Legionellosi: diagnosi e trattamento tra teoria e prassi

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1 Legionellosi: diagnosi e trattamento tra teoria e prassi Claudio Bellamoli UOC Geriatria ULSS 20 Verona

2 Legionelle Battere Gram-negativo Aerobio obbligato Uno-due flagelli Il genere Legionella comprende 61 diverse specie e circa 70 sierotipi ma non tutti responsabili di malattia nell uomo. Circa il 90% delle polmoniti da Legionella è causata da a Legionella pneumophila comprende 16 sierotipi, di cui il sierotipo 1 è responsabile di circa il 90% delle polmoniti da Legionella.

3 Diffusione Microrganismo ubiquitario Le legionelle sono presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali: acque sorgive, fiumi, laghi, terreni umidi ecc. Da questi ambienti naturali raggiungono quelli artificiali come condutture cittadine e impianti idrici degli edifici, quali serbatoi, tubature, fontane e piscine che possono agire come disseminatori del microrganismo.

4 Modalità di trasmissione La legionellosi viene normalmente acquisita per via respiratoria mediante aspirazione o inalazione di piccole goccioline contenenti Legionella. Gocce di diametro inferiori a 5 micron arrivano più facilmente alle basse vie respiratorie. Mente la maggior parte dei primi casi di legionellosi sono stati attribuiti ad aerosol contenenti microrganismi provenienti da impianti di condizionamento dell aria, in tempi più recenti le infezioni sono originate principalmente dalla contaminazione delle reti idriche di distribuzione dell acqua calda, di apparecchi sanitari e di fontane. Non è mai stata dimostrata la trasmissione inter-umana

5 Fattori predisponenti Malgrado il carattere ubiquitario della legionella, la malattia umana rimane rara. Il rischio di acquisire la malattia è principalmente correlato a: suscettibilità individuale del soggetto esposto al grado di intensità dell esposizione, rappresentato dalla quantità di legionella presente e dal tempo di esposizione. Fattori predisponenti: Età avanzata Fumo di sigaretta BPCO Diabete Terapia cortisonica Immunodeficienza Neoplasie Dialisi AIDS

6 Frequenza della malattia La Legionellosi resta ampiamente sotto-diagnosticata e sotto-notificata. Nel 2013 l incidenza della Legionellosi in Italia è stata di 22,6 casi per di abitanti con un tasso di mortalità del 10,4%

7 Stagionalità I casi di Polmonite da legionella di origine comunitaria si manifestano prevalentemente nei mesi estivo-autunnali, mentre quelli di origine nosocomiale non presentano una particolare stagionalità.

8 Età La fascia di età più colpita è quella degli ultra-sessantacinquenni. Più i maschi delle femmine

9 Legionellosi nosocomiale Caso confermato mediante indagini di laboratorio verificatosi in un paziente che è stato ospedalizzato continuativamente per almeno 10 giorni prima dell inizio dei sintomi.

10 Legionellosi nosocomiale Le infezioni nosocomiali sono gravate da una mortalità più elevata.

11 Sintomatologia Infezione Febbre di Pontiac Malattia dei Legionari Malattia dei Legionari = Legionellosi Febbre simil-influenzale Polmonite

12 Febbre di Pontiac Periodo di incubazione di ore Si manifesta in forma acuta simil-influenzale Si risolve in 2-5 giorni spontaneamente I prodromi sono: malessere generale, mialgie e cefalea Seguiti rapidamente da febbre, a volte con tosse e mal di gola Possono essere presenti diarrea, nausea e lievi segni neurologici quali vertigini o fotofobia

13 Malattia dei Legionari - Polmonite da Legionella Periodo di incubazione variabile da 2 a 10 giorni (in media 5-6 giorni) Si manifesta come una polmonite infettiva che non ha caratteri di specificità né clinici né radiologici Nei casi gravi può insorgere bruscamente con febbre elevata, dolore toracico, dispnea, cianosi. Nei casi di minore gravità l esordio può essere insidioso con febbre, malessere, osteoartralgie, tosse (possono evolvere in polmonite grave se non adeguatamente trattati) A volte possono essere presenti sintomi extrapolmonari: - Neurologici: alterazioni dello stato mentale - Gastrointestinali: dolore addominale, nausea, vomito, diarrea - Renali: proteinuria, ematuria, iposodiemia.

