ANEMIE MEGALOBLASTICHE II GRUPPO

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1 ANEMIE MEGALOBLASTICHE II GRUPPO SONO DOVUTE A ESALTATA ERITROPOIESI INEFFICACE CON ERITROBLASTOLISI INTRAMIDOLLARE IL MIDOLLO E RICCHISSIMO DI ERITROBLASTI CHE NON RIESCONO A MATURARE E MUOIONO NEL MIDOLLO OSSEO. GLI ERITROCITI PRODOTTI SONO POCHI E PIU GRANDI DEL NORMALE (MCV AUMENTATO) L ANEMIA E NORMOCROMICA-MACROCITICA IL NUMERO DEI RETICOLOCITI E BASSO

2 IL MECCANISMO PATOGENETICO: LA DISERITROPOIESI IL MECCANISMO PATOGENETICO E DATO DA UN DIFETTO NELLA SINTESI DEL DNA. A LIVELLO DEGLI ERITROBLASTI SI VERIFICA UN ASINCRONISMO FRA SINTESI DI EMOGLOBINA CHE CONTINUA E SINTESI DI DNA CHE E RITARDATA GLI ERITROBLASTI DIVENTANO PIU GRANDI (MEGALOBLASTI) E MUOIONO CON FACILITA ALL INTERNO DEL MIDOLLO GLI ERITROCITI CHE ARRIVANO A MATURARE COMPLETAMENTE DANNO ORIGINE A GLOBULI ROSSI DI DIMENSIONI AUMENTATE (MACROCITI)

3 DIFETTO DI SINTESI DEL DNA: CAUSE CARENZA DI VITAMINA B12 CARENZA DI FOLATI FARMACI

4 VITAMINA B12 IL FABBISOGNO GIORNALIERO E DI 2.5μg, NORMALMENTE FORNITI DA UNA DIETA ADEGUATA L ORGANISMO E IN GRADO DI IMMAGAZZINARE da 2-5mg, DI CUI LA META NEL FEGATO IN CASO DI CARENZA DI APPORTO O IN CASO DI MALASSORBIMENTO DI VIT. B12 OCCORRONO ALCUNI ANNI PRIMA CHE SI MANIFESTI L ANEMIA

5 VITAMINA B12 EFFETTI METABOLICI LA METILCOBALAMINA CATALIZZA LA CONVERSIONE OMOCISTEINA METIONINA LA SUA CARENZA DETERMINA UNA CARENZA SECONDARIA DI FOLATI PERCHE VIENE INIBITA UNA REAZIONE DI DEMETILAZIONE FONDAMENTALE PER LA FORMAZIONE DEI POLIGLUTAMMATI IL DEFICIT DI METIONINA CAUSA UNA RIDOTTA SINTESI DI COLINA E FOSFOLIPIDI E UN DEFICIT DI METILAZIONE DELLA PROTEINA BASICA DELLA MIELINA

6 CAUSE DI CARENZA DI VITAMINA B12 INSUFFICIENTE APPORTO Dieta vegetariana DEFICIT DI ASSORBIMENTO Deficit di fattore intrinseco Patologia ileale Aumentato consumo FARMACI

7 ANEMIA DA CARENZA DI VITAMINA B12 ANEMIA PERNICIOSA: MALATTIA DELL ADULTO-ANZIANO, SU PREDISPOSIZIONE GENETICA, SPESSO ASSOCIATA AD ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI. E CARATTERZZATA DALLA FORMAZIONE DI ANTICORPI ANTI CELLULE PARIETALI (90% DEI CASI) E ANTI FATTORE INTRINSECO (60%). A LIVELLO DELLA MUCOSA GASTRICA INFILTRAZIONE LINFO-PLASMACELLULARE CON ATROFIA DELLA MUCOSA E ATIPIE CELLULARI ANEMIE PERNICIOSIFORMI: QUELLE DERIVATE DA TUTTE LE ALTRE CAUSE DI CARENZA DI VIT.B12

8 CLINICA I COLORITO BIANCO-GIALLASTRO SEGNI E SINTOMI DA ANEMIA ASPETTO PSEUDO-FLORIDO GLOSSITE DI HUNTER: bruciori e parestesie da atrofia delle papille, aftosi recidivante DIARREA, MALASSORBIMENTO MODESTA EPATOMEGALIA FEBBRICOLA

9 CLINICA II SINTOMI NEUROLOGICI: parestesie ai piedi e alle dita, dovuti a iniziale neuropatia periferica e disturbi del senso vibratorio e della propriocezione SE NON TRATTATI I SINTOMI PROGREDISCONO FINO A ATASSIA SPASTICA CON DEMIELINIZZAZIONE DEI CORDINI LATERALI E DORSALI DEL MIDOLLO SPINALE SONNOLENZA, ALTERAZIONE DEL GUSTO E DEL TATTOE TALVOLTA DELLA VISTA CON ATROFIA OTTICA EEG: PRESENZA DI ONDE LENTE PUO SVILUPPARSI UNA DEMENZA SIMIL-ALZHEIMER

10 EMOCROMO ANEMIA DI GRADO VARIABILE SPESSO LEUCO-PIASTRINOPENIA ALLO STRISCIO PERIFERICO: globuli rossi di grandi dimensioni, ovalociti, talvolta con punteggiature basofile e residui nucleari (corpi di howell-jolly, anelli di cabot) BASSO NUMERO DI RETICOLOCITI

