sala operatoria una ventilazione a pressione positiva rispetto ai corridoi e alle aree adiacenti (CDC 1999, IB) Mantenere come minimo 15 ricambi di aria all ora, di cui almeno 3 dovrebbero essere di aria fresca (CDC 1999, IB) Filtrare tutta l aria, ricircolata e fresca, attraverso filtri appropriati (CDC 1999, IB) Introdurre tutta l aria dal soffitto e aspirarla a livello del pavimento (CDC 1999, IB) Le radiazioni UV in sala operatoria non sono efficaci per prevenire le infezioni del sito chirurgico e quindi non devono essere utilizzate (CDC 1999, IB) Tenere chiuse le porte della sala operatoria, fatta salva l apertura per il passaggio di attrezzature, personale e pazienti (CDC 1999, IB)

50 Most studies involve only orthopedic operations Lidwell et al: 8,000 total hip and knee replacements ultraclean air: SSI rate fl3.4% to 1.6% antimicrobial prophylaxis (AP): SSI rate fl3.4% to 0.8% ultraclean air + AP: SSI rate fl3.4% to 0.7%

51 Novità strategia di controllo delle infezioni Il concetto di bundle è stato elaborato dai ricercatori dell 'Institute for Healthcare Improvement (IHI) per indicare un gruppo d interventi (3-5 al massimo) con evidenza alta (prove di livello I del CDC/HICPAC), relativi al processo di cura di una malattia che, quando vengono utilizzati insieme, determinano un risultato migliore rispetto al loro singolo utilizzo.

52 Il bundle proposto dall IHI ridurre le SSI: 1. Uso appropriato di antibiotici prima e dopo l'intervento chirurgico; 2. evitare l utilizzo di rasoi per la tricotomia preoperatoria. Gli strumenti idonei per praticare la tricotomia sono: rasoio elettrico con lama monouso o rimovibile e sterilizzabile, da utilizzare preferibilmente 2 ore prima dell intervento; 3. contenere il calo della temperatura corporea del paziente durante l'intervento chirurgico; 4. il monitoraggio della glicemia del paziente dopo l'intervento chirurgico.

53 Sappiamo anche cosa non fare Misure di dubbia o non dimostrata efficacia

54 Tappetini adesivi: Nessuna evidenza di beneficio sulle infezioni Rischio di servire quale serbatoi K. Woodhead et al., J Hosp Infect, 2002;51:

55 RUOLO INFERMIERISTICO PROMUOVE IL CAMBIAMENTO SUPPORTA I PROCESSI ORGANIZZATIVI GARANTISCE LA NORMALIZZAZIONE DEI MIGLIORAMENTI IMPLEMENTATI NELLA PRATICA QUOTIDIANA E

56 Le abitudini non si buttano dalla finestra, ma dalla scala ed uno scalino alla volta. Mark Twain GRAZIE e!