14 Complicanze Ascesso polmonare Empiema Insufficienza respiratoria Shock Insufficienza renale

15 Quadro radiologico Il quadro radiologico del torace non è patognomonico addensamento singoli o multipli, monolaterali o disseminati come anche quadri di impegno interstiziale. Nel 30% circa dei casi può coesistere versamento pleurico Mentre sono rare le immagini iper-diafane da ascessualizzazione. La risoluzione radiologica è sempre alquanto ritardata rispetto alla guarigione clinica e l evoluzione in fibrosi sembra frequente quando si interrompe la terapia antibiotica troppo presto.

16 Quadro radiologico non patognomonico

17 Quadro radiologico non patognomonico

18 Quadro radiologico non patognomonico

19 Quadro radiologico non patognomonico

20 Quadro radiologico non patognomonico

21 Quadro radiologico non patognomonico

22 Diagnosi di laboratorio La diagnostica di laboratorio è un elemento indispensabile per giungere alla diagnosi di Legionellosi Ricerca antigene urinario Coltura da materiali delle basse vie respiratorie, sangue, tessuti Sierologia per ricerca anticorpale Identificazione antigene con immunofluorescenza diretta su materiali delle basse vie respiratorie Rilevazione del DNA batterico mediante PCR (metodo non ancora validato)

23 Diagnosi di laboratorio Poiché nessun metodo di diagnosi di legionella è sensibile e specifico al 100% la negatività di un test non esclude che ci si possa trovare di fronte ad un caso di Legionellosi.

24 Per quali pazienti è indicato un approccio diagnostico microbiologico? Indicazione Coltura espettorato Emocolture Legionella test dell'antigene urinario Pneumococco test dell'antigene urinario Altro Ricovero in UTI X X X X XA Fallimento terapia antibiotica ambulatoriale X X X Infiltrati cavitari X X XB Versamento pleurico X X X X XC Severa patologia polmonare strutturale X Leucopenia X X X X Abuso di alcool X X Epatopatia cronica severa X X Viaggio recente (entro ultime 2 settimane) X XA: Aspirato endotracheale se intubato, possibilmente broncoscopia o BAL non broncoscopico XB: BK e colture fungine XC: Toracentesi e culture liquido pleurico. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults 2007 (modificato)

25 Metodi diagnostici Nella gran parte dei casi (94%) la diagnosi proviene dalla rilevazione dell antigene urinario.

26 Rilevazione dell antigene urinario Il test dell antigene urinario presenta evidenti vantaggi: I campioni sono ottenuti facilmente È rilevabile nelle fasi precoci di malattia Test facile e rapido da effettuare Test molto sensibile e specifico

27 Rilevazione dell antigene urinario La presenza dell antigene solubile di Legionella nelle urine si rileva nella maggior parte dei pazienti da 1 a 3 giorni dopo l insorgenza dei sintomi, con un picco a 5-10 giorni, può persistere per alcune settimane o mesi. La sua presenza può essere a volte intermittente ma si rileva anche in corso di terapia antibiotica. Test attualmente validato esclusivamente per Legionella pneumophila sierogruppo 1, anche se, in una certa percentuale di casi, è stata riscontrata positività a seguito di infezioni causate da altri sierotipi di Legionella.

28 Qual è il valore dell esame dell'espettorato? Campione adeguato Campione inadeguato Colorazione di Gram di espettorato (x1000) abbondanti cellule infiammatorie diplococchi gram + Colorazione di Gram di espettorato (x1000) cellule epiteliali squamose, assenza di cellule infiammatorie, flora batterica mista, gram + di morfologie multiple e gram -

29 Quali tecniche invasive per i campioni microbiologici? Lavaggio bronco alveolare (BAL) dovrebbe essere la tecnica preferita nelle polmoniti non responsive. Toracentesi diagnostiche devono essere eseguite in pazienti ospedalizzati con versamento pleurico significativo. Agoaspirazione transtoracica può essere considerata solo per pazienti selezionati con un infiltrato focale per i quali misure meno invasive non siano state diagnostiche. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection 2011

30 Qual è il valore delle emocolture? Due campioni per emocoltura devono essere prelevati il prima possibile in tutti i pazienti ospedalizzati. Percentuale di positività bassa aumenta tanto più quanto il prelievo è ravvicinato al manifestarsi dei primi sintomi. Non sempre vi è correlazione tra germi isolati dal sangue e dal materiale respiratorio L indicazione più forte è il paziente critico in cui si ha maggiori probabilità di isolare agenti patogeni non coperti dalla consueta terapia antibiotica empirica. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection 2011

