Appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini

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Martino Milani
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1 Appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini Dott. Fausto Declich, Direttore S.C. Fisica Sanitaria A.O. della Provincia di Lecco

2 Introduzione Innovazioni tecnologiche in radiodiagnostica e impatto dosimetrico delle nuove tecniche Ordini di grandezza delle dosi in radiodiagnostica Effetti attesi sulla popolazione Ottimizzazione delle tecniche riduzione dose

3 Evoluzione tecnologica In questi anni abbiamo assistito ad un enorme progresso nelle tecniche di imaging diagnostico: sistemi digitali (DR) per radiologia tradizionale e mammografia TC multislice: 16, 32, 64, 128 (320) strati PET/TC Sistemi RIS/PACS

4 Evoluzione tecnologica e dose al paziente Radiologia tradizionale: il passaggio dai sistemi tradizionali a pellicola ai sistemi digitali (in particolare i DR) ha determinato una diminuzione della dose al paziente dell ordine del 30% negli ultimi 10 anni. Al contrario, le moderne TC multi-slice enorme miglioramento della qualità delle immagini nuove tipologie di esami (cardio TC, colon-tc ecc,) aumento considerevole della dose al paziente

5 Stati Uniti: dai primi anni 80 vi è stato un incremento di oltre 6 volte nella esposizione della popolazione per procedure mediche (NCRP Report N ).

6 Dose efficace pro-capite Stati Uniti (NCRP Report N ) 1980: dose efficace pro-capite era di 3,6 msv/anno, in pratica uguale a quella dovuta al solo fondo naturale 2006: si è passati a 6,2 msv/anno La dose efficacepro-capiteè quasi raddoppiata in un trentennio

7 Cos è la dose efficace? La dose efficace è una grandezza introdotta in radioprotezione per descrivere il rischio da effetti stocastici Si usa per irradiazioni al corpo intero o ad una sua parte E una somma pesata delle dosi equivalenti ricevute dai singoli organi Si misura in Sv: di solito si usano i msv.

8 Dose efficace pro-capite Europa - White paper on radiation protection, European Society of Radiology, 2011 Pur con differenze importanti tra i diversi stati e in particolare tra Europa occidentale ed orientale, la situazione è simile a quella degli Stati Uniti Anche in Europa l entità dell esposizione medica è dell ordine del 50% dell esposizione complessiva La dose efficace pro-capite è raddoppiata per l aumento dell esposizione medica.

9 Impatto dosimetrico della Tomografia Computerizzata Questa tendenza in tutto il mondo all aumento dell esposizione medica, è dovuta principalmente alla TC. TC: attualmente rappresentano circa il 10-15% di tutti gli esami radiologici Contribuiscono per più del 70% della dose collettiva

10 Perché è aumentata la dose in TC? Vecchie TC monostrato: si facevano scansioni su fette non sovrapposte (la refertazione era principalmente effettuata sulle immagini assiali). Tecnologia multi-slice: l acquisizione è volumetrica ricostruzioni saggitali e coronali ad alta risoluzione aumenta considerevolmente il volume irradiato, a parità di lunghezza della regione esaminata aumenta la dose impartita

11 Perché è aumentata la dose in TC? Multi-slice: tempi di scansione molto rapidi Si è passati da qualche minuto di acquisizione a pochi secondi Il fattore tempo non è più rilevante: la durata di un esame è data dal tempo di centratura del paziente Aumento a volte improprio dei volumi acquisiti Utilizzo a volte improprio di protocolli ad alta esposizione (mas), anche quando non è strettamente indicato dal punto di vista clinico

12 Dosi al paziente in radiodiagnostica Dose efficace dovuta al fondo naturale: 2 3 msv/anno Esame Radiografia del torace TC torace TC addome/pelvi con e senza m.d.c. PET total body Dose efficace 0.2 msv 8 msv msv Dose eff. TC torace= 400 x dose eff. radiografia torace

13 Effetti attesi sulla popolazione Qual è la ricaduta di questo aumento della dose per esposizione medica? La questione è sempre più discussa dalla comunità scientifica e dai media. E opportuno ripassare rapidamente i concetti fondamentali sugli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti

14 Effetti biologici delle radiazioni ionizzanti EFFETTI STOCASTICI: tumori e danni genetici sulla progenie. non si manifestano con certezza: probabilità di danno si possono manifestare a distanza di decenni La probabilità aumenta al crescere della dose 1. EFFETTI DETERMINISTICI: radiodermite, cataratta, sindrome acuta da radiazioni. effetti certi si manifestano al di sopra di soglie di dose molto alte (1 Sv)

15 Effetti stocastici Per le basse dosi (< 100 msv), non abbiamo evidenze epidemiologiche di un rapporto causa-effetto Ordine di grandezza dei fattori rischio: a 100 msv di dose efficace corrisponde una probabilità che si sviluppi un tumore di 5 casi su 1000 (0,5%) Incidenza spontanea dei tumori è dell ordine del 40% E molto difficile ottenere dati statisticamente significativi nel range delle basse dosi.

