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1 Aut.n. RICHIEDENTE Denominazione o ragione sociale: Attività: P.IVA: Indirizzo: Referente per la pratica Tel Dati IBAN Immettere le coordinate IBAN PRODUTTORE/DETENTORE Denominazione o ragione sociale: Indirizzo: CAP Comune Codice fiscale o P.IVA RIFIUTO CODICE CER Luogo di produzione Quantità stimate di conferimento anno: Il rifiuto non proviene da impianti di gestione rifiuti e da siti soggetti ad attività di bonifica INFORMAZIONI SUL PROCESSO CHE HA PRODOTTO IL RIFIUTO Indicare che tipo di processo ha prodotto il rifiuto e descrivere le materie prime ed i prodotti utilizzati nel processo dal quale derivano i rifiuti, specificare l attività svolta dall azienda produttrice Se il rifiuto è stato trattato indicare il trattamento effettuato Ai fini della tracciabilità dei flussi finanziari ex Legge 136/10 e s.m.i., qualora il rifiuto conferito derivi da gara avente proprio Codice Identificatore di Gara (CIG), occorre di seguito indicare il suddetto codice, per la corretta emissione della fattura coerente con la vigente normativa Ove richiesto indicare il Codice Unico di Progetto (CUP), identificativo la cui richiesta è obbligatoria per ogni progetto di investimento pubblico. CIG N (se dovuto ) CUP N (se dovuto) A SP/NOAM rev8sempl Pagina 1 di 5

2 TRASPORTATORE (allegare iscrizione all Albo) Se il rifiuto viene trasportato in proprio indicare: N iscrizione Albo Gestori rifiuti Data Se il rifiuto viene trasportato con un trasportatore professionale indicare : Denominazione o ragione sociale: indirizzo: CAP Comune Codice fiscale o P.IVA N iscrizione Albo Gestori rifiuti Categoria/e iscrizione Data Scadenza DATA FIRMA A SP/NOAM rev8sempl Pagina 2 di 5

3 ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA DA PARTE DEL PRODUTTORE Il sottoscritto si impegna a comunicare nel corso della validità dell autorizzazione a conferire rifiuti, qualsiasi variazione degli elementi su riportati o contenenti nelle schede allegate. In particolare nel caso di variazioni da quanto dichiarato nelle schede di caratterizzazione del rifiuto, il sottoscritto si obbliga a richiedere un aggiornamento dell autorizzazione al conferimento. Il sottoscritto si obbliga ad effettuare il conferimento dei rifiuti alle condizioni stabilite dalla Direzione dell Azienda Multiservizi e di Igiene Urbana A.M.I.U. GE S.p.A, nel rispetto del sistema di gestione ambientale, e ad effettuare il recupero dei materiali riciclabili dai rifiuti prima di avviarli allo smaltimento definitivo. Il conferimento dei predetti materiali sarà effettuato a totale, diretto ed esclusivo rischio e responsabilità del sottoscritto per quanto di competenza per ogni danno che possa essere cagionato direttamente o indirettamente dalle operazioni di scarico e sversamento all A.M.I.U., a beni dell A.M.I.U. nonché a terzi (fra questi compresi i dipendenti, a qualsiasi titolo, dell A.M.I.U.). Con obbligo di manleva, da parte del sottoscritto, in favore dell A.M.I.U., da ogni responsabilità in caso di danni arrecati a persone, cose o animali di terzi. Il sottoscritto si impegna inoltre: a vincolare il rilascio dell autorizzazione al conferimento di rifiuti dietro la presentazione di opportune garanzie finanziarie ad insindacabile giudizio dell A.M.I.U.; a rifondere le spese derivanti da campionamenti ed analisi effettuati sui rifiuti nel caso in cui se ne dimostri l inammissibilità presso l impianto autorizzato; a ritirare il carico dei rifiuti conferiti entro gg. 3 nel caso di inammissibilità ed a rifondere eventuali spese derivanti da tale operazione (utilizzo di personale ed attrezzature), in alternativa si impegna a rifondere le spese complessive relative all avvio allo smaltimento presso impianto autorizzato; al puntuale pagamento di quanto dovuto entro la scadenza indicata nelle fatture che verranno emesse dall A.M.I.U. in base al tariffario approvato dal Comune di Genova in vigore al momento del conferimento. su richiesta di A.M.I.U. a rendere disponibile uno o più conferimenti di rifiuti con cassone scarrabile o semi-rimorchi di capacità minima di 20 mc., nel periodo di validità della scheda di caratterizzazione da sottoporre a verifica presso la discarica di Scarpino prevedendo la sosta degli stessi in attesa degli esiti di controllo; non conferire rifiuti confezionati in big-bags Il sottoscritto è, infine, consapevole che ogni conferimento di rifiuti non ammissibile o non conforme a quanto dichiarato nelle schede di caratterizzazione di base allegate sarà respinto e segnalato alla Provincia di Genova così come disciplinato dall art.11.2 lett.g) del D.Lgs.36/03. la discarica di Monte Scarpino, si impegna a rispettare e a far conoscere al trasportatore incaricato gli orari di accesso in discarica (indicati all inizio della strada di accesso alla discarica e/o sul sito e le sotto indicate modalità di conferimento: gli autocarri devono accedere al piano di sversamento rifiuti a passo d uomo rispettando tutta la segnaletica presente in discarica; gli automezzi A.M.I.U. di qualsiasi tipo hanno la precedenza sui mezzi privati; non impegnare l area di scarico se non già sgombra da altri automezzi e comunque attendere le comunicazioni del capo squadra o degli addetti; le manovre di avvicinamento e/o di inversione devono essere effettuate solo dietro autorizzazione del capo squadra o degli addetti; prima di effettuare lo scarico verificare che nessun operatore sia nelle vicinanze dell autocarro: la distanza degli stessi dovrà essere inferiore a m.20; finito lo sversamento è fatto divieto di ripartire con il cassone rialzato; lo stesso dovrà essere rientrato nella posizione di riposo, dopodiché si potrà lasciare definitivamente la zona di scarico. il cantiere Volpara di Lungobisagno Dalmazia n 3, si impegna a rispettare e a far conoscere al trasportatore incaricato gli orari di accesso al cantiere e le sotto indicate modalità di conferimento: lo scarico dovrà avvenire esclusivamente e tassativamente con la presenza e sotto la guida del personale A.M.I.U. addetto alla movimentazione; è fatto tassativo divieto ai mezzi privati di avvicinarsi alle porte del silos e compiere qualsiasi operazione senza la supervisione degli addetti A.M.I.U.; è obbligatorio osservare la segnaletica interna aziendale durante tutte le fasi del conferimento rifiuti (dall ingresso nel cantiere alla successiva uscita dopo lo scarico); A SP/NOAM rev8sempl Pagina 3 di 5