31 Che cosa possono offrire i test sierologici? Gli esami sierologici, potenzialmente utili soprattutto per alcuni microrganismi (germi atipici e virus), hanno scarsa applicabilità per la diagnosi etiologica. I risultati, derivanti dal raffronto tra siero acuto e convalescente, sono disponibili solo retrospettivamente e non hanno una immediata applicazione, ma rivestono un significato epidemiologico. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection 2011

32 Terapia della Legionellosi La Legionella è un microrganismo essenzialmente intracellulare. Di conseguenza dobbiamo usare antibiotici in grado di concentrarsi ed essere attivi a livello intracellulare. Gli antibiotici che rispondono adeguatamente a questi requisiti sono: Chinolonici Macrolidi Tetracicline con minore efficienza

33 Chinolonici vs Macrolidi Sulla base di studi condotti in vitro i chinolonici (in particolare la Levofloxacina) sono risultati superiori ai macrolidi. Tra i macrolidi l azitromicina è apparsa superiore alla claritromicina, ed entrambi questi due farmaci superiori all eritomicina. Alcuni studi clinici osservazionali confermerebbero la superiorità dei chinolonici. Al momento non esistono studi clinici prospettici randomizzati di paragone tra chinolonici e macrolidi.

34 Prima scelta: Levofloxacina - Azitromicina Levofloxacina è leggermente favorita per una serie di considerazioni: Esiste una vasta esperienza con la levofloxacina, che è superiore rispetto a tutti gli altri farmaci anti-legionella La levofloxacina ha un più ampio spettro antimicrobico esteso a ceppi penicillino-macrolide resistenti di Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus meticillina sensibile, Pseudomonas aeruginosa e le enterobatteriaceae che possono co-infettare. Azitromicina rappresenta comunque una prima scelta nella terapia della Legionellosi.

35 Terapia della Legionellosi

36 Terapia della Legionellosi La durata delle varie terapie antibiotiche indicate in tabella si riferisce alle infezioni polmonari non complicate: ascessi polmonari, empiemi pleurici, endocarditi o altre infezioni extrapolmonari possono richiedere trattamenti assai prolungati. Le polmoniti da legionella comportano alterazioni radiologiche che regrediscono assai lentamente, a volte dopo 5-6 mesi, così come la presenza dell antigene urinario può persistere positiva per mesi. Per questi motivi tali esami non vanno considerati per definire la durata della terapia antibiotica.

37 CAP Community-Acquired Pneumonia HAP Hospital-Acquired Pneumonia VAP Ventilator-Associated Pneumonia HCAP Health-Care Associated Pneumonia NHAP Nursing Home-Acquired Pneumonia SCAP Severe Community-Acquired Pneumonia SAP Stroke-Associated Pneumonia

38 CAP e HAP / VAP CAP Community-Acquired Pneumonia Polmonite acquisita in comunità Polmonite acquisita in ambiente extraospedaliero HAP Hospital-Acquired Pneumonia Polmonite nosocomiale Polmonite insorta 48 ore dall ammissione in ospedale VAP Ventilator-Associated Pneumonia Polmonite associate a ventilazione meccanica Polmonite insorta 48 ore dopo intubazione endotracheale

39 HCAP HCAP Health-Care Associated Pneumonia Polmonite associata a cure sanitarie Polmonite insorta in ambito extraospedaliero in pazienti con almeno uno dei seguenti fattori di rischio per patogeni multiresistenti: Ricovero in ospedale 2 giorni nei 90 giorni precedenti Residenza per Anziani (NHAP - Nursing Home-Acquired Pneumonia) Antibioticoterapia, chemioterapia o cura di ferite nei 30 giorni precedenti Terapia emodialitica modificata da Anand N et al. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30(1):3-9

40 CAP HCAP HAP VAP Chest 2005;128:

41 CAP HCAP HAP VAP Chest 2005;128:

42 CAP HCAP HAP VAP Chest 2005;128:

43 CAP HCAP HAP VAP Kollef HCAP Summit Critical Appraisal CID 2008:46 (Suppl 4)

44 NHAP NHAP Nursing Home-Acquired Pneumonia Polmonite acquisita in residenza per anziani Polmonite insorta in Residenza per Anziani Rientrano nelle HCAP Le residenze per anziani sono strutture comunitarie Sono comuni i patogeni tipicamente ospedalieri, spesso come conseguenza di: precedente ospedalizzazione prolungate ed importanti terapie antibiotiche Pazienti per fragilità e comorbilità del tutto simili ai pazienti delle corsie ospedaliere.