59 milioni di esami TC in USA nel 2007 stimati 29000

questo studio: si è utilizzato fattore di rischio valido

16 59 milioni di esami TC in USA nel 2007 stimati casi di tumore dovuti alla dose impartita Limite di questo studio: si è utilizzato fattore di rischio valido al di sopra dei 100 msv per le dosi della TC dell ordine di 10 msv

17 Limiti della dose efficace In definitiva la dose efficace per un esame di radiodiagnostica non dovrebbe essere usato per fare delle stime di rischio per il singolo paziente. E un parametro un po grossolano Dovrebbe essere impiegato come parametro per l ottimizzazione e per confronti tra tecniche Per avere indicatori di rischio più significativi bisogna calcolare la dose ai singoli organi Passare da calcolati effettuati su pazienti standard a calcoli sull anatomia effettiva del singolo

18 Dose efficace dose agli organi La dose efficace (somma pesata della dose agli organi) tende a nascondere valori elevati di dose assorbita dai singoli organi. La dose alle mammelle nella TC torace può raggiungere i 30-50mGy, anche se le mammelle non sono l organo di interesse. Altri organi critici che possono ricevere valori elevati di dose assorbita: cristallino TC cranio, tiroide TC cranio o torace gonadi TC pelvi

19 Esami TC ripetuti: basse dosi? Abbiamo esami TC che danno una dose efficace fino a 30 msv. Più esposizioni in un singolo paziente si sommano: se un paziente effettua 3-4 esami TC ad alta dose, si può arrivare a dosi efficaci superiori a 100 msv. Non si può più parlare di basse dosi!

20 Riduzione della dose in TC Dovrebbe essere posta molta attenzione sui parametri di acquisizione scelta adeguata del volume da acquisire evitare sovrapposizione nell acquisizione: pitch>1 sistemi controllo automatico dell esposizione: diminuzioni di dose del 10-50% senza perdita della qualità dell immagine. algoritmi di ricostruzione iterativi: riduzione dell ordine del 30-40% della dose

21 Procedure interventistiche Si arriva facilmente a dosi efficaci dell ordine di 50 msv per singola procedura I valori di dose alla pelle in corrispondenza delle porte d ingresso possono esse molto elevati (anche decine di Sv ) e superare i limiti per i danni di tipo deterministico.

22 Necrosi cutanea in un uomo di 40 anni sottoposto a coronarografia e successive angioplastiche. Balter S et al. Radiology 2010;254: by Radiological Society of North America

23 Come si pone il legislatore? Il tema della radioprotezione del paziente è affrontato nel D.Lgs 187/00 Il D. Lgs 187/00 pone delle condizioni molto forti riguardo all appropriatezza dell esame di radiodiagnostica. Pone allo specialista (radiologo e medico nucleare) l obbligo della giustificazione individuale dell esame. Ogni singolo esame (esposizione medica) deve essere giustificato.

24 La giustificazione secondo il D. Lgs. 187/00 Lo specialista in radiodiagnostica, sulla base del quesito diagnostico del M.M.G., sceglie la metodica che offre la miglior informazione diagnostica con la minor dose al paziente valuta la possibilità di esami alternativi senza l impiego delle radiazioni ionizzanti

25 L ottimizzazione secondo il D. Lgs. 187/00 Principio di ottimizzazione: l esposizione medica deve essere tenuta al livello più basso possibile compatibilmente con il raggiungimento dell informazione diagnostica richiesta. Art 9: la TC e la radiologia interventistica sono inserite nella categoria delle Pratiche Speciali, per le quali è richiesta una particolare attenzione nell applicazione del principio di ottimizzazione

26 Per concludere Pur non essendoci dati certi sugli effetti dell esposizione a dosi inferiori a 100 msv, il principio di precauzione di impone di considerare con estrema serietà il problema dell esposizione medica. La dose dovuta alla TC è elevata e tende avvicinarsi alla soglia dei 100 msv (per esami ripetuti) Importanza dell ottimizzazione: le nuove apparecchiature forniscono potenti strumenti per la riduzione della dose a parità di qualità di immagini

27 Grazie per l attenzione

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