4 è vietato effettuare qualsiasi operazione dell automezzo senza essersi allontanati dalle porte del silos. Comunque ogni disposizione transitoria che possa essere impartita dai gestori AMIU. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza e di accettare che l A.M.I.U., a proprio insindacabile giudizio, possa procedere alla sospensione od alla revoca dell autorizzazione in caso di inadempienza alle norme stabilite dal presente disciplinare. Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che, ai sensi del Dlgs 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e s.m.i., il trattamento dei dati personali acquisiti dall A.M.I.U. è diretto esclusivamente alle attività di adempimento agli obblighi contabili, fiscali e prescritti dalla normativa sui rifiuti. nell ambito sopra citato. Il sottoscritto dichiara esplicitamente di ben conoscere ed accettare il Codice etico di A.M.I.U. Genova Spa nella versione pubblicata sul sito internet alla data della sottoscrizione del presente atto Il sottoscritto dichiara di essere consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione. La sottoscrizione del presente documento vale anche quale informativa e consenso. Data Firma Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che i dati raccolti potranno essere comunicati e diffusi A SP/NOAM rev8sempl Pagina 4 di 5

5 ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA DEL TRASPORTATORE Il sottoscritto dichiara che le categorie di iscrizione all Albo Gestori Ambientali comprendono i codici CER dei rifiuti riportati al punto B3 e sono valide per il conferimento degli stessi agli impianti di AMIU GE. la discarica di Monte Scarpino, si obbliga ad effettuare il conferimento dei rifiuti alle condizioni stabilite dalla Direzione dell Azienda Multiservizi e di Igiene Urbana A.M.I.U. GE S.p.A, nel rispetto del sistema di gestione ambientale, impegnandosi altresì a rispettare gli orari di accesso in discarica (indicati all inizio della strada di accesso alla discarica e/o sul sito e le sotto indicate modalità di conferimento: gli autocarri devono accedere al piano di sversamento rifiuti a passo d uomo rispettando tutta la segnaletica presente in discarica; gli automezzi A.M.I.U. di qualsiasi tipo hanno la precedenza sui mezzi privati; non impegnare l area di scarico se non già sgombra da altri automezzi e comunque attendere le comunicazioni del capo squadra o degli addetti; le manovre di avvicinamento e/o di inversione devono essere effettuate solo dietro autorizzazione del capo squadra o degli addetti; prima di effettuare lo scarico verificare che nessun operatore sia nelle vicinanze dell autocarro: la distanza degli stessi dovrà essere inferiore a m.20; finito lo sversamento è fatto divieto di ripartire con il cassone rialzato; lo stesso dovrà essere rientrato nella posizione di riposo, dopodiché si potrà lasciare definitivamente la zona di scarico; ogni disposizione transitoria che possa essere impartita dai Gestori AMIU; è consapevole che il carico dei rifiuti potrà essere soggetto a verifica presso la discarica di Scarpino con relativa sosta dei cassoni scarrabili o dei semirimorchi in attesa degli esiti di controllo. è obbligatorio osservare la segnaletica interna aziendale durante tutte le fasi del conferimento rifiuti (dall ingresso nel cantiere alla successiva uscita dopo lo scarico); è vietato effettuare qualsiasi operazione dell automezzo senza essersi allontanati dalle porte del silos e comunque ogni disposizione transitoria che possa essere impartita dai Gestori AMIU. Per accettazione Responsabilità (Timbro e firma Legale Rappresentante) il cantiere Volpara di Lungobisagno Dalmazia n 3, si impegna a rispettare e a far conoscere al trasportatore incaricato gli orari di accesso al cantiere e le sotto indicate modalità di conferimento: lo scarico dovrà avvenire esclusivamente e tassativamente con la presenza e sotto la guida del personale A.M.I.U. addetto alla movimentazione; è fatto tassativo divieto ai mezzi privati di avvicinarsi alle porte del silos e compiere qualsiasi operazione senza la supervisione degli addetti A.M.I.U.; A SP/NOAM rev8sempl Pagina 5 di 5

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