45 Polmoniti e stato funzionale pre-morboso Rozzini, et al. JAGS, 2007

46 LRTI e Demenza Three months survival of elderly patients according to lower respiratory tract infection (LRI) and dementia 100 No LRI-No dementia No LRI-Yes dementia 90 n=2566 Yes LRI-No dementia Yes LRI-Yes dementia n=265 Cumulative Survival n= n= (days from diagnosis) Rozzini, et al. JAGS, 2008

47 Criteri di gravità clinica Criteri maggiori Ventilazione meccanica invasiva Shock settico con la necessità di vasopressori Criteri minori Frequenza respiratoria 30/ min Rapporto PaO 2 /FiO Infiltrati multi lobulari Confusione / disorientamento di nuova insorgenza Uremia (BUN 20 mg / dl) Leucopenia (conta dei globuli bianchi < 4000 cellule/mm 3 ) Trombocitopenia (conta piastrinica < cellule/mm 3 ) Ipotermia (temperatura < 36 C) Ipotensione che richiede somministrazione aggressiva di fluidi IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults 2007

48 Fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa Alterazioni strutturali del polmone (bronchiectasie, enfisema, BPCO grave, ecc.) Ospedalizzazione recente Recente somministrazione di antibiotici (ultimi 3 mesi) Uso orale di steroidi (> 10 mg di prednisolone al giorno) Alcoolismo Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection 2011

49 Terapia empirica delle CAP nell anziano Paziente Prima scelta Seconda scelta Gravità clinica media ricoverati in reparto medico Beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicillina-sulbactam) + un macrolide (Claritromicina o Azitromicina) Monoterapia con Fluorochinolonico respiratorio (Levofloxacina o Moxifloxacina) Modificato da: Linee guida FADOI Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie (2010)

50 Terapia empirica delle CAP nell anziano Paziente Prima scelta Seconda scelta Gravità clinica media ricoverati in reparto medico Beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicillina-sulbactam) + un macrolide (Claritromicina o Azitromicina) Monoterapia con Fluorochinolonico respiratorio (Levofloxacina o Moxifloxacina) Gravità clinica severa o ricoverati in terapia intensiva Beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicillina-sulbactam) oppure carbapenemico (Imipenem o Meropenem) + Claritromicina Azitromicina oppure Levofloxacina o Moxifloxacina Per pazienti allergici alla penicillina, è indicato monoterapia con Fluorochinolonico per via endovenosa (Levofloxacina) Modificato da: Linee guida FADOI Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie (2010)

51 Terapia empirica delle CAP nell anziano Paziente Prima scelta Seconda scelta Gravità clinica media ricoverati in reparto medico Beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicillina-sulbactam) + un macrolide (Claritromicina o Azitromicina) Monoterapia con Fluorochinolonico respiratorio (Levofloxacina o Moxifloxacina) Gravità clinica severa o ricoverati in terapia intensiva Fattori di rischio per infezione da Pseudomonas aeruginosa Beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicillina-sulbactam) oppure carbapenemico (Imipenem o Meropenem) + Claritromicina Azitromicina oppure Levofloxacina o Moxifloxacina Beta lattamico antipneumococcico e antipseudomonas (Piperacillin- Tazobactam, Cefepime, Imipenem o Meropenem) + Levofloxacina o Ciprofloxacina Per pazienti allergici alla penicillina, è indicato monoterapia con Fluorochinolonico per via endovenosa (Levofloxacina) Beta lattamico antipneumococcico e antipseudomonas (Piperacillin- Tazobactam, Cefepime, Imipenem o Meropenem + aminoglicoside Modificato da: Linee guida FADOI Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie (2010)

52 Terapia empirica delle CAP nell anziano Paziente Prima scelta Seconda scelta Gravità clinica media ricoverati in reparto medico Beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicillina-sulbactam) + un macrolide (Claritromicina o Azitromicina) Monoterapia con Fluorochinolonico respiratorio (Levofloxacina o Moxifloxacina) Gravità clinica severa o ricoverati in terapia intensiva Fattori di rischio per infezione da Pseudomonas aeruginosa In caso di sospetta etiologia da CA-MRSA Beta lattamico (cefotaxime, ceftriaxone o ampicillina-sulbactam) oppure carbapenemico (Imipenem o Meropenem) + Claritromicina Azitromicina oppure Levofloxacina o Moxifloxacina Beta lattamico antipneumococcico e antipseudomonas (Piperacillin- Tazobactam, Cefepime, Imipenem o Meropenem) + Levofloxacina o Ciprofloxacina Aggiungere: Vancomicina o Teicoplanina Per pazienti allergici alla penicillina, è indicato monoterapia con Fluorochinolonico per via endovenosa (Levofloxacina) Beta lattamico antipneumococco e antipseudomonas (Piperacillin- Tazobactam, Cefepime, Imipenem o Meropenem + aminoglicoside Linezolid Modificato da: Linee guida FADOI Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie (2010)

