FONDAZIONE DI DIRITTO PRIVATO. (carta intestata)

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1 (carta intestata) ALLEGATO 1 - ISTANZA DI AMMISSIONE ALL ALBO FORNITORI N.B. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto, a pena di esclusione, dal titolare o legale rappresentante dell operatore economico. Il presente modello può essere anche sottoscritto da un procuratore del titolare o legale rappresentante e, in tal caso, deve essere trasmessa la relativa procura. Spett.le Fondazione Teatro Regio di Torino Piazza Castello Torino Il sottoscritto nato a il in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell operatore economico con sede legale in Via/Corso indirizzo di posta elettronica certificata Telefono Fax cod.fiscale P.IVA CHIEDE di essere iscritto nell Albo Fornitori di codesta Fondazione per le seguenti categorie merceologiche: Numero categoria Descrizione A tal fine ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA

2 di aver preso visione e di accettare integralmente l avviso pubblico relativo all istituzione dell Albo Fornitori con il quale sono stati stabiliti modalità e criteri per la sua istituzione, tenuta ed aggiornamento, oltre a quelli stabiliti da eventuali norme legislative o regolamentari vigenti, e dichiara altresì: a) di non trovarsi nelle condizioni che comportano l esclusione dalla partecipazione alle gare ai sensi dell art. 38 D.Lgs 163/2006 come da dichiarazione integrale di cui all allegato 1.A); b) che il fatturato globale d Impresa degli ultimi tre esercizi (indicare anni di riferimento) è pari a euro: - per il 201_ ; - per il 201_ ; - per il 201_ ; c) che le principali forniture effettuate e/o i servizi e/o i lavori svolti nell ultimo triennio, relativi a ciascuna delle categorie merceologiche per cui è richiesta l iscrizione e il relativo fatturato sono pari a quanto segue: numero categoria merceologica Descrizione forniture/servizi/lavori Periodo di riferimento Importo fatturato d) che possiede le seguenti certificazioni di qualità ISO data di scadenza che possiede le seguenti attestazioni di qualificazioni SOA data di scadenza che l azienda applica le Linee Guida UNI ISO 26000:2010 per la Responsabilità Sociale delle organizzazioni SI [ ] NO[ ] Data Timbro e firma

3 Si allega: 1) Dichiarazioni che dovranno essere formulate compilando gli allegati 1A), 1B) attestanti il possesso dei requisiti ivi indicati; 2) Comunicazione dei dati relativi al conto corrente dedicato ad appalti/commesse pubbliche di cui all allegato 1.C); 3) Dichiarazione sostitutiva del Certificato di Iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di cui all allegato 1.D); 4) Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante che nulla osta, ai sensi dell art. 67, D.Lgs. n. 159/2011 di cui all allegato 1.E); 5) eventuali certificazioni di qualità ISO e/o attestazioni di qualificazioni SOA relativa ai lavori per i quali si chiede l iscrizione in corso di validità e, se in copia, dichiarati conformi all originale; 6) copia di una documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. Timbro e firma

4 ALLEGATO 1.A) - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 NON SUSSISTENZA CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL'ART. 38 DEL D.LGS. 163/2006 N.B. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto, a pena di esclusione, dal titolare o legale rappresentante dell operatore economico concorrente. Il presente modello può essere anche sottoscritto da un procuratore del titolare o legale rappresentante e, in tal caso, deve essere trasmessa la relativa procura. Il sottoscritto nato a il Spett.le Fondazione Teatro Regio di Torino Piazza Castello Torino in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell operatore economico con sede legale in Via/Corso DICHIARA CHE L OPERATORE ECONOMICO SUDDETTO, A PENA DI ESCLUSIONE NON SI TROVA NELLE CAUSE DI ESCLUSIONE DI CUI ALL'ART. 38 DEL D.LGS. 163/2006: a) non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; Si precisa che la dichiarazione suddetta dovrà essere prodotta: dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dai soci e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo,