11 MEGALOBLASTOSI DI ALTRE CELLULE SI PUO VERIFICARE IN ALTRE CELLULE PROLIFERANTI CELLULE EPITELIALI DI BOCCA, STOMACO, PICCOLO INTESTINO, CERVICE UTERINA POSSONO AVERE ASPETTO MEGALOBLASTICO, CON DIMENSIONI MAGGIORI DEL NORMALE E NUCLEI DI ASPETTO IMMATURO QUESTE ALTERAZIONI SONO TALVOLTA INDISTINGUIBILI DA ALTERAZIONI MALIGNE

12 TERAPIA SOMMINISTRAZIONE PARENTERALE DI VITB12 (1000μg/die per 2 settimane, poi una volta al mese per tutta la vita) RAPIDA NORMALIZZAZIONE DI SIDEREMIA, BILIRUBINA, LDH, EPO RIDUZIONE DELLA MEGALOBLASTOSI, CHE INIZIA A 12 ORE ED E COMPLETA ENTRO 2-3 GIORNI RETICOLOCITOSI IN 3-5 GIORNI

13 ACIDO FOLICO/FOLATI CON IL TERMINE DI ACIDO FOLICO SI DESIGNA L ACIDO PTEROIL-MONOGLUTAMICO, VENGONO DEFINITI FOLATI COMPOSTI CONTENENTI 2 O PIU UNITA GLUTAMICHE i livelli: nel siero : ng/ml nei globuli rossi : ng/ml 600ng/ml

14 FOLATI:METABOLISMO I POLIGLUTAMATI DELLA DIETA SONO POCO ASSORBIBILI PERCIO A LIVELLO DELL ORLETTO A SPAZZOLA DELLA MUCOSA DEL DIGIUNO, SONO TRASFORMATI IN ACIDO PTEROIL- MONOGLUTAMICO, CHE VIENE ASSORBITO, ENTRA IN CIRCOLO SOTTO FORMA DI ACIDO N5-METIL TETRAIDROFOLICO, PER ESSERE VEICOLATO ALLE CELLULE DEI VARI TESSUTI. NEI TESSUTI VIENE RICONVERTITO IN POLIGLUTAMATI CHE SONO LA FORMA DI DEPOSITO, DOPO RIMOZIONE DEL GRUPPO N5- METILICO (REAZIONE CATALIZZATA DALLA VIT B12)

15 FOLATI: FUNZIONE INTERVENGONO TRASPORTANDO UNITA MONOCARBONIOSE NELLA SINTESI DI NUMEROSI COMPOSTI: PURINE METIONINA DESOSSITIMIDILATO E DESOSSIURIDILATO LA CARENZA DI FOLATI COMPORTA UN DEFICIT DI SINTESI DI PURINE E DI BASI MONOFOSFATE FONDAMENTALI PER LA SINTESI DI DNA

16 FOLATI - DIETA I VEGETALI CHE NE CONTENGONO MEDIAMENTE 1mg per 100 g DI PESO SECCO LA FRUTTA SPECIALMENTE LIMONI, BANANE, MELONI FEGATO, RENE, FUNGHI DIETE BILANCIATE CONTENGONO μg di folati PERDITA DI FOLATI PUO ESSERE CUSATA DA ECCESSIVA COTTURA SPECIE IN ABBONDANTE ACQUA

17 ACIDO FOLICO: FABBISOGNO IN UN INDIVIDUO NORMALE IL FABBISOGNO GIORNALIERO E DI 50μg/die UNA DIETA ADEGUATA DEVE CONTENERE ALMENO 0.4mg/die L ORGANISMO CONTIENE CIRCA 5mg TOTALI DI ACIDO FOLICO; IN CASO DI APPORTO INSUFFICIENTE (<5 μg/die), L ANEMIA SI INSTAURA IN 4 SETTIMANE

18 ACIDO FOLICO: FABBISOGNO AUMENTO DELLE RICHIESTE : NELLE ANEMIE EMOLITICHE NELLE LEUCEMIE O IN ALTRE MALATTIE NEOPLASTICHE NELL ALCOOLISMO DURANTE LA CRESCITA IN GRAVIDANZA E DURANTE L ALLATTEMENTO (AUMENTO DI 6 VOLTE)

19 CARENZA DI FOLATI INSUFFICIENTE INTRODUZIONE dieta inadeguata (anziani, alcolisti) AUMENTATO CONSUMO gravidanza, allattamento, accrescimento, emolisi cronica, eritropoiesi inefficace, neoplasie ALTERATO METABOLISMO farmaci inibitori della diidrofalato-reduttasi (metotrexate, pirimetamina, pentamidina)

20 ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI CLINICA: SOVRAPPONIBILE A QUELLA DELLA CARENZA DI VIT. B12 AD ECCEZIONE DEI SINTOMI NEUROLOGICI QUADRO EMATOLOGICO E MIDOLLARE: IDEM DIAGNOSI: DOSAGGIO DEI FOLATI SIERICI E ERITROCITARI TERAPIA: 1-5mg/die di folati per os. In alcuni giorni si verifica incremento dei reticolociti, l emoglobina si normalizza in 1-2 mesi

21 FARMACI RESPONSABILI DI ANEMIA MEGALOBLASTICA ANTIFOLATI: metotrexate, pirimetamina, trimetoprim, clorguanina ANALOGHI PURINICI: 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina, acyclovir ANALOGHI PIRIMIDINICI: 5-fluorouracile, zidovidina INIBITORI DELLA RIBONUCLEOTIDE REDUTTASI: idrossiurea, citosina arabinoside ANTICONVULSIVANTI: fenitoina, fenobarbital, primidone CONTRACCETTIVI ORALI ACIDO p-aminosalicilico NEOMICINA ARSENICO

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