53 HAP : algoritmo per terapia empirica Guidelines for the Management of Adult with HAP, VAP, and HCAP 2005

54 HAP : tempo di insorgenza ed etiologia Precoce Tardiva Consensus on microbiological diagnosis of pneumonia Microbiologia Medica, Vol. 24 (4), 2009

55 Fattori di rischio per patogeni multiresistenti Durata dell attuale degenza ospedaliera 5 giorni. Terapia antibiotica nei 90 giorni precedenti. Alta frequenza di antibiotico-resistenza nella comunità o reparto. Presenza di fattori di rischio per HCAP: Ricovero in ospedale 2 giorni nei 90 giorni precedenti Residenza in istituti di lungodegenza per anziani (NHAP) Terapia infusionale domiciliare Terapia emodialitica Gestione domiciliare di ferite Presenza in ambito familiare di patogeni multiresistenti Patologia e/o terapia immunosoppressiva Guidelines for the Management of Adult with HAP, VAP, and HCAP 2005

56 HAP: terapia empirica iniziale Insorgenza precoce e senza fattori di rischio per germi multiresistenti S. Pneumoniae H influenzae S. aureus meticillino sensibile Gram negativi non multiresitenti E. Coli K pneumoniae Enterobacter spp Insorgenza tardiva e/o con fattori di rischio per germi multiresistenti Gli stessi patogeni sopra elencati + patogeni multiresistenti Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter species MRSA Legionella pneumophila Terapia Ceftriazone, Cefotaxime oppure Levofloxacina oppure Ampicillina / Sulbactam Terapia Ceftriazone, Cefotaxime oppure Meropenem, Imipenem oppure Piperacillina/Tazobactam + Ciprofloxacina o Levofloxacina oppure Amikacina ± Glicopeptidi o Linezolid Se si sospetta un ceppo ESBL come K. pneumoniae, o Acinetobacter un carbepenemico è una scelta affidabile. Se i fattori di rischio da MRSA sono presenti o vi è una elevata incidenza a livello locale

57 Fattori di rischio per MRSA Catetere venoso centrale Trattamento emodialitico Prolungata ospedalizzazione Pregressa terapia antibiotica Frequenza locale di isolamento Guidelines for the Management of Adult with HAP, VAP, and HCAP 2005

58 HCAP : algoritmo per terapia empirica HCAP Summit Critical Appraisal CID 2008:46 (Suppl 4)

59 Scelta dello schema terapeutico Allergie / effetti collaterali Funzione renale ed epatica Terapia antibiotica precedente Epidemiologia locale Guidelines for the Management of Adult with HAP, VAP, and HCAP 2005

60 Quando e come iniziare la terapia antibiotica? Tempi rapidi Scelta appropriata Posologia corretta Somministrazione parenterale Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection 2011

61 Quando passare al trattamento orale? Dopo aver raggiunto la stabilità clinica Capacità di assumere la terapia per os Criteri di stabilità clinica Temperatura corporea 37.8 C Frequenza cardiaca 100 bpm Frequenza respiratoria 24 atti respiratori al minuto PA sistolica 90 mmhg Sat O 2 90% o po 2 60 mmhg in aria ambiente Capacita di assumere la terapia per os * Normali funzioni cognitive (rispetto allo stato premorboso) * * Importante per la dimissione o il passaggio alla terapia orale, ma non necessariamente per la considerazione di una mancata risposta IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults 2007

62 Come valutare la risposta al trattamento empirico? Il miglioramento clinico di solito diventa evidente dopo le prime ore di terapia. La risposta al trattamento deve essere monitorata da semplici criteri clinici. La PCR può essere testata nei giorni 1 e 4. Le radiografie del torace hanno un valore limitato. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clinical Microbiology and Infection 2011

63 Possibili cause di mancata risposta alla terapia empirica iniziale Wrong Diagnosis Atelettasia Neoplasia sottostante Embolia polmonare Emorragia polmonare ADRS Wrong Organism Terapia inadeguata Patogeno multiresistente BK, Funghi, Virus Complication Empiema pleurico Ascesso polmonare Infezione nascosta Sepsi Guidelines for the Management of Adult with HAP, VAP, and HCAP 2005