5 dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, dal direttore tecnico, dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; c) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva 2004/18/CE; Si precisa che la dichiarazione suddetta dovrà essere prodotta: dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dai soci e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, dal direttore tecnico, dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; Dichiara che non sono sussistenti le cause di esclusione di cui all art. 38 lett. c) anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; d) non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) non ha commesso un errore grave nell esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito;

6 h) non è iscritto nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, D.Lgs. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai fini della certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; m) non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell articolo 40, comma 9-quater, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; m-ter) non si trova nella causa di esclusione di cui alla lett. m-ter) dell'art. 38 del D.Lgs. 163/2006 Si precisa che la dichiarazione suddetta dovrà essere prodotta: dal titolare e dal direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dai soci e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, dal direttore tecnico, dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; m-quater) non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. Data Timbro e Firma

7 ALLEGATO 1.B) - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 DI REGOLARITA CONTRIBUTIVA E DATI PER RICHIESTA DURC N.B. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto, a pena di esclusione, dal titolare o legale rappresentante dell operatore economico concorrente. Nel caso di partecipazione sotto forma di Raggruppamento Temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti, deve essere, a pena di esclusione, prodotto da ciascun operatore economico che costituirà il Raggruppamento o il Consorzio ordinario di concorrenti e sottoscritto dai relativi titolari o legali rappresentanti. Il presente modello può essere anche sottoscritto da un procuratore del titolare o legale rappresentante e, in tal caso, deve essere trasmessa la relativa procura. Il sottoscritto nato a il, cod. fiscale, residente a Via n., nella sua qualità di legale rappresentante dell impresa di seguito specificata, dichiara di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali, fornendo le seguenti dichiarazioni, rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000: IMPRESA / DITTA/DATORE DI LAVORO Denominazione/ Ragione Sociale Codice Fiscale Sede Operativa (indirizzo completo) Recapito corrispondenza Tipo Impresa Dimensionamento aziendale/ numero di dipendenti sede legale sede operativa pec impresa/datore di lavoro impresa artigiana con dipendenti da 1 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 100 C.C.N.L. applicato

8 ENTI PREVIDENZIALI I.N.P.S. Matricola Azienda I.N.P.S. Sede competente INAIL Matricola Azienda INAIL Sede Competente CASSA EDILE luogo - n. posizione Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 il modello sottoscritto dovrà essere presentato unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante. A comprova del regolare versamento dei contributi previdenziali la Fondazione acquisirà il DURC previsto dall art. 2, comma 2 del DL 210/2002 convertito dalla Legge 22/11/2006, nº 266. Le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti comportano responsabilità penale ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché le conseguenze di cui all art.75 del D.P.R. 445/2000 (decadenza dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera). Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: I dati da Lei forniti verranno trattati per consentire l adempimento degli obblighi in materia di contabilità IVA Il trattamento sarà effettuato con modalità manuali e informatizzate Il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire gli adempimenti di legge. Il titolare e il responsabile del trattamento è il Sovrintendente Valter Vergnano. DATA TIMBRO E FIRMA

9 ALLEGATO 1C) - fac simile Spettabile Fondazione Teatro Regio di Torino Piazza Castello Torino P.I Torino, Oggetto: comunicazione di attivazione di conto corrente dedicato ad appalti/commesse pubbliche. Al fine di poter assolvere agli obblighi di tracciabilità sui movimenti finanziari previsti dall art. 3 della legge 136/2010, si comunicano ai sensi del comma 7 dello stesso art. 3, i seguenti dati identificativi del conto corrente IBAN Banca filiale di via cap Città Intestatario del conto: I seguenti dati identificativi dei soggetti sono delegati ad operare sul conto corrente dedicato: 1. Sig., nato a il codice fiscale, operante in qualità di 2. Sig., nato a il codice fiscale, operante in qualità di 3. Sig., nato a il codice fiscale, operante in qualità di Timbro e Firma