64 Cosa fare se il paziente non risponde al trattamento empirico iniziale? Rivalutare: Presenza di cause non infettive Patogeni multi-resistenti o inattesi Comparsa di complicanze Indagini microbiologiche TAC Torace Toracentesi Broncoscopia

65 Cosa fare se il paziente non risponde al trattamento empirico iniziale? Escalation terapeutica allargare la copertura antibiotica in attesa dei risultati microbiologici per i pazienti che si stiano deteriorando rapidamente Terapia antibiotica mirata appena si rendano disponibili i primi risultati microbiologici si aggiorna la terapia secondo antibiogramma.

66 Uso di antibiotici e antibiotico-resistenza dal in alcuni paesi Uso complessivo di antibiotici in pazienti ambulatoriali versus prevalenza di Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente in 20 paesi industrializzati The evolving threat of antimicrobial resistance: options for action. 2012

67 Nuove molecole antibatteriche approvate da U.S. Food and Drug Administration (FDA),

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69 Microrganismi problematici attuali Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) Enterobacter e altri Gram neg. produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL): Proteus, Klebsiella, E. coli, ect. Klebsiella e altri Gram negativi produttori di carbapenemasi Pseudomonas Acinetobacter

70 Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) Percentuale nei diversi Paesi europei: anno 2011 Dati da sistema di sorveglianza EARS-Net, anno 2011

71 Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) Percentuale in Italia: anni Dati da sistema di sorveglianza EARS-Net

72 Gram-negativi produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) ESBLs Cefalosporine di terza generazione Cefepime Piperacillina/tazobactam +/ Fluorochinoloni +/ Carbapenemici +++

73 Klebsiella Pneumoniae resistente ai carbapenemici in Italia: anni Dati da sistema di sorveglianza EARS-Net

74 Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici Percentuale nei diversi Paesi europei (2011) Dati da sistema di sorveglianza EARS-Net, anno 2011

75 Gram negativi XDR / produttori di carbapenemasi

76 ULSS 20 Verona Ospedale Girolamo Fracastoro

77 Caso clinico Paziente di 73 anni, maschio. Accesso in PS per dispnea ingravescente, tosse produttiva con aumento della produzione di catarro e febbricola Accertamenti eseguiti in PS: PCR 75, GB PROBNP 202 (<125) Rx torace: diffusa interstiziopatia su tutto l ambito prenchimale associata a versamento pleurico bibasale ( ) Ricovero in UOC Geriatria

78 Elementi anamnestici BPCO in O2 terapia domiciliare con numerosi precedenti riacutizzazioni (ricovero Medicina Peschiera e Ger 6/11, Med 5/11, Ger 4/11, Med 3/10, Ger 2/10) Esiti di empiema pleuico bilaterale Pachipleurite e pregressa decorticazione pleurica dx Cardiopatia ischemico-ipertensiva (pregresso IMA) con pregressi episodi di scompenso cardiaco, fibrillazione atriale parossisitica Diabete mellito tipo 2 Ipertiroidismo subclinico IRC

79 Rx torace

80 Terapia empirica iniziale Ampicillina/Sulbactam 1.5 x 3 EV Furosemide 20 mg 2 fl x 2 EV Canreonato 1/2 fl ore 16 EV Aerosol Clenil + Oxyvent x 2 Tiotropio + Fluticasone/Salmeterolo

81 Evoluzione Nei primi giorni successivi al ricovero rapido peggioramento delle condizioni respiratorie e comparsa di febbre settica Peggioramento degli indici di flogosi: PCR GB Procalcitonina Emocolture sempre negative Riscontro di positività dell antigene urinario della Legionella Peggioramento del quadro radiologico

82 Rx torace

83 Rx torace

84 Aggiornamento terapeutico Levofloxacina 750 mg EV Claritromicina 500 mg x 2 EV Piperacillina/Tazobactam 4,5 x 3 EV Furosemide 20 mg 2 fl x 2 EV Canreonato 1/2 fl ore 16 EV Aerosol Clenil + Oxyvent x 2 Tiotropio + Fluticasone/Salmeterolo CPAP CASCO alternata a Maschera di Venturi con FiO2 50%.

85 Evoluzione Progressivo sfebbramento e miglioramento delle condizioni respiratorie. Migliramento degli indici di flogosi: PCR Procalcitonina <0.05 Lento miglioramento del quadro radiologico.

86 Rx torace